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Trastornos digestivos funcionales Colon irritable Dr. Carlos Casanova Trujillo Médico Adjunto Servicio de Digestivo del HUC XXVI CURSO DE APARATO DIGESTIVO.

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1 Trastornos digestivos funcionales Colon irritable Dr. Carlos Casanova Trujillo Médico Adjunto Servicio de Digestivo del HUC XXVI CURSO DE APARATO DIGESTIVO COLEGIO DE MÉDICOS Santa Cruz de Tenerife Marzo 2007

2 Funciones Aparato Digestivo F. Motora F. Secretora F. Digestiva F. Absortiva F. Eliminación F. Inmunológica Integradas en respuestas coordinadas Reguladas minuto a minuto Moduladas por múltiples estímulos

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4 IntegraciónEfecto Percepción Vista Sonido Olfato Sensib. somática Vista Sonido Olfato Sensib. somática Sensibilidad visceral Sensibilidad visceral Motilidad Secreción Flujo sang. Inflamación Motilidad Secreción Flujo sang. Inflamación Conocimiento Estado afectivo SII - Fisiopatología

5 Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25 Serotonina Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación

6 SII - Fisiología - Receptores Serotonérgicos Neurona motora excitatoria 5-HT 3 5-HT 4 5-HT 1A 5-HT 1D Neurona motora Inhibitoria Neurona motora Inhibitoria ACh NO, VIP Contracción Relajación

7 Definición Definición : conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgánica Trastornos digestivo funcionales

8 Dominio primario Organo/tejido Persona Criterio Patológico Síntomas Medición Histología Motilidad Patología Sensación Endoscopia Percepción Radiología Psicosocial Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticos Cirugía Analgésicos Antidepresivos Conductual EjemplosEsofagitis Dolor esofágico Ulcera péptica Dispepsia funcional Enf. Crohn SII Pancr. Cancer Dolor abd. funcional Dominio primario Organo/tejido Persona Criterio Patológico Síntomas Medición Histología Motilidad Patología Sensación Endoscopia Percepción Radiología Psicosocial Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticos Cirugía Analgésicos Antidepresivos Conductual EjemplosEsofagitis Dolor esofágico Ulcera péptica Dispepsia funcional Enf. Crohn SII Pancr. Cancer Dolor abd. funcional Orgánico Funcional Trastorno GI Trastorno GI

9 Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20 doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y que no me encuentran nada anómalo. Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20 doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y que no me encuentran nada anómalo.

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11 Sindr. intestino irritable (C1) Distensión funcional (C2) Estreñim. funcional (C3) Diarrea funcional (C4) No específico (C5) Sindr. intestino irritable (C1) Distensión funcional (C2) Estreñim. funcional (C3) Diarrea funcional (C4) No específico (C5) Trastornos funcionales intestinales (C) Rome III 1786

12 Estrés afecta función GI Motilidad SII - Fisiología Comidas Dolor / Motilidad Marcadores mioeléctricos Interacción Cerebro-intestino Interacción Cerebro-intestino Hipersens. visceral Mecanismos Dolor Sensibilidad Contracciones simultáneas SNC / SNE Reactividad autonómica Hipersensibilidad visceral SII Post-infeccioso Inflamación

13 1. Alteraciones de motilidad

14 Motilidad sigmoidea Minutos SII Normal Comida SII - Fisiología Rogers J, Gut 1989;30:634

15 Diarrea Estreñimiento Contracciones segm. no propulsivas Contracc. propulsivas Tono rectal postprandial Hipersensib. rectal Respuesta gastrocólica Diarrea Estreñimiento Contracciones segm. no propulsivas Contracc. propulsivas Tono rectal postprandial Hipersensib. rectal Respuesta gastrocólica SII Fisiopatología Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652

16 2. Alteraciones de la sensibilidad

17 % Dolor % Dolor Balón rectosigma. Volumen (ml) SII - Fisiología SII Normal Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187

18 847 Hipersensibilidad visceral Sensibilidad del órgano inflamación mucosa Distensión mecánica SNC Modulación Cortex Vias Cerebrales Hiperexitabilidad Medular ON activación otros Sensibilización SII Post-infeccioso Hiperalgesia Alodinia Hiperalgesia Alodinia Neuropatía SII - Hipersensibilidad

19 Alteración en la sensibilidad visceral Estímulos anormales Estimulos repetitivos sobre el intestinol Inflamación aguda Infección ? otros Traumatismo neurológico Operaciones Procedimientos Invasivos Estímulos anormales Estimulos repetitivos sobre el intestinol Inflamación aguda Infección ? otros Traumatismo neurológico Operaciones Procedimientos Invasivos SII Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819 Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002

20 SII - Sensibilizacón Sensorial Raiz de ganglio dorsal Sensibilidad Mecánica aferente Circuitos medulares sensibilizados Estimulación Repetida

21 La hipersensibilidad dolorosa tiene 2 propiedades: 1º Puede manifestarse como: - Alodinia: un estimulo que normalmente no es doloroso, puede provocar dolor - Hiperalgesia: donde un estimulo doloroso previo induce una respuesta dolorosa exagerada. 2º Se presenta: - no solo en el tejido agredido: alodinia/hiperalgesia 1ª - sino que puede darse en tejidos sanos próximos: alodinia/hiperalgesia 2ª ALODINIA E HIPERALGESIA

22 SII - Sensibilización Sensación Dolor Sensación Dolor Hiperalgesia Alodinia Inocuo Nocivo Intensidad del estímulo Normal Agresión

23 4. Post infección

24 Sindrome del intestino irritable postinfeccioso 1. Inflamación de la mucosa gastrointestinal 2. Alteración de la permeabilidad mucosa 3. Alteración de la flora colónica 4. Alteración motora 5. Hipersensibilidad visceral Fisiopatología. Factores predisponentes. 1. Factores dependientes del agente etiológico 2. Factores dependientes del huésped

25 Sintomas intestinales: 4 Meses Post- infeccion SII-PI Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125: Pérdidas >3 BM/wk Heces duras SII-PI (n=28) Controles (curados, n=28) Controles sanos (n=34) Urgencia Esfuerzo Gases % %

26 Prevalencia de Dispepsia y SII Post-Infeccion Epidemiología SII Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98 3 meses 12 meses 6 meses Dispepsia % % Pre infeccion 3 meses 12 meses 6 meses SII Pre infeccion Post-infección Control

27 Scores psicológicos: 4 Meses Post Infección SII-PI Score 0 0 SII-PI (n=28) Controls (curados, n=28) Controles sanos (n=34) HAD Ansiedad HAD Ansiedad HAD Depresión HAD Depresión QOL Función emocional QOL Función emocional QOL Limitaciones de actividad QOL Limitaciones de actividad P=0.01 P=0.001 Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651 P=0.02 P=0.001

28 Distres Psicológico Distres Psicológico Sensibilidad visceral Sensibilidad visceral Inflamación mucosa Inflamación mucosa Alteración en motilidad secreción Alteración en motilidad secreción Desencadenante Infección aguda Desencadenante Infección aguda Síntomas SII Síntomas SII Drossman, Gut 1999; 44:306 SII Post-infeccioso - Interaccón Cerebro-Intestino Gwee et. al., Gut 1999; 44:400

29 Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable Mejoría con la defecación Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mes en los últimos 3 meses asociado con 2 ó más : Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mes en los últimos 3 meses asociado con 2 ó más : Comienzo asociado con cambios en la frecuencia Comianzo asociado a cambios en la forma de las heces y y y y Longstreth G., Gastroenterology 2006

30 Evaluación Diagnóstica Rome III Examen Físico Hemograma Test aliento lactulosa Est. funcionales Examen Físico Hemograma Test aliento lactulosa Est. funcionales Examen heces Sangre oculta Leucocitos Parásitos Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 años) Examen heces Sangre oculta Leucocitos Parásitos Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 años) Otros estudios si se estima que son necesarios SII - Diagnóstico

31 Tratamiento

32 Tasa de respuesta a placebo Autor Fármaco Respuesta placebo (%) p<.05 Piai 81 Prifinium 33 yes Milo 80 Domperidona (Motilium) 34 yes Page 81 Diciclomina (Colchimax) 54 yes Heefner 78 Desipramina Myren 82 Trimiprimine 67 no Longs 81 Metamucil 71 no Fielding 81 Timolol 73 no Fielding 80 Trimebutine (Polibutin) 88 no SII - Tratamiento

33 Sindrome del intestino irritable Tratamiento Abordaje individualizado Predominio estreñimiento Predominio diarrea Dolor abdominal - Increm. de bolo - Medidas dietéticas - Laxantes - Espasmolíticos - Loperamida - Espasmolíticos - Antidepresivos Manejo de los factores estresantes asociados Antidepresivos Explicar correctamente al paciente su enfermedad

34 667 Esquema Todos Buena relación / Tratamiento continuado Educación / Revaloración Modificación de dieta y estilo de vida Fármacos sobre la (motilidad/sensibilidad) Metas realistas Antidepresivos Tratamiento del dolor Leve Severo Moderado Tratamiento Psicológico SII - Tratamiento

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36 y después...

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38 - Colon irritable desde hace 15 años - Tengo gases en la barriga que me comprimen el pecho - Me parece que tengo una depresión senil por que estoy disgustado y tengo malestar abdominal, - Desde hace 3m a raiz de problemas famimliares tengo molestias abdominales que alivian al defecar y expulsar gases REEVALUACION CONTINUA DEL PACIENTE FUNCIONAL

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