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5° SEMINARIO CENTRAL SERVICIO DE CARDIOLOGIA 2 de mayo de 2012 Presenta: Dr. Gabriel Tissera Discute: Dr. Rodolfo Leiva.

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1 5° SEMINARIO CENTRAL SERVICIO DE CARDIOLOGIA 2 de mayo de 2012 Presenta: Dr. Gabriel Tissera Discute: Dr. Rodolfo Leiva

2 Caso clínico Sexo: Femenino Edad: 39 años Ocupación: ama de casa

3 Motivo de consulta: Disnea

4 Enfermedad actual 30 días Disnea CF II (tareas del hogar) 10 días Edemas en miembros inferiores. Predominio vespertino

5 Factores de riesgo cardiovasculares: Secundarios: SedentariaPrimarios: Ninguno Antecedentes: Epilepsia. Diagnosticada en la adolescencia, en tto médico PTI en Con buena respuesta al tratamiento médico. Reactivación de PTI con requerimiento de esplenectomía en diciembre de Múltiples internaciones por crísis tónico - clónicas

6 Levetiracetam 500 mg Medicación habitual

7 Examen físico: Signos vitales: Peso: 75 Kg Talla: 1,60 m IMC: 29 SC: 1.78 m 2 PA: 115/65 mmHg FC:75 lpm FR: 14 cpm T°: 36°C Impresión general: vigil, globalmente orientada. Buen aspecto general. Antropometría

8 Cabeza y cuello: Mucosas húmedas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. Pulsos carotídeos conservados simétricos. Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Ap. Cardiovascular: latido apexiano en 5° EIC izquierdo, línea hemiclavicular. Primer y segundo ruido normofonéticos, sin R3 ni R4. No se ausculta frote.

9 Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro. Sin viceromegalias. Timpanismo conservado. RHA conservados. Miembros: tono, temperatura, trofismo y pulsos conservados. Esbozo de edemas infrapatelar, bilateral. Neurológico: funciones superiores conservadas sin foco neurológico evidente.

10 Laboratorio

11 Resumiendo

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13 DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ECG

14 Interpretación inicial?

15 Metodología diagnóstica??

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18 Ecocardiograma DVI 40/27 mm Ao. A 32 mm TIV 8 mm FA 33 mm PP 7 mm Fey 56 % AI 35 mm Masa 87 g R.Ao 29 mm IM 52 g/m 2 VI tamaño normal. Espesor, motilidad y engrosamiento normales. FSVI normal. Diámteros de AI y Raíz Ao normales. Dilatación severa de AD (área 26 cm2). VD levemente dilatado, no hipertrófico, con función conservada. Implante bajo de válvula tricúspide, 16 mm bajo inserción de valva anterior mitral Resto de las estructuras valvulares sin alteraciones. Pericardio sin alteraciones. Sin derrame pericárdico.

19 DOPPLER Mitral E: 0.7 mseg A: 0.6 mseg E/A: 1.15 G ½: 1 mmHg THP 56 mseg A THP 3.9 cm 2 G Reg 0 Ao V Máx:1 m/s G Máx:4 mmHg G ½:2 mmHg G Reg0 Pulm V Máx:0.8 m/s G Máx:3 mmHg G Reg0 Tricúsp G Reg II Vel Máx de Reg 1.8 m/s Relación E/A conservada. Área valvular normal. Sin IM. Flujo Ao con velocidades y gradientes conservados.. Sin I Ao. Flujo pulmonar con velocidades y gradientes conservados. Sin I P. Flujo tricuspídeo turbulento. Gradiente medio 3.5 mmHg, área valvular 0.8 cm2, compatible con estenósis tricuspídea severa. Insuficiencia tricuspídea moderada, se estima PSAP de 18 mmHg.

20 Furosemida 40 mg/día durante7 días Tratamiento:

21 Evolución: Buena respuesta con cese de la disnea y desaparición de edemas

22 Conducta terapéutica?...

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24 Valvulopatía tricuspidea PrimariaCongénitaAdquiridaSecundariaFuncional Anomalía de Ebstein Válvula hendida Estenosis/Atresia Reumática/ Endocarditis infecciosa Degenerativa. Prolapso /Cardiopatía carcinoide Tóxica/Tumores (mixoma) Traumatismos/Iatrogénicas Pravin M. Shah, Corazón derecho y circulación pulmonar (XI), Rev Esp Cardiol. 2010;63(11):

25 0,5 % de las cardiopatías congénitas del Recién Nacido 40 % de las malformaciones congénitas de la Válvula Tricúspide Baumgartner, The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi: /eurheartj/ehq249

26 Defectos cardíacos asociados FOP/ CIAWPW (20%)DAPCIV Miocardio no campactado Coartacón de aorta Obstrucción pulmonar Ao Bicúspide Brojendra N Agarwala, MD, Last literature review version 19.3: Fri Sep 30 00:00:00 GMT 2011 | This topic last updated: Mon May GMT 2010

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28 Severidad Grado de VD atrializado Grado de IT FOP o CIA asociada Contractilidad auricular Grado de VD f Presiones pulmonares Funcionalidad de VI Weisburd, O. cardiopatías congénitas en el adulto. Cap 7 Pag Roemmer 2003

29 Fetal CardiomegaliaCardiomegalia HidropsHidrops TaquicardiaTaquicardia Neonatal Cianosis extremaCianosis extrema CardiomegaliaCardiomegaliaInfancia Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca Adultos

30 Adultos Disnea Fatiga Arritmias ICD MS Candice K Silversides. Can J Cardiol Vol 26 No 3 March 2010

31 Metodología diagnóstica mínima EF ECG P pulmonar BRD W.P.W Rx Cardiomegalia (wall to wall) Hipoflujo Cianosis Ing yugular Hepatomegalia R1 y 2 desdoblados Clic en «vela de barco» SS reg tricupídea Galope ETT 4 cámaras Brojendra N Agarwala, MD, Last literature review version 19.3: Fri Sep 30 00:00:00 GMT 2011 | This topic last updated: Mon May GMT 2010

32 Tipo A valva anterior redundante libre, porción atrializada gruesa y pequeña. El volumen VD es adecuado. Tipo B Valva anterior redundante, libre. Porción atrializada grande delgada no contráctil. El volumen VD es pequeño. Tipo C Valva anterior redundante, con adherencias a la pared libre. Porción atrializada grande delgada no contráctil. El volumen VD es inadecuado. Tipo D Valva anterior redundante, con adherencias a la pared libre, Porción atrializada grande delgada no contráctil. Valva septal y posterior completamente adheridas El volumen VD es inadecuado. ETT Fernández Rostello, Consejo de Ecocardiografía y Doppler Sociedad Argentina de Cardiología,

33 Tipo A valva anterior redundante libre, porción atrializada gruesa y pequeña. El volumen VD es adecuado. ETT En nuestro caso…

34 ETE Para ver CIA pequeña Cortocircuitos bidireccionales. Para evaluar aparato subvalvular Baumgartner, European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi: /eurheartj/ehq249

35 Indicaciones quirúrgicasClaseNivel Pacientes con IT más que moderada y síntomas (NYHA clase >II o arritmias) o deterioro de la capacidad de ejercicio (prueba funcional cardiopulmonar) IC Si hay indicación de cirugía de la válvula tricúspide, debería corregirse la CIA/FOP en el mismo tiempo IC Independientemente de los síntomas en pacientes con dilatación progresiva derecha o depresión de la función sistólica del VD y/o cardiomegalia progresiva en RX tórax IIaC

36 Indicaciones de cateterismoClaseNivel Pacientes con arritmias relevantes deberían someterse a EEF, seguido de ablación si es factible o tratamiento quirúrgico de la arritmia si se planea cirugía cardíaca IC En caso de documentación de embolia sistémica, el cierre aislado con dispositivos de CIA/ FOP debería considerarse. IC Si la cianosis (saturación de oxigeno en reposo <90%) es el problema principal, el cierre aislado con dispositivos de CIA/ FOP debería considerarse pero requiere una evaluación cuidadosa previo al procedimiento IIaC Baumgartner, European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi: /eurheartj/ehq249

37 Embarazo Bien toleraddo (asintomáticas) Alto riesgo con cianosis, arritmias o ICD Profilaxis En alto riesgo Act. Física No isométrico Según severidad Baumgartner, European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi: /eurheartj/ehq249

38 Adolescentes y adultos sintomáticos con un índice cardiotorácico de 0,65 Starnes cierre de la tricúspide, ampliación de la CIA y creación de una fístula subclavio-pulmonar tres tiempos Glenn bidireccional (anastomsis de la cava superior con la pulmonar) y sección de la fístula subclavio pulmonar, para posteriormente ir a la operación de Fontan-Kreutzer (anastomosis de la cava inferior con la pulmonar) Plicatura de la porción horizontal del ventrículo con comisuroplastia Danielson Carpentier Extracción de la valva anterior del anillo. (convirtiendolo en univalva) REEMPLAZO VALVULAR Brojendra N Agarwala, MD, Last literature review version 19.3: Fri Sep 30 00:00:00 GMT 2011 | This topic last updated: Mon May GMT 2010

39 Muchas gracias!!!! Isla Corazón - Bariloche


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