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Patología traumática del sistema extensor Rupturas musculares Rupturas del tendón cuadricipital Fracturas de la rótula Rupturas del tendón rotuliano Arrancamientos.

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1 Patología traumática del sistema extensor Rupturas musculares Rupturas del tendón cuadricipital Fracturas de la rótula Rupturas del tendón rotuliano Arrancamientos de la tuberosidad

2 Anatomía

3 Cara externa del muslo Tensor de la fascia lata Bandeleta ilio-tibial Cuádriceps Bíceps

4 1- Las lesiones musculares traumáticas

5 Lesiones musculares traumáticas –Contusiones –Elongaciones –Desgarros o distensiones –Rupturas o desinserciones (parciales-totales)

6 La elongación Accidente banal Dolor retardado Prosecución del esfuerzo Cicatrización en algunos días

7 El desgarro o desinserción Ruptura de varias fibras Dolor brutal Interrupción del esfuerzo, cojera Recuperacion en 4 a 6 semanas

8 La ruptura Ruptura de varios fascículos Dolor brutal Impotencia completa Muesca precoz Recuperación en 3 meses o más

9 Mecanismo de las lesiones indirectas Estiramiento pasivo brutal Contracción excéntrica (desequilibrio agonista/antagonista) Factores desencadenantes –Rigidez músculo-tendinosa –Fatiga, sobre-entrenamiento –Ausencia de calentamiento –Edad

10 Abombamiento o tumefacción Equimosis Muesca Signo de fluctuación

11 Ruptura del recto anterior Es la más frecuente. Fútbol +++ accidente durante el remate del balón Ruptura total = tratamiento quirúrgico

12 La ecografía Hematoma (punción guiada) Ruptura Desinserción

13 RMN Indicaciones limitadas en urgencia

14 La mayor parte de las complicaciones están relacionadas con el hematoma Fibrosis cicatricial Osificación Enquistamientos

15 El hematoma

16 Evolución de las lesiones musculares Degeneración (en algunos días) Regeneración muscular (cicatrización de Mauro) Producción fibroblástica

17 Tratamiento Asegurar un reinicio de las actividades en forma protegida, y en el mejor lapso de tiempo Favorecer una recuperacion óptima de las funciones Prevenir las recidivas las complicaciones Las lesiones graves deben ser analizadas rápidamente para un eventual tratamiento quirúrgico

18 En el campo deportivo: impedir la formación del hematoma Compresión y frío locales Suspensión inmediata de la actividad deportiva Secundariamente: reducir el volumen del hematoma Frío prolongado Reposo Eventual punción Drenaje postural Masajes de drenaje a distancia Contención elástica Retrasar la administración de anti-inflamatorios Tratamiento

19 Limitar la producción fibroblástica Anti-inflamatorios esteroideos o no esteroideos Ultrasonidos

20 Orientar la regeneración de las fibras Reeducación precoz - no agresiva - Estiramientos Contracciones isométricas Contracciones isotónicas –concéntricas luego excéntricas –en descarga luego en carga

21 Optimizar las funciones (equilibrio enzimático, capilarización) Ciclismo, natación, footing Refuerzos isocinéticos Trabajos propioceptivos Aceleraciones Arranques, saltos Trabajo especifico Competición

22 Ruptura del recto anterior Ruptura en batiente de campana Ruptura tendino-muscular

23 Tratamiento Funcional en caso de ruptura parcial Quirúrgico en caso de ruptura total

24 Cicatriz fibrosa Hematoma enquistado Osificación Degeneración grasa Síntomas –Dolores continuos –Dolores recidivantes –Aceleraciones y remates de balón imposibles –Disminución de la fuerza Complicaciones de las rupturas musculares

25 Cicatriz fibrosa Nódulo o cordón indurado Dolor al estiramiento Palpación normal Ecografía: –imagen hiper-ecogénica RMN –Hipo señal T2 –Fijación del Gadolinio Tratamiento defibrosante –Ultrasonidos –Anti-inflamatorios esteroideos (teniendo en cuenta las leyes del deporte) –Estiramientos

26 Secuelas: posibles cicatrices dolorosas

27 Hematoma enquistado Tumefacción Ecografía ++ Punción posible Cirugía: –Evacuación –Avivamiento músculo- aponeurótico

28 Remanentes mixtos: hematoma + fibrosis Recidiva de una lesión en el transcurso de la cicatrización Imágenes mixtas Aspecto pseudo-tumoral

29 Cuadro de distensión prolongada o recidivante Abombamiento local Induración local Hematoma calcificado

30 Tomografía: verifica la ausencia de modificaciones en las partes blandas adyacentes

31 Tratamiento de las osificaciones Nunca realizar masajes ! No realizar cirugías, excepto en los casos antiguos y molestos Radioterapia anti-inflamatoria? ¿Bifosfonatos? Resorción espontánea en 3 a 6 meses

32 Prevención Preparación correcta –Estiramientos –Refuerzos excéntricos Higiene de vida Progresividad de esfuerzos al inicio de la temporada Evitar las realización de encuentros deportivos consecutivos con pocos días de diferencia entre ellos

33 2- Rupturas del tendón cuadricipital

34 Ruptura del tendón cuadricipital En niños: decalotamiento rotuliano Rótula baja – basculada hacia adelante

35 Decalotamiento cuadricipital A veces la rótula sufre una lesión tipo scalp con pequeños arrancamientos óseos estirados hacia arriba por la retracción del tendón.

36 C años Accidente durante partido de Baloncesto: recepción de salto / crujido Apoyo del miembro imposible Apoyo del miembro imposible Decalotamiento cuadricipital

37 Cerclaje ecuatorial y enclavijado

38 A veces la ruptura sobreviene en 2 tiempos: después de un traumatismo y un lapso de la inmovilización con yeso de 2 a 3 semanas

39 Ruptura del tendón cuadricipital en el adulto La ruptura se sitúa en el tendón mismo

40 Ruptura del tendón cuadricipital en el adulto La ruptura se sitúa en el tendón mismo

41 Ruptura del tendón cuadricipital Reparación quirúrgica

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43 Ruptura del tendón cuadricipital ignorada

44 Calcificaciones en la cima de la rótula

45 Rupturas del tendón rotuliano

46 Rupturas en pleno tendón o arrancamiento de la inserción tibial

47 M.. 11 años Violenta contracción del cuadriceps Violenta contracción del cuadriceps Impotencia funcional completa Impotencia funcional completa Arrancamiento del tendón rotuliano Arrancamiento del tendón rotuliano Arrancamiento del tendón rotuliano

48 Resultado 2 años 34 mm 35 mm Osteosíntesis con hilo metálico y clavijas

49 Ruptura del tendón rotuliano Reparación quirúrgica: sutura y protección con un cerclaje

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51 Rupturas antiguas Rótula alta e insuficiente para la fuerza de extensión de la rodilla

52 Secuelas

53 Calcificaciones sub-rotulianas: aspecto de rótula doble

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55 Arrancamiento de la tuberosidad anterior de la tibia

56 Fracturas-avulsiones de la tuberosidad tibial anterior en los niños Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Estadios de Ogden

57 Tipo 3 Necesidad de verificar la integridad del menisco

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59 Tratamiento quirúrgico: osteosíntesis con tornillo

60 Ejemplos de osteosíntesis de la tuberosidad tibial anterior

61 Patologías no traumáticas del sistema extensor O micro-traumáticas

62 Enfermedad de Osgood-Schlatter Se trata de una afección que se sitúa a nivel de la tuberosidad tibial anterior, en la inserción del tendón rotuliano. Esta zona es particularmente frágil debido a los fenómenos de crecimiento locales y debido al tendón rotuliano se encuentra sometida a traumatismos múltiples y repetidos que provocan micro arrancamientos.

63 Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior Los aspectos radiológicos de la tuberosidad varían con la edad. Aparición de una excrescencia por delante de la condro-epífisis tibial Ella se separa de la metáfisis después del nacimiento, con desarrollo de una placa de crecimiento en dirección a la tuberosidad. El crecimiento es relativamente descendente con relación a la metáfisis. Luego se desarrolla un segundo centro de osificación en la región distal de la tuberosidad.

64 Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior La osificación comienza entre los 7 y 9 años y se realiza de manera centrífuga. Existe un frente de osificación que va al encuentro del núcleo distal. Entre ambos persistirá un delgado punto cartilaginoso (pseudo fractura). Finalmente las placas de crecimiento se cierran, primero entre la metáfisis y la epífisis, después a nivel de la tuberosidad. Hacia la edad de 15 años para la mujer, y 18 años para el hombre, se produce la epifisiodesis fisiológica

65 En la enfermedad de Osgood se produce una verdadera avulsión de los fragmentos cartilaginosos de la tuberosidad, estirados hacia arriba por el tendón (tracciones múltiples y repetidas del tendón)

66 Osgood: diagnóstico Es mas frecuente en el sexo masculino (10 a 13 años) Dolores exacerbados por el deporte Habitualmente bilateral Tuberosidad tibial más prominente de lo habitual Dolor con la presión local Dolor durante la extensión forzada

67 Signos del examen Tumefacción dolorosa Dolor a la palpación Dolor a la extension forzada de la rodilla Dolor al estiramiento

68 Osgood: radiología Contorno impreciso del rostro epifisiario Aspecto desgastado de la epífisis sub-condral Cuerpos extraños intra-tendinosos Fragmentación de la zona de inserción del tendón, correspondiente a los micro- arrancamientos ósteo-periósticos. Desplazamiento anterior de la extremidad rostral de la epífisis Los arrancamientos completos son raros RMN: Edema del tendón rotuliano

69 Aspectos radiológicos (de perfil) rayos blandos

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72 El tratamiento Suspensión momentánea de la práctica deportiva En las formas hiper álgicas, podemos realizar la inmovilización con yeso durante 4 a 6 semanas, con reanudación progresiva de la actividad física (footing, natación, ciclismo) Hemos constatado una curación más rápida después de la inmovilización Deben ser prohibidos los deportes violentos para la articulación (la gimnasia, el atletismo) durante 3 a 4 meses. Prohibir los saltos y caídas Están formalmente contraindicadas las infiltraciones locales con corticoides Estiramientos sub-pelvianos +++ (cuádriceps, isquiotibiales, gemelos, etc.) Se debe vigilar al paciente durante todo el proceso, hasta la curación

73 La evolución se realiza espontáneamente en 12 a 18 meses. Ella es siempre favorable Excepcionalmente, podemos observar epifisiodesis espontáneas de la tuberosidad tibial anterior La evolución es siempre más prolongada cuando no se realiza inmovilización

74 Evolución con inmovilización E Brunet-Guedj 2 meses 2 meses

75 Evolución sin yeso Es más lenta Secuelas frecuentes E Brunet-Guedj Secuelas: espolón óseo detrás del tendón +/- Calcificación móvil Ejemplo de evolución en 1 año

76 Osgood Schlatter: secuelas

77 Tratamiento de las secuelas Ablación de los fragmentos situados detrás del tendón

78 Osgood: complicaciones Cronicidad simple, poco dolorosa Periodos sub-agudos paroxísticos Aspecto antiestético Arrancamiento del rostro Tuberosidad dolorosa en la edad adulta Retracción del tendón rotuliano (Síndrome rotuliano) Genu recurvatum (en los raros casos de epifisiodesis de la tuberosidad) Arrancamiento del rostro en el curso de la enfermedad

79 Arrancamiento de la tuberosidad tibial en la enfermedad de Osgood Tratamiento quirúrgico necesario: Se recomienda la osteosíntesis menos traumática posible (riesgo de epifisiodesis)

80 Enfermedad de Sinding-Larsen- Johansen

81 Osgood de la punta de la rótula (núcleo de osificación apical) Tracción del tendón rotuliano Esta enfermedad afecta sobre todo a los niños de 10 a 13 años. El presenta dolores mecánicos durante el esfuerzo.

82 Aspectos clínicos y radiográficos Sintomatología parecida al Osgood Posible confusión con un síndrome rotuliano Dolor preciso a la compresión de la punta de la rótula. Radiografía: pequeñas modificaciones de la punta de la rótula y a veces se observa un pequeño fragmento desprendido.

83 Evolución radiológica favorable La evolución es favorable después del reposo. La evolución es lenta, y dura de 12 a 18 meses. E Brunet-Guedj

84 El tratamiento es el mismo que para la enfermedad de Osgood. Las complicaciones son excepcionales. Pueden existir bajo la forma de un arrancamiento

85 Secuelas Las secuelas son raras, y ellas son morfológicas. Modificación de la forma de la punta de la rótula que en ocasiones parece alargada: "rótula en gota" Radios E Brunet-Guedj

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87 Secuela clásica: la nariz

88 Otra patología micro traumática de la rótula Tracciones repetidas sobre el tendón cuadricipital

89 Osteocondrosis de la rótula Fragmentación de la rótula. Curación 1 año más tarde.

90 Fin


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