El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio.

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2 El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio.

3 Es una de las principales causas de muerte materna en el mundo.
En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces. La incidencia es variable de un lugar geográfico a otro, ello se explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado (Coste,2000). El EE tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos (Egger,1998; Lemus,2000; Lehner,2000) o bien 100 a 175 por mujeres entre 15 a 44 años. Si bien es cierto que la tendencia general del EE es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia.

4 LOCALIZACIÓN: A / Embarazo Tubárico ,3 % a. Ampular 79,6 % b. Ístmico 12,3 % c. Fímbrico 6,2 % d. Intersticial 1,9 % B / Embarazo Extratubárico ,7 % a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial 0,15 % b. E. Abdominal: primario o secundario 1,4 % c. E. Cervical 0,15 %

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6 ALTO RIESGO Cirugía tubárica previa Esterilización Embarazo ectópico previo Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES)‏ Uso de dispositivos intrauterinos RIESGO MODERADO Infertiliad Infección pelviana previa Promiscuidad BAJO RIEGO Tabaquismo Duchas vaginales Edad del primer coito < 18 años Cirugía pelviana previa

7 No complicado: No da una sintomatología florida, es como se inician todos los E.E. dejados a su libre evolución siempre van a la complicación. Complicado: por lo gral se complica a las 8-9 sem. 2 variantes Aborto tubario: Lo más frecuente en los tipos ampulares . Se dilata la trompa y se rompe la mucosa dando hemorragia hacia la luz tubaria. Ruptura tubaria: Más frecuente en los E.E. istmicos e intramurales

8 NO COMPLICADO: TRIADA: dolor abdominal masa anexial hemorragia genital Asociado a sub HCG + Solo se presenta en 45 % de la pacientes.

9 DOLOR ABDOMINAL: constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, según la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilíacas (por distención tubaria). El dolor grave “en puñalada” que se irradia a la región sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectópico, especialmente si se acompaña de síntomas y signos de shock hipovolémico. MASA ANEXIAL: se puede palpar en 20 % de las mujeres. Lat o post al útero HEMORRAGIA IRREGULAR: se presenta en el 50% de los casos. Es escaso, amarronado e intermitente, y suele ir precedida de atraso menstrual.

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12 Abdomen doloroso, blando, con reacción peritoneal y a veces con omalgia agregada por irritación diafragmática refleja (nervio frénico). Signos de shock: palidez marcada, sudoración profusa, frialdad de las extremidades, respiración superficial, taquicardia, hipotensión.

13 COMPLICADO

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17 DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO:
- Dolor en hombro a causa de irritación diafragmática por hemoperitoneo (20%). - Signos de ortostatismo hipotensión, taquicardia (20%). - Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolémico. - Usualmente no hay fiebre ni signos de infección.

18 EXAMEN GINECOLOGICO ABDOMEN
_ Dolor abdominal localizado o generalizado en 85% _ Signos de irritación peritoneal _ Ruidos hidroaereos disminuidos. EXAMEN GINECOLOGICO * Masa anexial palpable en 30 –70% es de desarrollo tardío y difícil de palpar por el disconfort que causa en la paciente. * Cervix doloroso a la movilización (85%). * Útero aumentado de tamaño en 30% * Fondo de saco posterior ocupado por masa pastosa (sangre intraperitoneal)‏

19 DOSAJE DE B-HCG: normalmente en un embarazo ortotópico el nivel de sub  HCG se duplica cada 48 a 72 hs durante las primeras 4 a 8 semanas, esto no sucede en el embarazo ectópico. En este suele observarse un meseta.

20 B-HCG ECO TRANSABD ECO TV MAYOR 6000 SACO INTRAUTERO - EMBARAZO NORMAL MAYOR A1500 UTERO VACIO ALTA PROBABILIDAD DE EE MENOR A 1500 CURVA DE B-HCG. Su aumento exponencial sugiere embarazo normal. Niveles que ↓ o que ↑ menos del 50% en 48 hs excluyen embarazo normal.

21 ECO: ENDOMETRIO: engrosado hiperecogénico (50%)‏

22 •Localización del saco: localización del saco normal es excéntrica, lateral dejando visible la línea cavitaria a su lado; pseudosaco tapiza toda la cavidad. •Estructura: no se observa doble corona (caduca + trofoblasto)‏ •Contenido: no existe vesícula ni embrión . •Doppler: pseudosaco no está rodeado por ningún flujo arterial o venoso.

23 Pseudosaco EIU temprano Forma Ovoide Redondo Localización Central Excentrica Márgenes Mal definidos Bien definidos Reacción decidual Ausente Bien definida Saco Capa decidual simple Saco decidual doble

24 si el EE no está complicado, se observará una masa redondeada de 1 cm a 3 cm de tamaño, en la región parauterina, con un área central hipoecogénica rodeada de un anillo hiperecogénico de tejido trofoblástico. El cuerpo lúteo aparece también como una estructura hipoecoica pero rodeada de tejido ovárico

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26 2-Se identifica saco gestacional y vesícula vitelina en su interior

27 3- Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina y embrión

28 4 - Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina y embrión con latido

29 5. Ante la presencia de un embarazo tubárico roto, el hallazgo más frecuente es una tumoración anexial, junto con una colección de líquido libre intraperitoneal, donde la trompa refringente puede aparecer “flotando” entre una masa de sangre y coágulos

30 hasta un 15-35% de gestaciones ectópicas no se ven por ecografia.
Son por tanto signos sospechosos de embarazo ectópico: • Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso. • Presencia de un pseudosaco intraútero. • Signo del “doble halo” en la trompa. • Visualización de un saco gestacional fuera del útero con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico • Doppler color positivo en los dos casos anteriores. • Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.

31 G Y F PROGESTERONA No se realiza de rutina
Valores mayores a 25 ng/ml indican embarazo ortotópico. HEMOGRAMA Obtener basal y luego mediciones seriadas. Rcto de GB variable. G Y F

32 se practica colocando una valva vaginal y se realiza el pinzamiento del labio posterior del cuello del útero con una pinza erina o de Musseux, traccionando hacia abajo o hacia delante; se punza el fondo del saco posterior con una aguja larga y gruesa en una jeringa de 10 mL, y se aspira. El resultado es positivo y se diagnostica ectópico cuando se extrae sangre extravasada oscura, que no coagula. valor predictivo positivo del 80-95%. índice de falsos positivos del 5-10%.

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35 EXPECTANTE: CRITERIOS DE INCLUSION Gestación tubárica no rota: Paciente hemodinamicamente compensada y estable con comprensión de pautas de alarma. Imagen anexial menor de 4 cm, sin latido cardiaco ecográfico por eco TV Valores decrecientes de sub B HCG (menores a 3000 al iniciar) con caída mayor del 15% en 24 hs Menos de 100 ml de liquido en el FSD evaluado mediante eco TV Aceptación de la paciente

36 Criterios de exclusión:
METOTREXATO: El MTX es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo en la síntesis de ADN y en la multiplicación celular. El trofoblasto, debido a su rápida proliferación, es un tejido muy sensible a la acción del MTX. Criterios de exclusión: Enfermedad previa grave especialmente renal o hepática Alteración sanguínea: leucopenia < 2000 /mm3, plaquetopenia < / mm3, GOT y GPT > 30U/I, creatinina >1,5 mg/dl. Contraindicación metrotexate En tratamiento con AINEs o diuréticos. Gestación heterotópica

37 Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más utilizado. Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis.

38 Dolor abdominal, dispepsia, nauseas, vómitos, diarrea, estomatitis.
La utilización de dosis altas de MTX puede producir supresión de la médula ósea, hepatotoxicidad aguda y crónica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad.

39 Se prefiere la vía laparoscópica.
Indicaciones de laparotomía: shock hipovolemico por embarazo ectópico roto. Síndrome adherencial severo que imposibilite o contraindique la laparoscopia. Opciones quirúrgicas: Drenaje tubárico Salpingostomía Salpingectomía Contraindicaciones relativas del tratamiento quirúrgico conservador: Embarazo ectópico mayor a 5cm. Ruptura tubárica. Hemorragia no controlable tras la evacuación del embarazo ectópico. Recidiva de embarazo ectópico. Paridad satisfecha.

40 LAPAROSCOPIA acorta el tiempo de internación disminuye la formación de adherencias pop. Incisiones estéticas Reduce el tpo pop LAPAROTOMIA Menor riesgo de EE persistente Contraindicaciones de la laparoscopía: shock, adherencias.

41 SALPINGOSTOMIA: De elección en pacientes con deseo de fertilidad SALPINGECTOMIA: Para pac sin deseo de fertilidad. Complic de salpingostomia, o ante ruptura tubaria

42 SALPINGOSTOMIA LINEAL:
Borde anti mesentérico de la trompa, con electro bisturí Sentido: proximal a distal +/- 1 cm Aspiración/lavado intratubario Lavado y hemostasia No suturar bordes Evitar “ordeñar” la trompa

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44 INTRAOPERATORIAS: Hemorragias POSOPERATORIAS: hemorragias 2º tardias Trofoblasto persistente

45 SALPINGECTOMIA: se tracciona la trompa Coagulacion con pinza bipolar a 1 cm del utero, se corta la trompa Se coagula y corta el mesosalpinx. Hemostasia. Extraccion de pieza operatoria. Hemostasia y lavado de cavidad

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47 SALPINGOSTOMIA LINEAL:
Incision en el borde antimesenterico de la trompa con bisturi. Extirpacion del tejido trofoblastico con pinzas Lavado y hemostasia

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52 SALPINGECTOMIA: Lavado de cavidad Se toma la trompa por su extremo Se pinza, corta y liga el mesosalpinx de manera progresiva, tan cerca de la trompa como sea posible. Hemostasia. La trompa resecada se separa del miometrio a traves de una reseccion en “cuña” con bisturi. Se cubre el sitio con el ligamento redondo.

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54 Con cirugías conservadoras: mayor riego de trofoblasto persistente (4-8%). Seguimiento con SUB B HCG: que debe descender aprox. 65% a las 48 hs y ser menor al 10% a los 10 días. En caso de tejido trofoblástico persistente realizar tto. con una dosis de metotrexato. Tasa de emb. ortotópico luego de EE: % Riesgo de repetir un EE: 10-15%