Juan Beloscar XII Curso anual de la Cátedra de Semiología Clínica, 28 de mayo de 2007 Federación Argentina de Cardiología Detección de ENFERMEDAD DE CHAGAS.

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1 Juan Beloscar XII Curso anual de la Cátedra de Semiología Clínica, 28 de mayo de 2007 Federación Argentina de Cardiología Detección de ENFERMEDAD DE CHAGAS …en consultorio externo

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5 EXPUESTOS 90 millones!! INFECTADOS: 24 millones!! ENFERMOS: 6 millones !!!

6 Venezuela 15% Bolivia 25 % Brasil 5% Argentina 5,8% Méjico 5,4%

7 CHACO: 25 % SANTIAGO: 20 % CATAMARCA: 18 % FORMOSA: 16 % SAN LUIS: 13 % JUJUY: 10 % Atención Médica Storino, 2003 5,8 % Chagas: Infectados en la Argentina: Programa Nacional

8 La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina Resultados (Areas I): Rural Dispersa Rural Urbana Población 1.950 5.380 27.700 35.030.000 Infectados 453 571 1.021 2.046.000 Miocardiopatía 90 114 204 409.333 Chuit R, 1er Simposio Virtual de Cardiología. FAC 2000.

9 La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina Resultados (Areas II) Infectados: 0- 18 19- 34 35- 49 > 50 TOTAL Rural dispersa 64 84 132 172 453. 570 Rural 69 91 154 255 571.410 Urbana 83 263 274 400 1.021.687 Chuit R, 1er Simposio Virtual de Cardiología. FAC 2000.

10 Chagas - Serología + en Preconscriptos 1985

11 ZONAS ENDEMICAS ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO ZONA DE RIESGO PARA LA TRANSMISIÓN VECTORIAL Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas Direccion de Promocion y Proteccion de la Salud Ministerio de Salud y Medio Ambiente Provincia de Santa Fe

12 La relevancia del problema en la población de asentamientos irregulares de Rosario En base al número estimado de habitantes para estos sectores, (150.000 a 200.000), habría: 13.500 a 18.000 Infectados chagásicos adultos 3.500 a 5.400 con probables complicaciones cardíacas 9.000 a 12.000 familias con algún miembro infectado. Migraciones y Chagas en Rosario Centro de Estudios Sanitarios y Sociales CESS 1990

13 Enfermedad de Chagas Vías de Infección Vectorial Transfusional Transplacentaria Zona Urbana Zona Endémica

14 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo AArritmias y/o Trast. Sin Cardiomegaliade Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo BInsuficiencia Cardíaca con CardiomegaliaCongestiva SAC. Reunión de Pilar, 1998 Chagas Agudo Parasitemia +

15 CHAGAS: Dx de laboratorio 1 ) Dx Parasitológico (Chagas Agudo): Inmediato: Gota fresca, Microhto Strout, Gota gruesa Tardío: Xeno, Hemocultivo. 2) Dx Serológico (Chagas Crónico): Hemaglutinación, IMF, ELISA.

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17 Historia Natural de la E. de Chagas El “Iceberg” de Cerisola y Rosenbaum AGUDACRÓNICA !!! ??

18 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo AArritmias y/o Trast. Sin Cardiomegaliade Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo BInsuficiencia Cardíaca con CardiomegaliaCongestiva Chagas Agudo Parasitemia + SAC; Pilar 1998

19 Procedencia de Pacientes con Infección Chagásica en Primera Consulta Cátedra de Enfermedades Infecciosas. UNR ( N= 440 p ) 146 75 56 30 Moloeznik L; Beloscar J. Aspectos Prácticos sobre la Enf. De Chagas. 1992. UNR Editora

20 Infección Chagásica y Antecedentes Migratorios en la Población de Villas de Emergencias de Rosario ( N= 858 GF; 1545 p ) Torres Z, Troncoso M, Bloch C. Cuadernos Médicos Sociales 1992; Nº 62: 1- 16;

21 Comienza con la remisión de los signos y síntomas de la fase aguda o… imperceptiblemente Todos los pacientes la atraviesan Es de larga duración. Es clínicamente silenciosa. Es de buen pronóstico

22 Chagas Indeterminado Antecedentes epidemiológicos Reacciones serológicas positivas Ausencia de síntomas Examen físico normal ECG normal RX torax normal Estudio del aparato digestivo normal Xenodiagnóstico positivo (20 a 40 %)

23 Reconocimiento del paciente infectado Consulta clínica Chequeo de rutina Examen prelaboral Examen laboral Mujer embarazada Dador de sangre Pretransplante Examen obligatorio

24 Diagnóstico de Chagas en estadio indeterminado Técnicas serológicas Detección de fragmentos del parásito Detección del parásito

25 Diagnóstico serológico HAI ELISA IFI 2 de 3 positivas

26 Ficha epidemiológica Residencia en zona endémica Chagas agudo. Chagomas Chagas en familiares (madre) Transfusiones- Hemodiális Trabajo en laboratorio Serología + previa tiempo tipo de vivienda triatomideo

27 Estudios complementarios RX de Tórax Electrocardiograma Tamaño de las cavidades Circulación pulmonar Normal Trastornos de conducción Arritmias

28 Período indeterminado RX torax ECG PEG ECO 2D Holter 24 hs normal Pueden revelar alteraciones limítrofes

29 Chagas en Rosario N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. UNR N % 1- ECG Normal 255 72 2- ECG Anormal 100 28 BRD 48 13.5 HBAI 37 10.4 BIRD 36 10.1 EV 22 6.2 CVI 6 1.7 ST-T 3 0.8 BAV 1° 2 0.6 BAV 2° 2 0.6 Dávila H, Beloscar J, Bottasso O, Morini J, Medicina 47: 154-158, 1987

30 Diferencias entre “infectado no enfermo” y “enfermo Chagásico” Depende de la metodología empleada para realizar la separación Entre un 15 y 40 % tienen alguna anormalidad sin valor pronóstico Recuerdo del pasado? De manera práctica el límite estaría dado por el ECG

31 Predictores de evolución a la cronicidad Predisposición genética Cepas parasitarias Déficit inmunitario Desnutrición Inoculaciones FRC Trabajos pesados No existen marcadores clínicos ni seroinmunológicos que permitan predecir evolución a la cronicidad Seguimiento Anual…

32 CHAGAS: “Aspectos Legales y Laborales” DISCUSIÓN: Las Normas Reglamentarias Vs. su Implementación ¡! Examen Diagnóstico “Preventivo” Examen “Inhibitorio” LEY 22.360

33 Historia Natural de la E. de Chagas El “Iceberg” de Cerisola y Rosenbaum AGUDACRÓNICA !!! ??

34 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo AArritmias y/o Trast. Sin Cardiomegaliade Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo BInsuficiencia Cardíaca con CardiomegaliaCongestiva Chagas Agudo Parasitemia + SAC; Pilar 1998

35 Miocardiopatía Chagásica Crónica Se desarrolla por causas aún desconocidas en el 20-30 % de los que cursaron período agudo y luego indeterminado. Storino - Milei

36 Miocardiopatía Chagásica Grandes investigaciones y discusiones Único mecanismo ??! Hipótesis inmunogénicas Hipótesis no inmunogénicas

37 Miocardiopatía Chagásica El rol de la autoinmunidad …..es aceptado La autoinmunidad como causa primaria ….es discutible La persistencia del parásito para producir la enfermedad ….es necesaria La evolución de la enfermedad y tal persistencia … no es clara Rick Tarleton. Trends in Parasitology 2003. Vol 19 Nº 10: 447- 451

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40 DIAGNOSTICO Antecedente Endémico- epidemiológico Antecedente Endémico- epidemiológico Antecedente de transfusiones/ madre chagásica Antecedente de transfusiones/ madre chagásica Serología (+) Serología (+) Clínica Clínica Electrocardiograma Electrocardiograma Telerradiografía de tórax Telerradiografía de tórax

41 PRESENTACION CLINICA Asintomáticos con ECG y/o Rx anormales Sintomáticos Por alteraciones del sistema éxcito- conductor Por Insuficiencia Cardíaca Por Tromboembolismo Muerte súbita

42 CLINICA El interrogatorio debe apuntar a la pesquiza de los siguientes síntomas y signos: Cardiovascular: disnea, mareos, sincope, palpitaciones, precordialgia, dolor en hipocondrio derecho, edemas en MMII. Digestivos: …. Neurológicos:….

43 ELECTROCARDIOGRAMA El ECG es fundamental para el diagnóstico del compromi- so cardiaco asociado a la enfermedad de chagas. Se caracteriza por sersimple un métodoconfiable reproducible sensible Reconoce las alteraciones originadas por la miocardiopatía chagásica por la vulneravilidad del tejido especializado de conducción.

44 E. C. G. Alteraciones de la conducción intraventricular Alteraciones de la conducción aurículoventricular Arritmias Ondas Q anormales Alteraciones del ST-T

45 Chagas en Rosario N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. UNR N:% 1- ECG Normal 255 72 2- ECG Anormal 10028 BRD4813.5 HBAI3710.4 BIRD3610.1 EV226.2 CVI61.7 ST-T30.8 BAV 1°20.6 BAV 2°20.6 Dávila H, Beloscar J, Bottasso O, Morini J, Medicina 47: 154-158, 1987

46 AECG en individuos infectados con TC con distinto tpo. de residencia en AAE Dávila, Beloscar, Bottasso, Morini. Medicina 47: 154- 58; 1987.

47 AECG en individuos infectados con TC con distinto tpo. de residencia en AAE Dávila, Beloscar, Bottasso, Morini. Medicina 47: 154- 58; 1987.

48 BLOQUEO DE RAMA DERECHA

49 BLOQUEO DE RAMA DERECHA + HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO

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54 ANORMALIDADES MECÁNICAS Disfunción diastólica Alteraciones segmentarias de la contractilidad Aneurisma Ventricular Insuficiencia Secundaria de Válvula Mitral Acinesia extensa Disfunción sistólica Miocardiopatía Dilatada

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58 Tromboembolismo Pulmonar o Sistémico FACTORES PREDISPONENTES. Aneurisma apical Insuficiencia cardíaca Aumento de la viscocidad sanguínea

59 MUERTE SÚBITA Fibrilación ventricular Bloqueo A-V completo

60 RADIOLOGIA Agrandamiento de la silueta cardíaca Repercusión en circulación pulmonar

61 ERGOMETRIA Arritmias basales o por esfuerzo Alteraciones de la conducción dependientes de la FC Respuesta cronotrópica y presora inadecuadas Capacidad funcional limitada Evaluación de la respuesta a tratamientos antiarrítmicos

62 ECOCARDIOGRAMA Detección de lesiones miocárdicas subclínicas Diagnóstico alteraciones de la motilidad parietal Aneurisma apical Detección de trombos murales Función sistólica y diastólica Seguimiento de pacientes

63 Del libro “Conceptos Pràcticos sobre Enfermedad de Chagas Mazza” Luis E. Moloeznik - Juan Beloscar, UNR Editora, 1992. LOS TEMAS PENDIENTES...PREVENCIÓN & TRATAMIENTO

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65 ENFERMEDAD DE CHAGAS ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida: 1) Etapa Aguda 2) Etapa Latente: # niños y adolescentes # adultos con cardiopatía incipiente o asintomática 3) Accidentes 4) Donantes & Receptores Tx Ministerio de Salud de la Nación - 1998

66 BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis El ensayo BENEFIT

67 Benznidazol 100 mg Dosis: 5 mg/Kg/día/ 2 veces diarias Tiempo de administración: Tiempo de administración: 30- 60 días Control hematológico y hepático Control hematológico y hepático

68 CHAGAS AGUDO (Aparente o No) CHAGAS CRÓNICO INDETERMINADO CHAGAS CRÓNICO INDETERMINADO PERMANENTE Evolución de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias CURA o MUERTE CURA o MUERTE?? CURA ???

69 CHAGAS AGUDO (Aparente o No) CHAGAS CRÓNICO INDETERMINADO CHAGAS CRÓNICO INDETERMINADO PERMANENTE CHAGAS CRÓNICO DETERMINADO Cardiopatía, Digestivo, etc CHAGAS SUBAGUDO Evolución de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias

70 CHAGAS AGUDO (Aparente o No) CHAGAS CRÓNICO DETERMINADO Cardiopatía, Digestivo, etc CHAGAS SUBAGUDO Evolución de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias MUERTEMUERTE Evolución BENIGNA Evolución MALIGNA Chagas Crónico Benigno Cardiopatía Chagásica GRAVE MUERTE !!! Forma Crónica Indeterminada ???