MIR J. Palacios Rubio R1 Cardiología H. Clínico San Carlos (Madrid)

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1 MIR J. Palacios Rubio R1 Cardiología H. Clínico San Carlos (Madrid)

2 Dos nichos: E.Ao inoperables y E.Ao de alto riesgo quirúrgico Dos artículos: N Engl J Med 2012; 366:1696-1704 | May 3, 2012 N Engl J Med 2012; 366:1686-1695 | May 3, 2012

3 Placement of AoRtic TraNscathetER valves. Multicéntrico, aleatorizado, patrocinado. Edwards SAPIEN (pericardio bovino expandible con globo) Implantación con guía fluoroscópica + ETE, bajo anestesia general y heparina IV, previa valvuloplastia con globo y con pacing rápido. Doble antiagregación durante 6m posteriores.

4 E.Ao grave sintomática: NYHA > I y Área <0,8 mm 2, o Gradiente medio 40 mmHg, o Velocidad pico 4 m/s. Dos subgrupos: No candidatos cirugía (>50% muerte / irreversible a 30d) Alto riesgo quirúrgico (STS>10% o >15% muerte / irreversible a 30d) Principalmente: EPOC con oxigenoterapia, fragilidad, aorta de porcelana, radioterapia.

5 Válvula bicúspide o no calcificada. Enfermedad vascular isquémica: Enfermedad coronaria severa / IAM. AIT / ACV en 6m FEVI <20% Motivos técnicos (anillo Ao 25 mm) Insuficiencia Mi o Ao grave (3/4) Insuficiencia renal grave.

6 Análisis por intención de tratar. Test exacto de Fisher para categóricas, t de Student para continuas, Kaplan-Meier y log rank para supervivencia. Tras el primer año se permite cross-over a TAVR (censurados en el análisis).

7 NNT=4 Persiste mejor supervivencia: HR 0,65, ARR 25%, NNT=4 un añofuera Mejor clase funcional, menos rehospitalizaciones: un año fuera del hospital más ictus Aumento de ACVs: más ictus (hemorrágicos) a 2 años

8 Mortalidad global a 2 años: HR 0,56** RAR 25% (NNT = 4) Causas cardiacas: HR 0,44** Entre los supervivientes al primer año: HR 0,58* RAR 17% Causas cardiacas: HR 0,48* * = p<0,05 ** = p<0,001

9 Cross-over. 20/58 pacientes: tras 1ã HR 0,48 (RAR 11%) Valvuloplastia aórtica con globo (tratº médico). Sin diferencias a 2ã. Puntuación STS. A menor riesgo, más beneficio. Predictores independientes entre pacientes TAVR: ACV previo (HR 2,99 * ), EPOC con oxigenoterapia (HR 1,69*), IMC (HR 0,95*) VivenMueren Crossover182 Estándar308 p=0,468 p=0,48 * = p<0,05 ** = p<0,001

10 Paucisintomáticos (NYHA I/II): HR 0,51** Menos reingresos: 1 año vivo y fuera del hospital (344 d**; 52% pacientes menos ingresan por causas cardiacas**) Eficiencia Cost-effectiveness of transcatheter aortic valve replacement compared with standard care among inoperable patients with severe aortic stenosis: results from the placement of aortic transcatheter valves (PARTNER) trial (Cohort B). Circulation. 2012 Mar 6;125(9):1102-9. Epub 2012 Feb 3. TAVR increases life expectancy at an incremental cost per life-year gained well within accepted values for commonly used cardiovascular technologies. * = p<0,05 ** = p<0,001

11 Ictus: HR 2,79* (IAR 8,3%, IRR 60%) significativo a 2ã <30d: isquémico. >30d: hemorrágico (multifactorial: aterosclerosis, FA, antiagregación…) ¿Sangrado digestivo? ¿Endocarditis? * = p<0,05 ** = p<0,001

12 EcoTT: fugas periprotésicas (generalmente leves) 10% moderadas-severas Fugas y aumento de mortalidad: Relación significativa sólo si candidatos a cirugía.

13 NNT=4 Persiste mejor supervivencia: HR 0,65, ARR 25%, NNT=4 un añofuera Mejor clase funcional, menos rehospitalizaciones: un año fuera del hospital más ictus Aumento de ACVs: más ictus (hemorrágicos) a 2 años

14 Holmes DR Jr, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2012 Mar 27;59(13):1200-54. http://pubmed.gov/22300974 sesionesclinico.info @medicorazon