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Institut de Diagnòstic per la Imatge Universitat Rovira i Virgili - Taragona José M. Mellado Santos Resonancia magnética del manguito rotador reparado.

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2 Institut de Diagnòstic per la Imatge Universitat Rovira i Virgili - Taragona José M. Mellado Santos Resonancia magnética del manguito rotador reparado Resonancia magnética del manguito rotador reparado Prevalencia, tamaño, localización y relevancia clínica de la rotura iterativa Prevalencia, tamaño, localización y relevancia clínica de la rotura iterativa

3 Relevancia del tema MRI + shoulder MRI + rotator cuff MRI + rotator cuff tear MRI + rotator cuff surgery MRI + postoperative rotator cuff MRI + shoulder MRI + rotator cuff MRI + rotator cuff tear MRI + rotator cuff surgery MRI + postoperative rotator cuff Bibliometría Bibliometría

4 La reparación del manguito logra buenos resultados Lo cual mejora la historia natural de la entidad Las roturas iterativas son frecuentes Y conllevan resultados clínicos levemente peores La rotura crónica cursa con atrofia y degeneración grasa Que influyen en la capacidad funcional residual La RM puede evaluar estos tres parámetros Y correlacionarlos con la edad y resultados clínicos Lo cual puede mejorar a la larga el manejo terapéutico Un rol emergente Un rol emergente Resonancia postoperatoria

5 Un rol emergente Un rol emergente Resonancia postoperatoria Orthopedic University Hospital Balgrist Zurich Juerg Hodler MD, MBA Marco Zanetti MD Christian Gerber MD

6 Objetivos Objetivo genérico Evaluar la prevalencia, tamaño, localización y relevancia clínica de la rotura iterativa tras la reparación de roturas de manguito de diámetros no sesgados Investigar el valor pronóstico y la relevancia clínica de la resonancia magnética tras la reparación quirúrgica de la rotura del manguito rotador Objetivo específico

7 Posibles candidatos Posibles candidatos Material y métodos De 117 roturas del manguito rotador Diagnosticadas y reparadas En 110 pacientes Por un cirujano ortopeda En el Hospital Universitario de Tarragona Juan XXIII Entre el 1/1/1996 y el 31/12/2003

8 Criterios de inclusión Criterios de inclusión Material y métodos Rotura completa del manguito rotador Evaluada postoperatariamente con UCLA y RM Demostrada y medida intraoperatoriamente Reparada quirúrgicamente Consentimiento informado favorable

9 Población estudiada Población estudiada Material y métodos Roturas intervenidas 117 (110 enfermos) Diámetros intraoperatorios35.7 mm (10,80) Roturas reclutadas (RC) 78 (32H,42M) Evolución preoperatoria 23.4 meses (4,60) Edad intraoperatoria 58.4 años (43,79) Seguimiento postoperatorio 48.4 meses (13,108)

10 Test de UCLA Valoración clínica pre y postoperatoria Valoración clínica pre y postoperatoria Material y métodos Dolor0-10 ptos Función0-10 ptos Rango de elevación activa0-5 ptos Fuerza de elevación 0-5 ptos Grado de satisfacción0-5 ptos Dolor0-10 ptos Función0-10 ptos Rango de elevación activa0-5 ptos Fuerza de elevación 0-5 ptos Grado de satisfacción0-5 ptos

11 Excelente34-35 Bueno28-33 Regular21-27 Malo0-20 Valoración clínica pre y postoperatoria Valoración clínica pre y postoperatoria Material y métodos Test de UCLA

12 Indicación y técnica quirúrgica Indicación y técnica quirúrgica Material y métodos Dolor y discapacidad tras 4 meses de tratamiento conservador Dolor y discapacidad tras 4 meses de tratamiento conservador Expectativas de mejoría clínica por parte del paciente Expectativas de mejoría clínica por parte del paciente Ausencia de artropatía del manguito rotador Ausencia de artropatía del manguito rotador

13 Valoración con RM pre y postoperatoria Valoración con RM pre y postoperatoria Material y métodos RM preoperatoria en 70 hombros Magic View 300 RM postoperatoria en 78 hombros Equipos de alto campo (1T, 1.5T) Syngo MR 2002B Dos observadores experimentados Protocolo convencional Incluyendo amplio sagital T1/DP Estimación por consenso de variables cualitativas Medición independiente de variables cuantitativas

14 Tamaño de la rotura Tamaño de la rotura Material y métodos Lectura independiente, en lo posible aleatoria Máximo diámetro coronal en milímetros Identificación y registro de tendones afectados Roturas parciales ignoradas Máximo diámetro sagital en milímetros

15 Localización de la rotura en el plano sagital Localización de la rotura en el plano sagital Material y métodos PosteriorAnterior

16 Valoración de la degeneración de grasa Valoración de la degeneración de grasa Material y métodos Goutallier et al. Clin Orthop 1994;304:78-83 Zanetti et al. Invest Radiol 1998;33: Fuchs et al. J Shoulder Elbow Surg 1999;8: Goutallier et al. Clin Orthop 1994;304:78-83 Zanetti et al. Invest Radiol 1998;33: Fuchs et al. J Shoulder Elbow Surg 1999;8: Degeneración grasa

17 Valoración de la degeneración de grasa Valoración de la degeneración de grasa Material y métodos Goutallier et al. Clin Orthop 1994;304:78-83 Zanetti et al. Invest Radiol 1998;33: Fuchs et al. J Shoulder Elbow Surg 1999;8: Goutallier et al. Clin Orthop 1994;304:78-83 Zanetti et al. Invest Radiol 1998;33: Fuchs et al. J Shoulder Elbow Surg 1999;8: Estadío 0Normal Estadío 1Estrías grasas Estadío 2 Menos grasa que músculo Estadío 3 Tanta grasa como músculo Estadío 4 Más grasa que músculo 1 0

18 Valoración de la degeneración de grasa Valoración de la degeneración de grasa Material y métodos Goutallier et al. Clin Orthop 1994;304:78-83 Zanetti et al. Invest Radiol 1998;33: Fuchs et al. J Shoulder Elbow Surg 1999;8: Goutallier et al. Clin Orthop 1994;304:78-83 Zanetti et al. Invest Radiol 1998;33: Fuchs et al. J Shoulder Elbow Surg 1999;8: Estadío 0Normal Estadío 1Estrías grasas Estadío 2 Menos grasa que músculo Estadío 3 Tanta grasa como músculo Estadío 4 Más grasa que músculo 23 4

19 Métodos estadísticos SPSS 6.1 y CIA 1.0 Métodos estadísticos SPSS 6.1 y CIA 1.0 Material y métodos Para análisis descriptivo, los parámetros cuantitativos fueron evaluados mediante la determinación de la media, rango y desviación standard, y los parámetros cualitativos mediante la determinación de las frecuencias absolutas y relativas. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para evaluar la correlación entre variables cuantitativas, el test no paramétrico de Kruskal-Wallis para comparar las variables cuantitativas de diferentes grupos de pacientes, y el test no paramétrico de Wilcoxon para analizar medidas repetidas de 1 o 2 factores. Para análisis descriptivo, los parámetros cuantitativos fueron evaluados mediante la determinación de la media, rango y desviación standard, y los parámetros cualitativos mediante la determinación de las frecuencias absolutas y relativas. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para evaluar la correlación entre variables cuantitativas, el test no paramétrico de Kruskal-Wallis para comparar las variables cuantitativas de diferentes grupos de pacientes, y el test no paramétrico de Wilcoxon para analizar medidas repetidas de 1 o 2 factores. El nivel de significación estadística utilizado fue p 0.05.

20 Resultados globales Resultados globales Resultados clínicos 100% mejoraron en términos globales 98% mejoraron en términos de dolor 79.5% alcanzaron resultados excelentes o buenos

21 TodosIntegrosRotos Todos En función del diámetro intraoperatorio En función del diámetro intraoperatorio Resultados clínicos NS p=0.03 NS p=0.01 Mejores resultados en roturas pequeñas que en masivas En función de la integridad tendinosa En función de la integridad tendinosa Mejores resultados en tendones íntegros que en roturas iterativas

22 Integridad tendinosa Integridad tendinosa Resultados anatómicos

23 Rotura iterativa Rotura iterativa Resultados anatómicos

24 TodosIntegrosRotos n%n%n% Todos En función del resultado clínico En función del resultado clínico Prevalencia de rotura iterativa p=0.03 Rotura iterativa más prevalente en casos con mal resultado clínico

25 TodosIntegrosRotos n%n%n% En función del diámetro intraoperatorio En función del diámetro intraoperatorio Prevalencia de rotura iterativa Rotura iterativa más prevalente en masivas respecto a no masivas p=0.001

26 n% SS 0-1SS 2-4 nPrevalencian Todos En función de la degeneración grasa preoperatoria En función de la degeneración grasa preoperatoria Prevalencia de rotura iterativa Rotura iterativa más prevalente si degeneración grasa preop SS <2 p=0.009 NS

27 Todos n% Abierta Artroscopia Mini-open Abierta En función de la técnica quirúrgica En función de la técnica quirúrgica Prevalencia de rotura iterativa Rotura iterativa levemente más prevalente tras artroscopia (NS) NS

28 Diámetro intraoperatorio Diámetro postoperatorio CoronalSagital Todos En función del resultado clínico En función del resultado clínico Tamaño de la rotura iterativa Rotura iterativa más amplia en pacientes con mal resultado p=0001p<0001 p=0001p<0001 p=0001p<0003 p<0001NS

29 Diámetro intraoperatorio Diámetro postoperatorio CoronalSagital En función del diámetro intraoperatorio En función del diámetro intraoperatorio Tamaño de la rotura iterativa Rotura iterativa más amplia en roturas originalmente masivas p<0001 p<001p<005 p<0001

30 Diámetro intraoperatorio Diámetro postoperatorio CoronalSagital SS SS En función de la degeneración grasa preoperatoria SS En función de la degeneración grasa preoperatoria SS Tamaño de la rotura iterativa Rotura iterativa más amplia con degeneración preoperatoria SS <2 p<0001 p=04p=05

31 Diámetro intraoperatorio Diámetro postoperatorio CoronalSagital Mini-open Artroscopia Abierta Abierta En función de la técnica quirúrgica En función de la técnica quirúrgica Tamaño de la rotura iterativa Amplitud de la rotura iterativa independiente de la técnica quirúrgica p<0001 NS p<0001

32 Tendones rotos intraoperatoriamente (78) NingunoSSISSS/ISSB/SSSB/SS/IS Todos En función del diámetro de la rotura En función del diámetro de la rotura Localización de la rotura intraoperatoria Mayoría de roturas de 1 tendón

33 Tendones rotos postoperatoriamente (45) NingunoSSISSS/ISSB/SSSB/SS/IS Todos En función del diámetro de la rotura En función del diámetro de la rotura Localización de la rotura iterativa 39 de las 45 roturas iterativas afectaban exclusivamente al SS

34 Localización de la rotura iterativa En roturas del tendón supraespinoso En roturas del tendón supraespinoso

35 Rotura iterativa APIntactos n%n%n% Rotura preoperatoria APIntactos n%n%n% En roturas del tendón supraespinoso En roturas del tendón supraespinoso Localización de la rotura iterativa p=0.03

36 Limitaciones Cirugía de revisión no realizada Cirugía de revisión no realizada Twenty-seven shoulders underwent a second attempt at repair of an initial rotator-cuff repair that had failed… Postoperatively, although seventeen patients (63 per cent) still had moderate or severe pain, sixteen (76 per cent) of the twenty-one patients who were operated on to relieve pain reported that the pain was substantially diminished. Four patients (17 per cent) had a good result; six (25 per cent), a fair result; and fourteen (58 per cent), a poor result. These results suggest that the surgeon should be quite hesitant to propose a second attempt at rotator cuff repair to a patient, as although pain may be diminished, active movement is unlikely to improve.

37 Conclusiones Globales Globales La reparación de las roturas del manguito rotador puede alcanzar resultados clínicos favorables a pesar de una alta prevalencia de roturas iterativas La medida intraoperatoria del desgarro tiene sólo un valor pronóstico limitado, no uniformemente demostrable en una serie de roturas de variable amplitud. Los pacientes con integridad tendinosa postoperatoria muestran mejores resultados clínicos globales, pero no de forma homogénea. La amplitud de la rotura iterativa correlaciona con la medida intraoperatoria del desgarro, con la fuerza postoperatoria, y con el resultado clínico global.

38 Las roturas iterativas del tendón supraespinoso tienden a involucrar su vertiente posterior La edad, el tiempo de seguimiento y la técnica quirúrgica no influyen decisivamente en la prevalencia de la rotura iterativa. La resonancia del manguito rotador reparado quirúrgicamente aporta información de relevancia pronóstica, y puede contribuir a mejorar su manejo clínico. 8 8 Conclusiones Resultados globales de las dos series Resultados globales de las dos series Las roturas iterativas son más prevalentes y amplias en pacientes con mayor degeneración grasa preoperatoria. 5 5

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