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1 PROYECTO VALCRONIC: Plan de Mejora de la Atención a Pacientes Crónicos Gregorio Gómez Soriano Director de Gestión Sanitaria.

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1 1 PROYECTO VALCRONIC: Plan de Mejora de la Atención a Pacientes Crónicos Gregorio Gómez Soriano Director de Gestión Sanitaria

2 2 1. ¿PORQUÉ LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS?

3 3 RESUMIENDO Alta prevalencia... que va en aumento Con gran impacto económico y Sobre las que se puede actuar.

4 4 Esperanza de Vida al Nacimiento según sexo FUENTE: Instituto Nacional de Estadística

5 5 Transformación de la pirámide de población en España FUENTE: Instituto Nacional de Estadística AÑO 1900AÑO 2007

6 6 Villar F, et al. Informe SEA Sociedad Española de Arteriosclerosis. Enfermedades cardiovasculares Evolución de la tasa de morbilidad hospitalaria en España

7 7 Pluripatología y Edad Distribución de pacientes por edad y número de patologías FUENTE: Osabide 2007

8 8 Enfermedades crónicas y Costes Dos tercios del gasto sanitario se centra En personas con 5 o mas patologías crónicas

9 9 Las enfermedades crónicas, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), son la causa del 60% de las muertes a nivel mundial y generan un importante porcentaje del gasto sanitario Se trata de enfermedades como las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, la diabetes o las afecciones respiratorias crónicas. Este tipo de enfermedades provoca importantes efectos adversos en la calidad de vida de los enfermos afectados, es causa de muerte prematura y tiene efectos económicos importantes y subestimados en las familias, las comunidades y la sociedad en general. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, y representan el 30% de la mortalidad mundial y tres cuartos partes de las defunciones por enfermedades crónicas en los países en desarrollo. En el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se calcula que ocasiona 2,75 millones de muertes anuales en todo el mundo, lo que supone casi el 5% de la mortalidad total. Además del coste en pérdida de salud, la enfermedad crónica supone un elevado coste económico para los sistemas sanitarios y para los propios enfermos y su entorno. Se prevé que en 2020 cerca del 70% de la población estará en una situación de cronicidad y España será, por delante incluso de Japón, el país donde la vida media de los ciudadanos sea más alta. SOSTENIBILIDAD

10 10 Se estima que las enfermedades crónicas representan entre el 70 y el 80% del total del gasto sanitario, tanto público como privado Evolución del gasto sanitario en la Comunidad Valenciana (miles de euros corrientes) y gasto sanitario per cápita en la Comunidad Valenciana y agregado de las comunidades autónomas (euros corrientes). Años 2002 – * Cifras provisionales Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social Distribución estimada del gasto sanitario de la Comunidad Valenciana. Año 2009 La atención a los pacientes crónicos en la Comunidad Valencia supone el 80% de las consultas de Atención Primaria, el 60% de los ingresos hospitalarios y dos tercios de los pacientes atendidos en urgencias, además del elevado consumo de medicamentos, siendo gran parte de los enfermos crónicos polimedicados. Todo ello, supone un elevado coste económico para la sociedad.

11 11 POSIBILIDAD DE PREVENCIÓN Factores de riesgo modificables para la enfermedad cardiovascular 50% Colesterol (>200mg/dl) 40% Presión arterial (>140/90 mmHg) 12% Diabetes (Glucemia>126mg/dl) 30% Tabaquismo 70% Obesidad y sobrepeso 50% Sedentarismo CONDICIONES DE SALUD CRONICAS

12 12 POSIBILIDAD DE PREVENCIÓN Hospitalizaciones evitables Hospitalizaciones que se podrían haber evitado si se hubiera prestado una Atención Primaria de Calidad. Son parte de la morbilidad y la mortalidad innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables. Afectan mas a los ancianos por ser mas frágiles

13 13 2. Necesidad de un nuevo modelo asistencial

14 14 Algunas cuestiones fundamentales Los sistemas sanitarios se diseñaron a mediados del siglo veinte para abordar las enfermedades agudas. Aunque han incorporado mucha tecnología, el modelo de funcionamiento apenas ha cambiado. La necesidad de buscar un modelo apropiado para las enfermedades crónicas está impulsando una transformación de la asistencia sanitaria.

15 15 El valor de la tecnología Aplicaciones de las TIC: Telemonitorización, Telecuidado, Telemedicina Sistemas de apoyo a la decisión clínica. Historia clínica electrónica permite acceder on line, desde cualquier punto de la red sanitaria, a la información sobre la salud del paciente. Accesibilidad: internet, móviles,...

16 16 El cambio del modelo asistencial se basa en la innovación para optimizar los recursos asistenciales actuales con el apoyo de las nuevas tecnologías Claves de la innovación Autocuidado, como parte esencial de la prestación Monitorización: Seguimiento continuo e integrado, a lo largo del tiempo, lugar y condiciones del paciente Aplicación intensiva de las TIC, tanto para el paciente como para los profesionales Presencial Síncrono Fragmentado Centrado en la curación Paciente pasivo Medicina reactiva Ubicuo Medicina proactiva Activo e informado Conectado e integrado Asíncrono Centrado en la prevención y los cuidados Modelo tradicionalNuevas tendencias Generador de datosMás inteligente

17 17 Crónicos de alto riesgo 5% 15% 80% Crónicos de riesgo medio Crónicos de bajo riesgo Segmentación de los pacientes crónicos y gasto sanitario asociado en el modelo actual Principales patologías crónicas Hipertensión: más de 13,5 millones de pacientes Diabetes: más de 4 millones de pacientes Enfermedades respiratorias: más de 2 millones de pacientes con asma, y más de 1,8 con EPOC Cardiopatías: más de 1,6 millones de pacientes con insuficiencia cardiaca, y más de 1,2 con cardiopatía isquémica 60% del gasto sanitario total 20% del gasto sanitario total Los modelos innovadores de gestión de pacientes crónicos establecen una segmentación de pacientes y principales patologías

18 18 Cuidados Profesionales Autocuidados Gestión de Casos o Cuidados Intensivos Gestión de Enfermedades o Cuidados Asistidos Soporte de Autocuidados. Cuidados Rutinarios Nivel 3 Nivel 2 Nivel 1 La prevención es responsabilidad de todos los miembros de la atención/cuidados Alta Complejidad Optimización de recursos disponibles para la mejora de la salud y coordinación de los cuidados. Seguimiento intensivo de pacientes Alto Riesgo Provisión de servicios para la mejora de las capacidades de autocuidado en base a recordatorios electrónicos, sitios Web interactivos y educación telefónica 70-80% de la Población Crónica Servicios de Cribaje, Educación y soporte al cuidado en base a sitios Web interactivos y recursos formativos (videos, etc.) Las tendencias en la atención sanitaria se orientan hacia el autocuidado del paciente, centrando los cuidados profesionales en los casos más complejos

19 19 3.¿Por qué en la Comunidad Valenciana? 3. Qué estamos haciendo en la Comunidad Valenciana

20 20 Iniciativas globales promovidas por la AVS: Promoción de estrategias enfocadas a diferentes patologías crónicas, como la diabetes o la EPOC. Estrategias marco de la Comunidad Valenciana Acuerdos de Gestión Estrategias marco de la Comunidad Valenciana Acuerdos de Gestión Iniciativas de los departamentos de salud: En todos los departamentos de salud se han llevado a cabo iniciativas de atención a pacientes crónicos. La mejora de la atención sanitaria de las personas que padecen enfermedades crónicas es una de las prioridades de la Comunidad Valenciana.

21 21 Enfermeras de Gestión Comunitarias y Enfermeras de Enlace Hospitalarias.

22 22 Modelo de gestión de enfermedades crónicas del Departamento de Salud de La Fe Enfermera Gestora de Casos

23 23 Modelo de gestión de enfermedades crónicas del Departamento de Salud de La Fe REMISIÓN DE DATOS

24 24 Programa de Gestión de Pacientes Crónicos SAGUNTCRONIC Departamento de Salud de Sagunto

25 25 Plan de Sistemas Orientado a potenciar la integración global de los sistemas y la interoperabilidad Asistencial Gestión Toma de decisiones Orientado a garantizar la sostenibilidad del sistema Mejora de la eficiencia Mejora de la calidad del servicio Mejora de la función informática Orientado al ciudadano Hacia una sanidad basada en un modelo de atención integral de la salud Soporte a la actividad asistencial Soporte a la gestión logística y de recursos Soporte a la toma de decisiones y gestión del conocimiento Accesibilidad del ciudadano a la información y los servicios sanitarios Infraestructuras y centros de soporte

26 26 HSE: Historia de Salud Electrónica HCEHCE ORION-CLINIC HCEHCE OTROS HCEHCE Atención hospitalaria y a domicilio … Historia de Salud Electrónica Información relevante y agregada de la historia de salud del paciente Atención ambulatoria y especializada Patient Sumary, ePrescribing, eDispensing SNOMED-CT, Imagen Médica SNS: PILOTO Comunidad Valenciana, Baleares, La Rioja, Cataluña, Murcia Biobancos de información

27 27 1 Transformar la organización 2 Implicar a los profesio- nales 3 Implicar al ciudadano ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS EN LA CV: Ejes estratégicos 2.1.Integración y continuidad asistencial 2.2.Competencias profesionales relacionadas con la atención a la cronicidad 2.3.Herramientas de apoyo al profesional sanitario para el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas 2.4.Objetivos para los profesionales 2.5.Formación 2.6.Investigación 2.7.Difusión de las experiencias 2.1.Integración y continuidad asistencial 2.2.Competencias profesionales relacionadas con la atención a la cronicidad 2.3.Herramientas de apoyo al profesional sanitario para el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas 2.4.Objetivos para los profesionales 2.5.Formación 2.6.Investigación 2.7.Difusión de las experiencias 1.1.Planes y estrategias en la atención a pacientes con enfermedades crónicas 1.2.Oficina para la Innovación en la Gestión de los Pacientes con Enfermedades Crónicas 1.3.Segmentación en niveles de riesgo 1.4.Sistema de información 1.5.Proyecto ValCrònic 1.1.Planes y estrategias en la atención a pacientes con enfermedades crónicas 1.2.Oficina para la Innovación en la Gestión de los Pacientes con Enfermedades Crónicas 1.3.Segmentación en niveles de riesgo 1.4.Sistema de información 1.5.Proyecto ValCrònic 3.1. Modelo de atención centrado en el paciente 3.2. Capacitación de pacientes y cuidadores en el manejo de las patologías crónicas 3.3. Desarrollar el entorno social del paciente 3.4.Responsabilizarse cada paciente de su salud 3.1. Modelo de atención centrado en el paciente 3.2. Capacitación de pacientes y cuidadores en el manejo de las patologías crónicas 3.3. Desarrollar el entorno social del paciente 3.4.Responsabilizarse cada paciente de su salud

28 28 Las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas se atienden a través de la red de recursos sanitarios del sistema sanitario público valenciano. PACIENTE CRÓNICO CENTRO ATENCIÓN PRIMARIA Valoración de las necesidades del paciente Orientación recurso más adecuado Plan de cuidados personalizado ATENCIÓN A DOMICILIO HOSPITAL DE AGUDOS UHD HACLES RESIDENCIA (SOCIOSANITARIO) ATENCIÓN CONTINUADA (PAC/PAS) / URGENCIAS HOSPTALARIAS / CICU TELEMONITORIZACIÓN (Programa VALCRÒNIC) Nuevos modelos de enfermería El modelo organizativo de atención sanitaria ha evolucionado desde el enfoque previo establecido en mayor medida a la atención de pacientes agudos.. EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA CRONICIDAD EN LA C.V. Red de recursos de atención a pacientes crónicos

29 29 El modelo organizativo ahonda en la integración efectiva de niveles asistenciales, contemplando la incorporación de las tecnologías de información y el conocimiento como herramientas de apoyo. No solo se tienen en cuenta las necesidades y características de los pacientes con enfermedades crónicas sino también la necesidad de optimizar los recursos actuales sin necesidad de generar nuevas estructuras, EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA CRONICIDAD EN LA C.V. Visión del modelo organizativo

30 30 El modelo organizativo se caracteriza POR INTEGRAR TODOS LOS RECURSOS ASISTENCIALES, y desarrollar entre otros, los siguientes aspectos: Seguimiento permanente del paciente, en el sistema sanitario y en su domicilio. Coordinación efectiva de los profesionales de los distintos niveles asistenciales. Potenciación de la enfermería: enfermeras de las UBAS, gestora de casos y enlace hospitalario. Incorporación de TIC que facilitan el seguimiento y control de los pacientes. Incorporación de la información dentro de la historia de salud electrónica compartida por los diferentes niveles asistenciales. Visión de la atención primaria como coordinador de recursos sanitarios y gestor del paciente en el sistema. Visión de otros profesionales como referencia y de coordinación en el ámbito hospitalario. EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA CRONICIDAD EN LA C.V. Características del modelo organizativo

31 31 5.Fases del Plan de Crónicos 4. Valcronic

32 32 Programa ValCrònic Descripción del programa El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de Salud para mejorar la atención de los pacientes crónicos en la Comunidad que se apoya en la utilización de las tecnologías de la información y la comunicación y en un modelo de actuación compartida dentro del EAP y entre los diferentes niveles asistenciales. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado mediante programas de educación para la salud.

33 33 El plan busca la coordinación efectiva de todos los recursos y niveles asistenciales en el ámbito de la atención sanitaria que permita garantizar el proceso de atención integral al paciente. Telemonitorización Presión arterial Peso Glucemia Pulsioxímetro Frecuencia cardiaca / respiratoria Cuestionarios de salud Programa ValCrònic Modelo de relación del programa

34 34 Tecnología: La telemonitorización se basa en un servicio integral, estructurado por tipo de paciente, y con llegada al hogar (extremo a extremo) Paciente Profesional sanitario Funcionalidad de paciente Tablet PC, smartphone Tensiómetro Entrega y retirada del equipamiento de paciente en su domicilio Higienización y reciclaje de equipos Gestión de incidencias técnicas de paciente y profesional sanitario (remoto e in-situ) Logística y Centro de Soporte Técnico Visualización de biomedidas y tratamientos Agenda y cuestionarios Acceso a contenidos educativos Acceso a la carpeta personal de salud Comunicaciones Equipamiento, cuestionarios, videos formativos Umbrales y frecuencia de toma de biomedidas Comunicación con el paciente Seguimiento de síntomas, biomedidas y adherencia Asignación de pacientes al programa de seguimiento predefinido Gestión administrativa Móviles M2M entre pasarela de paciente y plataforma Inalámbricas entre sensores y pasarela de paciente Programación de eventos en la agenda del paciente (citas, recordatorios….) Seguimiento de pacientes ABUCASIS Gestión de alertas Recepción y gestión de alertas clínicas según riesgo y prioridad predefinidas 34 Formación a profesionales sanitarios (formación a formadores) Formación Equipamiento de paciente (según riesgo y patología) Refuerzo en formación a paciente con la entrega del equipamiento Formación Acceso multicanal Glucómetro Pulsioxímetro Báscula

35 35 Patologías DIABETES MELLITUS TIPO 2 EPOC INSUFICIENCIA CARDIACA HIPERTENSION ARTERIAL Estas patologías conllevan diferentes problemas de salud en la población que las padece, así como un importante coste que debe asumir el sistema sanitario Programa ValCrònic Aspectos clave

36 36 Estratificación ALTO RIESGO 5% 15% 80% RIESGO MEDIO BAJO RIESGO Seguimiento intensivo de pacientes Seguimiento y mejora de las capacidades de autocuidado Educación y soporte al cuidado en base Presentación del programa ValCrònic Aspectos clave

37 37 Proceso de estratificación de la población en la Comunidad Valenciana

38 38 1.¿Tiene alguna de las siguientes patologías? SINOSINOSINO Enf CardiacaDiabetesInfarto miocardio IctusCancerEPOC (Puntuación: Si 2 ó más patologías puntúa 2 puntos; en caso contrario 0) 1. ¿Cuántos fármacos de prescripción médica toma? (Puntuación: Si 5 ó más prescripciones diferentes puntúa 3 puntos; en caso contrario 0) SINO 1.¿Ha estado hospitalizado o acudió a urgencias en los últimos 6 meses? (Puntuación: Si dice SI puntúa 4 puntos; en caso contrario 0) Total más de 4 puntos poseen ALTO riesgo de ser hospitalizados o de visitar los servicios de urgencias Total 4 o menos poseen BAJO riesgo de hospitalización. ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARS: COMMUNITY ASSESSMENT RISK SCREEN

39 39 Se ha realizado una segmentación de los pacientes en tres niveles de riesgo, y aplicado a cada segmento las intervenciones más adecuadas 39 TOTAL: pacientes Equipamiento dedicado Dispositivos de biomedidas Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo Educación y apoyo al autocuidado Tablet Pc Smartphone Portal Web 39 La intervención no es sólo equipamiento o tecnología. También incluye los protocolos de actuación de los profesionales, los materiales formativos a los pacientes, las reglas de generación de las alertas, etcétera. Es un cambio integral en la forma de controlar, con el paciente, las patologías que le afectan.

40 40 Equipamiento dedicado Dispositivos de biomedidas Acceso multidispositivo Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo Comunicación con el paciente Acceso unificado a información Llamadas y consultas programadas Mensajes personalizados Alarmas Proactiva: Llamadas Mensajes SMS Web del paciente Carpeta de salud/HCE Gestión clínica y de operaciones Teleseguimiento Carpeta de salud/HCE Gestión de operaciones Campañas masivas (web, mensajes SMS) Carpeta de salud/HCE Gestión clínica y de operaciones Nivel de riesgo Educación y apoyo al autocuidado Tablet Pc Smartphone Configuración del servicio Página Web Programa ValCrònic Aspectos clave

41 41 Programas de atención Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic Combinación de patologías Nivel de riesgo AltoMedioBajo IC AISLADA (EXCEPTO HTA) EPOC AISLADO DIABETES AISLADA HIPERTENSIÓN AISLADA IC + EPOC IC + DIABETES DIABETES + EPOC EPOC + HTA IC + EPOC + DIABETES DIABETES + HTA Programa ValCrònic Aspectos clave

42 42 En función de la patología y el riesgo del paciente definidos en la matriz anterior, se seleccionará la intervención más eficiente en cada programa. Todo ello a través de una actuación compartida dentro del EAP y entre los diferentes niveles asistenciales Telemonitorización Presión arterial Peso Glucemia Pulsioxímetro Frecuencia cardiaca / respiratoria Cuestionarios de salud Educación para la salud y la autonomía Página web de educación sanitaria que contenga los principales consejos de salud para el autocuidado de las patologías mas frecuentes. Tipologías de intervención Programa ValCrònic Aspectos clave

43 43 Criterios de inclusión y exclusión CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Diagnóstico en ABUCASIS con al menos una de las siguientes patologías: DIABETES MELLITUS TIPO 2 / EPOC / INSUFICIENCIA CARDIACA/ HIPERTENSION ARTERIAL Firma del documento de aceptación compromiso en el programa: Participar de forma activa en el Programa Mantener y cuidar los equipos entregados. Paciente no autónomo sin cuidador Falta de firma de aceptación y compromiso Paciente institucionalizado Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de los equipos y falta de línea ADSL. Fase aguda de un tratamiento oncológico. Paciente en fase de enfermedad avanzada. Otras: Cualquier paciente que a juicio del profesional no vaya a poder percibir los beneficios del programa. Programa ValCrònic Aspectos clave

44 44 1. Presentación del programa ValCrònic 1.4. Aspectos clave Criterios de retirada del programa El paciente será retirado del programa ValCrònic a iniciativa propia (deseo expreso de darse de baja) o por iniciativa del profesional cuando se produzca alguna de las siguientes circunstancias: 1. Circunstancias tecnológicas No uso de la telemonitorización, (ausencia de biomedidas) en más de un 75% de lo esperado Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de telecomunicación Deja de cumplir requisitos tecnológicos (MR: se cambia a otro Smartphone) No puede realizarse la provisión del equipamiento y/o aplicativo 2. Circunstancias del paciente 3. Juicio clínico del profesional No autónomo, sin cuidador Pasa a ser institucionalizado de manera permanente Fase aguda de un tratamiento oncológico Fase muy avanzada de la enfermedad No garantiza la integridad del equipamiento Éxitus El paciente no va a poder percibir los beneficios del programa

45 45 1. Presentación del programa ValCrònic 1.5. Beneficios para los diferentes actores 1. Mejora la gestión de su enfermedad y la capacidad de autocuidado: Mayor control y seguimiento de la evolución de su enfermedad. Mejor conocimiento de su enfermedad 2. Mayor adherencia al tratamiento. 3. Se reduce el número de desplazamientos al centro de salud, urgencias, etc. Paciente 1. Mantenimiento y cuidado de los equipos que le sean cedidos. 2. Seguimiento de las indicaciones de los profesionales asistenciales: Periodicidad de toma de biomedidas y cumplimiento de cuestionarios. Adherencia del tratamiento. 3. Comunicar a los profesionales asistenciales de primaria cualquier causa de interrupción temporal/definitiva del programa. ¿Qué se espera de los pacientes? Beneficios

46 46 1. Presentación del programa ValCrònic 1.5. Beneficios para los diferentes actores Profesionales 1. Incluir a los pacientes en el programa de acuerdo a su nivel de riesgo y patologías crónicas. 2. Definición de los umbrales de los pacientes en la Plataforma de Gestión de Crónicos. 3. Seguimiento periódico de los pacientes y atención de las alarmas de acuerdo a los protocolos establecidos. ¿Qué se espera de los profesionales?Beneficios 1. Mejora la calidad de la atención: Mejor seguimiento y continuidad de cuidados, sin necesidad de presencia física del paciente en consulta. Homogenización y reducción de variabilidad en la práctica clínica al disponer de guías y protocolos de referencia. Fomento del uso de instrumentos de coordinación entre niveles asistenciales. 2. Potenciación del papel de enfermería. 3. Disminución del número de consultas presenciales a los pacientes crónicos. 4. Disminución del número de pacientes atendidos en urgencias por descompensaciones y de los ingresos en las unidades de hospitalización.

47 47 1. Presentación del programa ValCrònic 1.6. Beneficios para el sistema público sanitario valenciano AVS 1. Incremento de la eficiencia mediante un mejor uso de los recursos asistenciales. 2. Mejor organización de las interacciones entre niveles y profesionales. 3. Mejor gestión de la demanda: adecuación de la oferta de servicios y del modo en que se da cobertura a las necesidades de los pacientes crónicos. 4. Mejores resultados en salud. Beneficios

48 48 5. Desarrollo de Valcronic.

49 49 2. Puesta en marcha del programa ValCrònic 2.1. Visión global del proyecto El proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad Valenciana. Pre-servicio Extensión del Servicio 30 junio Junio Enero 2012 Preparación del pre-servicio Despliegue y ejecución pre- servicio 1 julio junio 2013 Evaluación Desarrollo del programa en dos departamentos de salud: Sagunto y Elche Validación y comprobación de los resultados obtenidos Implantación del programa en toda la Comunidad Valenciana Continuidad del Servicio Consolidación del servicio 1 julio 2013

50 50 2. Puesta en marcha del programa ValCrònic 2.2. Desarrollo del proyecto en los Departamentos de Salud de Elche y Sagunto En una primera fase el programa ValCrònic comienza en el Departamento de Salud de Elche y Sagunto. Se plantea una población diana de pacientes, distribuidos a partes iguales entre el Departamento de Salud de Elche y el de Sagunto. El núcleo básico del programa se lleva a cabo en los centros de salud ya que son los profesionales de primaria quienes deben realizar el seguimiento de los pacientes. En Elche son los centros de salud de El Raval y Santa Pola. 5% de riesgo alto ( aprox. 15) 15% de riesgo medio (aprox. 35) 80% de riesgo bajo (aprox. 200) 250 pacientes por UBA 25 o 26 UBAs pacientes por Depto. de Salud Pacientes Las UBAS reciben una formación previa y son las encargadas de la formación de los pacientes.

51 51 2. Puesta en marcha del programa ValCrònic 2.3. Proceso de captación de pacientes El proceso de captación de pacientes se lleva a cabo de la siguiente forma: Alto riesgo: inclusión por parte del médico de la UBA siguiendo el criterio de estratificación CARS. Medio riesgo: Inclusión por parte del médico de la UBA según mismo criterio estratificación. Bajo riesgo: Proceso automático, desde herramienta informática se genera carta de información para autoinclusión del propio paciente. Se fomentará de forma activa la captación por parte de los médicos de la UBA.

52 52 2. Puesta en marcha del programa ValCrònic 2.4. Telemonitorización y seguimiento de los pacientes Toda la información generada por los telemonitores llega al profesional del centro de salud a través de la historia clínica Abucasis en los formatos habituales usados para el seguimiento presencial. Intervención El procedimiento de atención de alarmas sigue siguiente secuencia: Alerta roja o amarilla Aplicación de procedimientos de actuación creados para el programa en función de las cuatro patologías (EPOC, DM,HTA, ICC) Aplicación de procedimientos de actuación creados para el programa en función de las cuatro patologías (EPOC, DM,HTA, ICC) Agendas enfermero UBA Los profesionales médicos deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente, determinando un umbral mínimo y máximo.

53 53 2. Puesta en marcha del programa ValCrònic 2.5. Evaluación y seguimiento del programa Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del programa ValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 4 secundarios. Frecuentación en Atención Primaria (AP) Frecuentación en Urgencias Hospital (URGH) Frecuentación en Urgencias No Hospitalarias (URGEH) Ingreso Hospitalarios Estancia media Visitas domiciliarias Interconsultas Activación de la actuación compartida Satisfacción Mortalidad Grado de control de las patologías Grado de adecuación del ingreso hospitalario Calidad de vida Incidencias tecnológicas INDICADORES PRINCIPALESINDICADORES SECUNDARIOS

54 54 6. Primeros resultados de Valcronic.

55 55 Estamos en pleno despliegue, con resultados iniciales muy satisfactorios

56 56 … … … … …

57 57 … … … … … … … …

58 58 7. ALGUNAS CONCLUSIONES.

59 59 CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL MODELO VALENCIANO DE GESTIÓN DE CRÓNICOS No requiere un dispositivo asistencial paralelo. El EAP es el eje del sistema. Desmitificación del valor de la segmentación: sencillez y sensibilidad vs especificidad. No incorpora herramientas paralelas: integración con los sistemas de información propios. No genera una historia clínica paralela. No supone un sistema de emergencias paralelo: su objetivo es la proactividad y la anticipación SOSTENIBILIDAD

60 60 PRIMEROS APRENDIZAJES Los pacientes toleran muy bien la tecnología. La valoración de los pacientes y de sus familiares es muy buena. La valoración de los profesionales es más dispar. Exceso de sensibilidad en las alarmas y poca especificidad. Hay que optimizar la frecuencia y número de mediciones.

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