La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

AntecedentesAntecedentes Hombre 49 años de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Córdoba) Miocardiopatía Dilatada idiopática Trasplante cardíaco ortotópico.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "AntecedentesAntecedentes Hombre 49 años de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Córdoba) Miocardiopatía Dilatada idiopática Trasplante cardíaco ortotópico."— Transcripción de la presentación:

1

2 AntecedentesAntecedentes Hombre 49 años de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Córdoba) Miocardiopatía Dilatada idiopática Trasplante cardíaco ortotópico 2003 EVI con deterioro severo función del injerto e ICC terminal. Balón de contrapulsación aórtica (previo a retrasplante) Re-trasplante 05/2012

3 AntecedentesAntecedentes IRC Anemia crónica (normocítica, normocrómica) Hospitalizado 25 días previos x rechazo agudo celular CD4 negativo

4 Medicación Habitual Micofenolato 360 mg c/ 24 hs. Prednisona 20 mg c/24 hs. Ciclosporina 100 mg c/12 hs. Everolimus 0.75 mg c/12 hs. (inicio 01/2013) Furosemida 40 mg c/12 hs. ENL 2.5 mg c/12 hs. Carvedilol mg c/12 hs.

5 Motivo de Consulta Tos con esputo hemoptoico 10 días previos Disnea progresiva 24 hs evolución Clase funcional III – IV No tolera decúbito Sudoración profusa Niega fiebre

6 ExamenExamen Taquipneico Palabra entrecortada Ortopnea TA 150/90 FC 130 lat/min T 36 °C Satura 91 % (respirando aire ambiente) Rales crepitantes dispersos ambos campos pulmonares R1 R2 hipofonéticos. R3 + No edema Ulceras en mucosa bucal y lengua

7 LaboratorioLaboratorio Leucocitos: 29.5 k/ul Eritrocitos: 4.79 M/ul Hemoglobina: 12.9 g/dl Hematocrito: 38.2 % PLAQUETAS: 202 k/ul Leucocitos: 29.5 k/ul Eritrocitos: 4.79 M/ul Hemoglobina: 12.9 g/dl Hematocrito: 38.2 % PLAQUETAS: 202 k/ul Sodio: 135 mmol/l Potasio: 3.2 mmol/l Cloro: 102 mmol/l Creatinina: 1.39 mg/dl Urea: 155 mg/dl Bil. D.: 0.46 mg/dl Bil. I.: 0.60 mg/dl Bil.T.: 1.06 mg/dl GOT (AST): 16 U/l GPT (ALT): 22 U/l GGT: 77 U/l Ac. Láctico: 2.5 mmol/l Glucosa: 116 mg/dl Prot.C React.: 0.18 mg/dl T.P.: 12.0 seg. TTPK: 31 seg Sodio: 135 mmol/l Potasio: 3.2 mmol/l Cloro: 102 mmol/l Creatinina: 1.39 mg/dl Urea: 155 mg/dl Bil. D.: 0.46 mg/dl Bil. I.: 0.60 mg/dl Bil.T.: 1.06 mg/dl GOT (AST): 16 U/l GPT (ALT): 22 U/l GGT: 77 U/l Ac. Láctico: 2.5 mmol/l Glucosa: 116 mg/dl Prot.C React.: 0.18 mg/dl T.P.: 12.0 seg. TTPK: 31 seg PH: PCO2: 28 mmHg HCO3-: 18.3 mmol/l EB: PO2: 58 mmHg PH: PCO2: 28 mmHg HCO3-: 18.3 mmol/l EB: PO2: 58 mmHg

8 ETTETT Dilatación severa de aurícula izquierda. VI en el límite máximo de la normalidad con hipoquinesia global Deterioro severo de la función sistólica (FE 28 %) Insuficiencia mitral leve a moderada. Hipertensión pulmonar leve (PSAP 40 – 45 mmHg) Signos de precarga baja (vena cava inferior con colapso inspiratorio).

9

10

11 Deterioro Severo Función implante Infiltrados pulmonares en HIC + hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV o CMV? Infección intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? Insuficiencia respiratoria tipo I

12 ConductaConducta Internación en Unidad Coronaria. Pancultivos Tratamiento para ICC VNI intermitente ATB: TMS/SMX + ceftriaxona + azitromicina

13 Internación día + 1 Hb (1 punto) GB. PCR PCT 0.50 mg/ml BNP: 2263 TAC de Tórax

14

15

16

17 Deterioro Severo Función implante Infiltrados pulmonares en HIC + hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV o CMV? Infección intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? Insuficiencia respiratoria tipo I

18 Internación día + 3 Ig M CMV : POSITIVA Se agrega ganciclovir BFC (BAL + BTB): Bacteriología Anatomía Patológica Biología Molecular Recuento diferencial de células ??

19 Internación día + 4 Deterioro condición respiratoria Dolor hemitórax izquierdo Rx Tórax con neumotórax grado III (izquierdo) Colocación de tubo de drenaje pleural Colocación catéter SG PAP 62/26 (42) W: 25 Sat. Venosa: 57.5 GC: 5.6 IC: 2.8 Deterioro función renal

20

21 Internación día + 5 Cultivos: NEGATIVOS PCR: NEGATIVAS Galactomanano: NEGATIVO Carga Viral CMV: < 750 copias de Hb 4 puntos (12.9 a 8.7 g/dl) Diagnóstico Presuntivo Sd. Hemorragia Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por everólimus Diagnóstico Presuntivo Sd. Hemorragia Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por everólimus

22 EvoluciónEvolución Se suspende Everolimus Se aumenta dosis de ciclosporina Se suspende aciclovir Resumen ATB: Azitromicina x 5 días TMS x 6 días Ceftriaxona x 7 días Al 7 mo día Pulsos de metilprednisolona

23 EvoluciónEvolución Dosis bajas de esteroides sistémicos Deterioro función renal multifactorial (diuréticos, fallo bomba, contraste EV) Aumento presiones SG: PAP 53/33 (40) W: 29 PVC 18 Requerimientos de vasodilatadores Reaparece hemoptisis VNI intermitente Neumotórax grado III izquierdo

24

25

26 Primera TAC Segunda TAC

27 Internación día + 18 Biopsia pulmonar: segmentectomía lóbulo medio y superior derecho Weaning dificultoso Requerimiento de VNI Incremento de secreciones sanguinolentas Progresión infiltrados pulmonares

28 Internación día + 20 Inestabilidad hemodinámica Signos de distres Requerimiento de ARM ATB empírico: PTZ + vanco (ajustado a función renal)

29 EvoluciónEvolución Resultado Bx pulmonar: Neumonitis intersticial crónica BOOP (COP) Hemorragia alveolar Fibrosis intersticial leve a moderada PCR + CMV Cultivos Negativos Inicia ganciclovir EV Carga viral CMV: negativa Nueva serología para HIV: negativa

30 EvoluciónEvolución Neumotórax derecho Cultivos negativos Suspende PTZ / Vanco luego de 72 hs > Deterioro renal : comienza hemodiálisis

31

32 EvoluciónEvolución Fiebre Pancultivos Inicia meropenem Klebsiella BLEE en uro y aspirado traqueobronquial Febril e hipotenso Reinicia vancomicina

33

34 Internación día + 39 Inestabilidad hemodinámica PCR c/ RCP avanzado Óbito

35 Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

36 Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

37 Infiltrados pulmonares en HIC Thorax 2000;55:511–517

38 Infiltrados pulmonares en HIC 30 % Superposición 30 % Superposición 25 % NO Infecciosa 25 % NO Infecciosa 75 % Infecciosa 75 % Infecciosa Acute Respiratory Infecction- ORML

39 Infiltrados pulmonares en HIC Acute Respiratory Infecction- ORML

40 Algoritmos de diagnóstico Acute Respiratory Infecction- ORML

41 Primera línea Indicación precoz Diagnóstico en > 70 % Bajo porcentaje de complicaciones PCP: sensibilidad % CMV: sensibilidad % Aspergillus: sensibilidad 50 % (con biología molecular > 75 %) Siempre evaluar: Citología Bacteriología PCR Recuento diferencial de células Test adicionales: galactomanano, antigeno criptococo, etc BALBAL

42 Am J Respir Crit Care Med 2012;185:

43 Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

44 El Sd. Hemorragia Alveolar Difusa (DAH) hace referencia al síndrome clínico resultante de la injuria de los capilares alveolares, arteriolas y vénulas, que llevan al sangrado dentro del espacio alveolar o aéreo distal. Esta es definida por la tríada clínica de hemoptisis, anemia e hipoxémia progresiva, asociado a la aparición de infiltrados pulmonares intersticiales en parches o difusos bilaterales. Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Diffuse Parenchymal Lung Disease. Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 250–263

45 Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

46 Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4)

47 HAD en HIC Injuria endotelial + injuria epitelial Trombocitopenia Edema pulmonar Infecciones sobreagregadas Neumonitis intersticial inespecífica HAD subclínica en 1/3 de los HIC con infiltrados pulmonares

48 Chest 2010; 137(5): Arch Bronconeumol. 2008;44(8): Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) DiagnósticoDiagnóstico

49 Macrófagos de la luz alveolar cargados de hemosiderina (BAL) Servicio de Neumonología y Anatomía Patológica - Hospital Privado

50 Macrófagos de la pared alveolar cargados de hemosiderina (BTB) Servicio de Neumonología y Anatomía Patológica - Hospital Privado

51 Diffuse Parenchymal Lung Disease. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 250–263

52 1)Esteroides sistémicos: Metilprednisolona: 1.5 a 3 gramos EV (en 3 a 5 días) Esteroides VO (luego del tto. EV) 60 a 120 mg/día 2) Inmunsupresores: Agresividad de DAH Respuesta a los esteroides Etiología subyacente 3)Plasmaféresis: (cuando se asocia a fallo renal) 4)Inmunoglobulinas EV TratamientoTratamiento

53 Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

54 Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

55 Toxicidad pulmonar por Drogas Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

56 CaracterísticasCaracterísticas No existe test específico de diagnóstico Reacción idiosincrática Rara vez dependiente de la dosis Factores condicionantes: Genética Exposición a medicamentos Factores ambientales Comorbilidades Mecanismos propuestos Daño oxidativo Lesión inmunológica (mediada por inmunocomplejos) Interferencia con los procesos de reparación celular

57 Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

58

59 Toxicidad pulmonar por Everolimus Pneumonitis aguda o subaguda Everolimus-related pulmonary toxicity in heart tranplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2008;27; Everolimus –associated pneumonitis in 3 heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2009;28: Noninfectious pneumonitis after everolimus therapy for advanced renal cell carcinoma. Am J Respir Crit Care Med 2010: 82(3): Two cases of everolimus-associated interstitial pneumonia in patients with renal cell carcinoma. Intern Med. 2011;50(24): Early everolimus-induced pneumonitis in a renal transplant recipient: A case report. Ann Transplant 2012;17(4): COP / BOOP Case report of a kidney transplant recipient converted to everolimus due to malignancy: resolution of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia without everolimus discontinuation. Transplant Proc. 2007;39:

60 Toxicidad pulmonar por Everolimus DAD Fatal acute pulmonary injury associated with everolimus. Ann Pharmacother. 2012;46(3);e7 ILD con componente granulomatoso Granuloma-forming Intersticial Pneumonia occurring one year after the start of Everolimus theray. Intern Med. 2013;52(2): Progresión o exacerbación de ILD preexistente Patterns of interstitial lung disease during everolimus treatment in patients with metastatic renal cell carcinoma. Jpn J Clin Oncol 2012;42(5): An investigator-driven study of everolimus in surgical lung biopsy confirmed idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology 2011;16(5): Hemorragia alveolar difusa Diffuse alveolar hemorrhage induced by everolimus. Chest 2010;137;

61

62

63

64 Rechazo Cardiaco ICC / EAP Toxicidad Pulmonar por Everolimus Hemorragia Alveolar Difusa Muerte por causa multifactorial Tto. médico subóptimo Injuria RecurrenteInfección por CMV Neumotórax recidivante Clínica ETT Hemodinamia BNP Correlación temporal Sin infección inicial Contexto clínico Imágenes Patrón AP compatible Progresión daño pulmonar NIH

65


Descargar ppt "AntecedentesAntecedentes Hombre 49 años de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Córdoba) Miocardiopatía Dilatada idiopática Trasplante cardíaco ortotópico."

Presentaciones similares


Anuncios Google