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USO DE MALLAS EN LA REPARACIÓN DE PROLAPSO GENITAL DR PABLO SOBARZO MARTÍNEZ GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO HOSPITAL.

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Presentación del tema: "USO DE MALLAS EN LA REPARACIÓN DE PROLAPSO GENITAL DR PABLO SOBARZO MARTÍNEZ GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO HOSPITAL."— Transcripción de la presentación:

1 USO DE MALLAS EN LA REPARACIÓN DE PROLAPSO GENITAL DR PABLO SOBARZO MARTÍNEZ GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO HOSPITAL LAS HIGUERAS / PROFESOR UNIVERSIDAD SAN SEBASTIÁN EQUIPO PISO PELVIANO CLINICA UNIVERSITARIA SAN PEDRO 1

2 Introducción Prolapso genital estadio I-II asintomático presente en el 50 % de las mujeres. 9.3 casos de prolapso anterior al año por cada 100 mujeres. + de cirugías de prolapso al año en USA 29.2 % de Reoperación en Cirugía Tradicional. Handa,AmJOG 2004 Shah, Int Urogynecol, 2008 Olsen, Obstet Gynecol,

3 Mallas Desde 1950 en reparación de Hernias Desde 1970 en reparación de prolapso por vía abdominal Desde 1990 en reparación de IOE y prolapso por vía transvaginal 2002 FDA aprueba el primer producto específico para corrección de prolapso 3

4 Mallas Sintética no absorbilble (polypropyleno or polyester) Sintética absorbible (poly(lactic-co-glycolic acid) or poly(caprolactone)) Biológica (acellular collagen derived from bovine or porcine sources) Compuesta (a combination of any of the previous three categories) 4

5 Mallas Macroporo permite neovascularización, paso de glóbulos blancos y macrófagos. Degradación Multifilamento a 75 % v/s Monofilamento a 33.3 % Degradación Baja densidad a 21.4 % v/s Alta densidad a 47.8 % Polyester no se degrada incluso hasta después de 3 años de su implantación Ostergard, Obstet Gynecol,

6 KITS de Mallas Prolift Perigee/Apogee Avaulta Pinnacle Ugytex Nazca Elevate ETC………. 6

7 Notificación FDA 2011

8 COMPARTIMIENTO ANTERIOR 8

9 Compartimiento anterior Cx tradicional v/s malla Menor recidiva a la evaluación objetiva cuando se utiliza reforzamiento con malla RR 2.14 to 3.74 Tasas similares de IOE y Dispareunia de novo Mayor sangrado cuando se utiliza refuerzo protésico 10.3 % de exposición de malla Cochrane Review

10 Hasta Febrero 2012 Se excluyeron N < 20 y /o Tiempo < 6 meses 54 RCT Tradicional > falla que con malla (RR 3.15) Kits de malla igual de efectivo que HomeMade Falla subjetiva es > en tradicional 28% v/s 18% Tasa de reoperación por prolapso similares Recidiva de prolapso apical o posterior es mayor en cx con malla (RR 1.85) 10

11 Exposición de malla 10.4 % (intervención quirúrgica en 6.3 %) 11

12 Estudios Randomizados 12

13 Estudios Randomizados Controlados Carey, BJOG, 2009 Gynemesh PS Anterior + Posterior N malla: 69N tradicional: 70 Cura Objetiva: 81 % (malla) v/s 65,6 % (tradicional) NS Malla sin paso transobturador Satisfacción y Mejora Calidad de vida. Sin diferencias en ambos grupos. Exposición de malla: 5.6 % 13

14 Estudios Randomizados Controlados Altman, NEJM, 2011Prolift Anterior N malla: 200N tradicional: 189 Cura objetiva: 60.8 % (malla) v/s 34.5 % (tradicional) p<0.001 Sensación de masa vaginal: 75.4 % (malla) v/s 62.1 % (tradicional) p=0.008 Cx malla presentó mayor tiempo operatorio y mayor sangrado intraoperatorio (p<0.001) Reoperación por exposición de malla: 3.2 % 14

15 Estudios Randomizados Controlados Withagen, Obstet Gynecol, 2011Prolift Anterior + Posterior Pacientes con Recidiva de Prolapso N malla: 93N tradicional: 97 Falla anatómica: 45.2 % (tradicional) v/s 9.6 % (malla) p<0.001 Cura subjetiva: 80 % (tradicional) v/s 81 % (malla) Exposición de malla: 16.9 % Antec de HT: Malla 82/93 (88 %) Tradicional 85/97 (88 %) 15

16 Vollebregt, BJOG, 2011Avaulta Anterior N malla: 61N tradicional: 64 Cura objetiva: 91 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 Exposición de malla: 4 % Rectocele Postop Stadio > II 22 % (malla) v/s 11 % NS Resultados Funcionales presentaron mejoría en ambos grupos sin diferencias significativas 16 Estudios Randomizados Controlados

17 Nieminen, AmJOG, 2010Parietene light Anterior 36 meses de seguimiento N malla: 105N tradicional: 97 Falla anatómica: 13 % (malla) v/s 41 % (tradicional)p<0.001 Exposición de malla: 19 % / 14/105 (13 %) Resección parcial Antecedentes de HT: 28 % HT concurrente: 61 % 17

18 Estudios Randomizados Controlados de Tayrac, IUJ 2013Ugytex Anterior 12 meses de seguimiento N Malla: 75N Tradicional: 72 Cura anatómica: – 89 % Malla64 % Tradicional (p=0.0006) 2 (2.8 %) Reoperación por Recidiva 9.5 % exposición de malla 18

19 COMPARTIMIENTO APICAL 19

20 Compartimiento Apical Sacrocolpopexia es el Gold Standar No hay estudios con mallas transvaginales incluidos en el Cochrane Review

21 Estudios Randomizados Controlados Maher, AmJOG, 2011Prolift 24 meses seguimiento N malla: 55N sacrocolpopexia Lpx: 53 Cura objetiva: LSC 77 % v/s TVM 43 % p<0.001 Prolapso sintomático: LSC 2 % v/s TVM 7 % NS Reoperación por exposición: LSC 2 % v/s TVM 9 % NS 21

22 COMPARTIMIENTO POSTERIOR 22

23 Compartimiento Posterior Reparación vaginal es superior a reparación transanal en cura objetiva y subjetiva. 1 estudio compara cirugía tradicional con malla de Vicryl: sin diferencias en recidiva Estudios que comparan Cx tradicional con mallas biológicas, muestran menos recidiva en la primera Cochrane 2010 NO HAY ESTUDIOS QUE COMPAREN CX TRADICIONAL V/S MALLAS NO ABSORBIBLES EN REPARACIÓN DE PROLAPSO POSTERIOR 23

24 Compartimiento Posterior Paraiso, AmJOG 2006: 17 meses seguimiento Colporraphy (N:37) vs site specific repair (N:37) vs biological mesh (N: 32) Fracaso: Malla 46 % Sitio específica 22% Colporrafia 14% 3 Grupos con disminución de síntomas, mejora calidad de vida y función sexual Similares resultados funcionales 24

25 Compartimiento Posterior 25 Withagen, Obstet Gynecol, 2011 Falla Cx tradicional: 24.5 %Falla Cx malla: 4.1 %

26 Compartimiento Posterior 26 Enero 2005 a Diciembre cirugías de corrección de Prolapso con Prolift 163 (18,7 %) Prolift Posterior aislado 149 pacientes fueron contactadas

27 Compartimiento Posterior 27

28 Reoperación en RCT 28

29 Reoperación en Estudios Prospectivos 29

30 30

31 600 pacientes consecutivas, 524 incluidas Seguimiento 37 meses 71 % prolift total, 19 % antecedentes de Cx prolapso, 21 % antecedentes de HT 8 % de Histerectomías asociadas de Landsheere AmJOG (L de Landsheere, S Ismail, JP Lucot, V Deken, JM Foidart, M Cosson, Am J Obstet Gynecol, Januray 2012)

32 Indication Re-interventionGlobal Rate of Re-intervention Complication of surgeryn=3 (0.6%) - Hemostasis3 (0.6%) Mesh-related Complicationn=19 (3.6%) - Mesh exposure13 (2.5%) - Mesh infection1 (0.2%) - Mesh retraction2 (0.4%) - Rectal compression2 (0.4%) - Vaginal synechia2 (0.4%) Prolapse Recurrence Surgeryn=16 (3%) - Direct10 (1.9%) - Indirect6 (1.1%) Urinary Continence Surgeryn=36 (6.9%) - Mesh exposure3/178 (1.7%) - SUI de novo23/277 (8.3%) - Persistent SUI7/178 (3.9%) - Recurrent SUI2/69 (2.9%) - Dysuria1/178 (0.6%) Other (PMB)n=2 (0.2%) Total of Patientsn=61 (11.6%) 32

33 ¿Malla Transvaginal? RECIDIVA DEFECTO PARAVAGINAL DAÑO SEVERO PISO PELVIANO 33

34 En primera cirugía o en recidiva? 34 N malla: 45N tradicional: meses de seguimiento Se excluyeron pacientes con Recidiva Cura objetiva: Malla 91 % v/s Tradicional 72 % p<0.05

35 En primera cirugía o en recidiva? 35 Withagen, Obstet Gynecol, 2011 Sólo pacientes con Recurrencia Falla Cx tradicional: 45.2 %Falla Cx malla: 9.6 %

36 En defecto paravaginal ? 36 Defecto lateral en Cx tradicional: 34.4 % Defecto lateral en Cx con malla: 2.4 %

37 En piso pelviano dañado? Evaluar factores de riesgo de recidiva – Edad – Grado de prolapso – Histerectomía previa – Cx prolapso previa – Avulsión del elevador – Gran hiato genital Vakili B. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol Dietz HP. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J

38 En piso pelviano dañado? 38

39 En piso pelviano dañado? 39 - Diagnóstico de Avulsión Elevadores del Ano por Ultrasonografía 4D - 70 pacientes: 36 Prolift 34 SSF - Fracaso cualquier punto POPQ > -1 - Fracaso (POPQ) Prolift 2.8 % versus SSF 64.7 %

40 IUGA GRAFTS ROUNDTABLE 40

41 Factores individuales Edad Recidiva de prolapso Sitio y estadío del prolapso Deficiencia del colágeno u otro factor tisular Condiciones crónicas de aumento de presión intrabdominal Presencia de dolor pélvico o dispareunia Embarazo 41

42 Otros factores asociados Atrofia genital Diabetes Mellitus Uso corticoides Tabaquismo IMC Histerectomía concurrente 42

43 Factores Técnicos Prolapso uterino / apical Tensión de la malla Profundidad de implantación Colpotomía Experiencia cirujano Material 43

44 44


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