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Consorcio Hospital General Universitario Valencia Anestesia y Reanimación en el paciente hepatópata Dr. Jorge Ubeda Pascual Servicio de Anestesia Reanimacion.

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1 Consorcio Hospital General Universitario Valencia Anestesia y Reanimación en el paciente hepatópata Dr. Jorge Ubeda Pascual Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Dr. Jorge Ubeda Pascual Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2 CAUSAS DISFUNCIÓN HEPÁTICA HEPATOCELULARES COLESTASICA VASCULAR HEPATITIS VIRALES ALCOHOL AUTOINMUNE/ CONGENITAS NEOPLASICAS DROGAS/TOXINA METABOLICAS OBSTRUCCIÓN BILIAR CIRROSIS BILIAR 1ª COLANGITIS ESCLEROSANTE DROGAS/TOXINAS VENOOCLUSIVA BUDD CHIARI DROGAS/TOXINA

3 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

4 DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología

5 DISFUNCION HEPATICA: Introducción INTRODUCCIÓN Incidencia y prevalencia enf. hepatica. - Consumo alcohol. -Mejora de la supervivencia. Sometidos con frecuencia a cirg electiva. -10% con insf hepática terminal sometidos a cirugia en los 2 ultimos años de vida. Morbimortalidad perioperatoria. Causas mas frecuentes mortalidad:IRA,hemorragia, sepsis.

6 DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA: Edema cerebral Aumento de presión intracraneal CONSECUENCIAS SNC -Sedantes pueden potenciar la depresión del sistema nervioso -Riesgo de broncoaspiración por depresión de los reflejos laringeos protectores. I.-Ligera confusión II.confusión franca. III.-estupor IV.-coma profundo AA aromaticos(Tirosina,fenilalanina,triptofano) AA ramificados (valina,leucina, isoleucina ) falsos neurotransmisores(octopamina) factores precipitantes: Estreñimiento Hemorragia digestiva Diuréticos /Alcalosis metabolica Uso de drogas psicoactivas Peritonitis bacteriana espontánea Dietas ricas en proteínas

7 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio

8 CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES - Resistencia Vascular sistémica - Gasto cardiaco - Shunts arteriovenosos - miocardiopatia(?) - / de la tensión arterial - ss a catecolaminas DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología Vasodilatación esplacnicacon vol sanguineo efectivo hipotensión + barorreceptores m. Neurohumorales Retenció Na,H2O V.plasmático Total

9 CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES - Resistencia Vascular sistémica - Gasto cardiaco - Shunts arteriovenosos - miocardiopatia(?) - / de la tensión arterial - ss a catecolaminas DISFUNCION HEPATICA Fisiopatología DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología - Reducción de la resistencia vascular sistémica -A pesar de la reducción de la contractilidad miocárdica.

10 CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES - Resistencia Vascular sistémica - Gasto cardiaco - Shunts arteriovenosos - miocardiopatia(?) - / de la tensión arterial - ss a catecolaminas DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología Alteran controles vasomotores perifericos extracción O2 x tejidos dif A-V de O2( SvO2)

11 CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES - Resistencia Vascular sistémica - Gasto cardiaco - Shunts arteriovenosos - miocardiopatia(?) - / de la tensión arterial - ss a catecolaminas DISFUNCION HEPATICA Fisiopatología DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología -Respuesta al stress patológica receptores adrenergicos -supra actividad de los muscarínicos

12 CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES - Resistencia Vascular sistémica - Gasto cardiaco - Shunts arteriovenosos - miocardiopatia(?) - / de la tensión arterial - ss a catecolaminas DISFUNCION HEPATICA Fisiopatología DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología -Endotoxemia. -Hipovolemia por pérdida de fluidos -Pérdidas sanguíneas por várices esofágicas.

13 CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES - Resistencia Vascular sistémica - Gasto cardiaco - Shunts arteriovenosos - miocardiopatia(?) - / de la tensión arterial - ss a catecolaminas DISFUNCION HEPATICA Fisiopatología DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología

14 CONSECUENCIAS PULMONARES Sdr. Hepato pulmonar %. Acropaquia.Platipnea - Alt V/Q.Shunts arteriovenosos (buena respuesta a O2) Sdr.Hipertensión portopulmonar %.dificil diagnóstico -Alta mortalidad DISFUNCIÓN HEPATICA Fisiopatología DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología Ascitis(p.restrictivo) D.pleurales Atelectasias 2-3difosfogliciDo Desnutrición Edema pulmonar. Infección pulmonar. reflejo VPH HIPOXEMIA

15 CONSECUENCIAS DE LA SINTESIS DE PROTEINAS: reducción de las síntesis, perdidas por él líquido ascítico e ingesta insuficiente de aminoácidos en la dieta. DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología Colinesterasa plasmática Colinesterasa plasmática : si severa afectación hepatocelular se reduce su formación Prolongación efecto succinilcolina, mivacurio AL tipo ester AL tipo ester Proteínas de la coagulación Proteínas de la coagulación: con la excepción del factor VIII y Von Willebrand que son sintetizados por las células del endotelio vascular. Tendencia al sangrado H ipoalbuminemia Presión coloidosmótica Ascitis Union farmacos a ptSobredosificaciones

16 DISFUNCIÓN HEPATICA Fisiopatología DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología CONSECUENCIAS METABOLICAS I ACLARAMIENTO INSULINA ALDOSTERONA GLUCOCORTICOIDES LACTATO(60%) ESTROGENOS Hiperinsulinemia Retención Na, H2O Piel atrofica, estrías P(a) acumulación. Acidosis -Alt homeostasis glucosa Hiperglucemia(+) Hipoglucemia(-) Intolerancia a la glucosa insulinresistencia glucógeno neoglucogenesis Ginecomastia, atrofia testes, alt ciclo menstrual Fallo agudo Fase terminal

17 DISFUNCIÓN HEPATICA Fisiopatología DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología CONSECUENCIAS METABOLICAS II eliminación bilirrubina(metabolismo hemo) producción de Ac biliares / deficits abs Vit liposolubles (K) 1.-desplazar farmacos con union a albúmina(fracción libre ) 2. RVS 3. Depresión de la contractilidad miocárdica 4. Predispone a fracaso renal CONSECUENCIAS INMUNOLOGICAS infecciones intercurrentes. - Organo > tamaño del sist reticulo intersticial. Células de Kupffer - Cicatrización de las heridas deficiente, dehiscencias, fistulas... (malnutrición)

18 DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología HIPERTENSIÓN PORTAL -Hemorroides, -Varices esofágicas y de la pared abdominal -Anemia crónica, -Hemorragia letal masiva. -Desarrollo de circulación colateral. -Cortocircuito porto sistémico -Esplenomegalia congestiva -Formación de Ascitis Encefalopatía hepática síndrome de hiperesplenismo: -anemia, -leucopenia, -trombocitopenia. hipoxemia.

19 - síntesis factores de la coagulación excepto el VIII. (endotelio vascular). - síntesis inhibidores. riesgo de CID -Malabsorción Vit K ( II, VII, IX, X ) -Trombocitopenia por hiperesplenismo. -Función plaquetaria anormal -Anemia hipocromica: DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología CONSECUENCIAS HEMOSTÁTICAS -V.plasmático -Microsangrado(varices) -Malnutrición -Hemólisis (esplenismo) -Fibrinolisis: ( inhibidor tPA)

20 DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología

21 CONSECUENCIAS RENALES. -Oliguria DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología Insf prerrenal - vol circulante efectivo( HDA,Paracentesis diureticos... -Mala distribución del volumen - RV x ascitis NTA (+) -Farmacos nefrotóxicos -sepsis -shock -exceso diuréticos -hiperbilirrubinemia -endotoxemia Sdr Hepatorrenal -Hiperaldosteronismo. -Hipocaliemia

22 DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología ALTERACIÓN DE LA CINÉTICA DE LAS DROGAS Vd = D(c unico) Cpl T1/2 = Vd CL Vd:vol distrobución D:cantidad de f en organismo Cpl:concentración farmaco en plasma T1/2:vida media CL:aclaramiento plasmatico Reh:proporcion d extracción hepatica Cl H =Q H x RE H RE H = Ce-Cs Cs

23 MANEJO PREOPERATORIO.

24 EVALUACIÓN PREOPERATORIA Antecedentes personales: Consumo de alcohol, antecedentes de hepatopatía aguda Ictericia, transfusiones sanguíneas, HDA, Anestesias previas, Tolerancia al ejercicio, Astenia, Anorexia. Examen físico exhaustivo: hepatoesplenomegalia, estado nutricional general(cirrosis alcohólicas), ascitis, encefalopatía, circulación colateral, acropaquia, edemas maleolares, situación cardiovascular hiperdinámica, telangiectasias, disnea... Pruebas complementarias: BCRDHH, CAD, signos Rx Htp, derrame pleural, hipoxia/hipocapnia Exámenes de laboratorio: anemia, leucopenia, hipoalbuminemia. T. Protombina, trombopenia. Bilirrubina, enzimas hepáticas (AST, ALT,GGT, LDH) DISFUNCION HEPATICA: valoración preoperatoria OBJETIVO:determinar grado disfunción/reserva hepatica Bilirrubina GOT-GPT albúmina T. protombina Hepatocelular 2-10 >200 N N colestasica <200 N neoplasica <2 <100 N N cirrosis resistente vit K

25 EVALUACIÓN PREOPERATORIA Antecedentes personales: Consumo de alcohol, antecedentes de hepatopatía aguda Ictericia, transfusiones sanguíneas,HDA, Anestesias previas, Tolerancia al ejercicio, Astenia, Anorexia, hepatitis vírica previa, coluria, acolia... Examen físico exhaustivo:hepatoesplenomegalia,estado nutricional general(cirrosis alcohólicas), ascitis, cardiomiopatia, encefalopatía, circulación colateral, edemas maleolares,acropaquia,situación cardiovascular hiperdinámica, telangiectasias, disnea... Pruebas complementarias: BCRDHH, CAD, signos Rx Htp, derrame p, hipoxia/hipocapnia Exámenes de laboratorio: anemia, leucopenia, hipoalbuminemia. T. Protombina, trombopenia. Bilirrubina, AST, ALT,GGT,LDH DISFUNCION HEPATICA: valoración preoperatoria Valorar riesgo anestesico Consentimiento informado Corrección/normalizar: coagulación(vit k,PFC) f.renal,malnutrición, ascitis, encefalopatia... Manejo anestesico Destino post-operatorio

26 ptos Bilirrubina T (mg/dl) 3 Albumina(g/dl) > < 2.8 Ascitis ausente ligera a tensión Encefalopatia Ausente I II III IV T. Protombina(%) > <30 DISFUNCION HEPATICA: valoración preoperatoria Clasificación de Child-Pugh - reserva funcional -cirugia derivativa(S. Porto cava, espleno-renal) RIESGO QUIRÚRGICO A:5-6pts T.mort:10% B:7-9pts T.mort:30% C:10-15pts T.mort:76% Multiples estudios retrospectivos /morbimortalidad : urgencia infección malnutrición cirugia abdominal mayor resección tumor hepatico cirugia by-pass

27 Patología Hepatitis aguda: Hepatitis crónica: Hepatitiscrónica/activa: Hepatitis alcohol: Cirrosis: Colostásis: Actitud terapéutica Retrasar intervención Nada especifico Retrasar cirugía electiva Ascitis, coagulación. Retrasar cirugía electiva.Retrasar cirugía electiva. Nutrición,ascitis y coagulación.Retrasar cirugía electiva. Nutrición,ascitis y coagulación. Corrección tiempo protrombina conVit K Riesgo quirúrgico Riesgo no aumentado Moderado alto Muy Muy Correlacionada con la puntuación de Child. DISFUNCION HEPATICA: valoración preoperatoria

28 MANEJO PERIOPERATORIO

29 . MANEJO ANESTESICO OBJETIVO PRINCIPAL DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico *Mantener FSH normal* PPH=PAM - P.v. hepática Anestesia general / locorregional Hipovolemia / sangrado quirúrgico Stress quirúrgico Tracción quirúrgica V.mecanica( Presión v.hepatica) Hipo/hipercapnia Posición...

30 1º. Elección técnica DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico A.GENERAL A.LOCORREGIONAL A.GENERAL A.LOCORREGIONAL -Efectos V.mecánica FSH -Farmacos: FSH, alt farmacocineticas -Patron restrictivo pulmonar: (ascitis,derrame pleural, shunts, htp) -Protección via aerea -Trs. coagulación - toxicidd de AL -Tecnica cuidadosa -Evitar colocación cateteres en child B,C -Tipo cirugia -Bloqueos simpaticos extensos.Ascitis 2º, Elección de farmacos 1. Via de metabolización 2. Minimo efecto sobre RVS y territorio esplácnico

31 DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico Agentes inhalatorios -Eliminación pulmonar -Metabolismo hepatico-CP 450 (H:20-40%, S:2-5%, E:2-8%, I:0.2%, D:0.02%). -Todos FS esplacnico. isoflurano, enflurano, sevoflurano flujo art hepatica(mantienen aporte O2) - N2O no influye FSH (potencia la toxicidad por halotano) - las concentraciones plasmáticas de las enzimas hepática (transaminasas, fosfatasa alcalina). Disfunción moderada y autolimitada

32 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Anestesico - FSH excepto la ketamina y el etomidato - Metabolismo hepatico; t 1/2 generalmente. efectos prolongados - farmacos con union a albumina(midazolam, propofol,tiopental), sobredosificación - de las concentraciones plasmáticas de las enzimas hepáticas (tiopental y ketamina). Anestésicos Generales Endovenosos.

33 DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico - Preservan el flujo sanguíneo hepático y esplácnico. - No produce hepatotoxicidad. - Metabolismo hepático - CP 450 :fentanilo,alfentanilo,sulfentanilo,meperidina -glucuronoconjugación: morfina -excepto Remifentanilo (esterasas plasmáticas ) - Cinética poco modificada -T 1/2 alfentanilo prolongada - salvo fases terminales (efectos + prolongados) - Empeoran encefalopatía / + sensibles a depresión resp Opioides

34 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Anestesico - Escasos efectos FSH - efecto succilnilcolina, mivacurio(deterioro hepatico severo) -Dosis iniciales mayores ( V. Distribución). -Bloq prolongado pancuronio,vecuronio roncuronio (M.hepatico) -Cisatarcurio/atracurio via hoffman. Relajantes Musculares

35 DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico Anestésicos Locales: Aminoamidas - posibilidad de toxicidad (disminución de su aclaramiento plasmático) - fracción libre y mayores efectos farmacológicos. - No afectan el flujo sanguíneo hepático. Amino Ester -No afectan el flujo sanguíneo hepático. -metabolismo x pseudocolinesterasa plasmática

36 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Anestesico Consideraciones generales -Accesos venosos perifericos calibre / via central (colocación cuidadosa si coagulopatia). -Estomago lleno -Monitorización Intervención/paciente -Monitorización función neurumuscular - Monitorización de la diuresis/hora. -VM: evitar hiperventilación (

37 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Anestesico Consideraciones generales Albumina, hemoderivados fluidoterapia: - riesgo hipoglucemia peroperatoria ( depositos glucógeno) -Evitar fuentes energéticas alternativas(pt, grasas) encefalopatia -Restricción aporte de Na -Evitar lactato acidosis -Si se precisan coloides: albumina -Pauta: -Control Anemia 1/3 s.glucosado5% 1/3 albumina 5% 1/3 sol isotonicas -V.plasmático -Microsangrado(varices) -Malnutrición -Hemólisis (esplenismo)

38 MANEJO POST-OPERATORIO.

39 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio -Educción precoz. Broncoaspiración. -Control hemostasia. -Mantenimiento hemodinámica. -Prevenir encefalopatia hepática. (factores predisponentes) -Preservar función renal.

40 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio -Consideraciones preoperatorias -Evitar depresores centrales -No usar farmacos nefrotoxicos:aminoglucosidos -Evitar Aines. -vasoconstricción renal -Favorecen sangrado - paracetamol. No sobrepasar 2g/dia. -Ante presencia oliguria Hipovolemia Sepsis. NTA Sdr. hepatorrenal

41 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio F. hepatica muy alterada Vble Ascitis importante, refractaria ausente/mínima Oliguria tardia precoz HiperK rara frecuente favorecedores diureticos,paracentesis hemorragia,infección Evolución lenta rápida NA urinario/dia 20 meq Cr urinaria/Cr plasmatica >20 < 15 Sdr. HepatorrenalNTA -Diagnostico de exclusión. Insf renal progresiva sin otra causa, no mejora con expansión de volumen -Alt funcional (revierte con tx hepatico, tx renal). Alta mortalidad -etiologia ?... Nefropatia vasomotora

42 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio

43 Somatostatina(250mcg bolo + 250mcg/h) Glipresina(triglicilvasopresina 1-2mg/4h) Octeotrido(analogo somatosta.. 50mcg bolo mcg/h) Varices y hemorragia -Incidencia % -70% Hemorragias x varices -Recurrencia 70%( 6 semanas) - mortalidad 30%

44

45 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio TRATAMIENTO ASCITIS Restricción Na, liquidos Diureticos: espirolactona( mg/d),furosemida (20-160mg/d) precaución Hipovolemia hipokalemia Valorar retirada 2-3 dias antes tto Q: -VM larga -Exarcerbación hiperK en presencia FRA Paracentesis -Equilibrio dinamico liquido ascítico y plasma -Reinfusión de albumina;8 g x l extraido(1frasco50ml 20% = 10g) TOH

46 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio Suplementos Vit K -10 mg sc/8h-24h (evitar iv por anafilaxia) -colostasis y deficiencias yatrogenas( ab) Plasma fresco (10-15 ml/kg) Plaquetas -poco efectivas si desordenes origen inmunológico Desmopresina (DDAVP):0.3mcg/kg Crioprecipitados -fibrinógeno<75mg/dl Inhibidores de fibrinolisis (Ac. Tranexamico, Aminocaproico) - descartar CID Factor VIIa ( precio, faltan estudios, 100mcg/kg, 30mcg/kg/h) CONTROL DE HEMOSTASIA

47 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

48 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio TRATAMIENTO ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

49 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio CAUSAS DE DISFUNCIÓN HEPATICA POSTOPERATORIA Predisposición: resecciones hepáticas, cirugia hipertensión portal Predominio clínica colestásica Diagnóstico: -Antec preoperatorios -Datos analíticos -Patron evolutivo Causas - Deprivación O 2 : hipoxia, Gc, hipotensión mantenida -Hepatitia vírica aguda -Agravación hepatitis crónica:.Depresión inmunologica anestesia/cirugia circulatoria/respiratoria.Depresión circulatoria/respiratoria:hipoxia hepatica.Fracaso autorregulación Art. Hepatica.Sobredosis farmacologica -Hepatitis fulminante x halogenados:inmunologica, genetica, 1/35.000, exposición repetida -Transfusión hematica, infecciones...

50 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio TRANSPLANTE HEPÁTICO

51 FIN.

52 DISFUNCION HEPATICA : Manejo Post-operatorio

53 DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología


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