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Anestesia en Cirugía Cardíaca sin Bomba Drª Carmen Reina Gimenez Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO.

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1 Anestesia en Cirugía Cardíaca sin Bomba Drª Carmen Reina Gimenez Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Drª Carmen Reina Gimenez Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2 Cirugía Cardíaca sin Bomba Gran evolución en última década Gran evolución en última década Objetivos: Objetivos: Reducción del uso del bypass cardiopulmonar Reducción del uso del bypass cardiopulmonar Reducción de la invasividad de los abordajes Reducción de la invasividad de los abordajes Preservar y mejorar la calidad, facilitar una recuperación más rápida con una menor morbi-mortalidad, y un menor coste Preservar y mejorar la calidad, facilitar una recuperación más rápida con una menor morbi-mortalidad, y un menor coste

3 Cirugía Cardíaca sin Bomba Evolución de las técnicas anestésicas y la monitorización Evolución de las técnicas anestésicas y la monitorización Nuevas técnicas quirúrgicas: Nuevas técnicas quirúrgicas: Bypass coronario sin bypass cardiopulmonar Bypass coronario sin bypass cardiopulmonar Bypass coronario con acceso directo mínimamente invasivo Bypass coronario con acceso directo mínimamente invasivo Cirugía valvular mínimamente invasiva Cirugía valvular mínimamente invasiva Heartport Heartport Revascularización transmiocárdica con láser Revascularización transmiocárdica con láser

4 Cirugía Cardíaca sin Bomba Eliminación de canulación y clampaje aórtico. Eliminación de canulación y clampaje aórtico. Disminución de respuesta inflamatoria sistémica, trastornos de coagulación y FOM Disminución de respuesta inflamatoria sistémica, trastornos de coagulación y FOM Dos abordajes: Dos abordajes: Bypass coronario con acceso directo mínimamente invasivo Bypass coronario con acceso directo mínimamente invasivo Bypass coronario sin bypass cardiopulmonar Bypass coronario sin bypass cardiopulmonar

5 ¿ Por qué evitar el BCP? Prevención de algunas complicaciones postoperatorias Prevención de algunas complicaciones postoperatorias Mejoría del postoperatorio precoz Mejoría del postoperatorio precoz Disminución del soporte ventilatorio, estancia en UCI y hospitalaria Disminución del soporte ventilatorio, estancia en UCI y hospitalaria

6 ¿ Por qué evitar el BCP? No diferencias en incidencia de infarto postoperatorio No diferencias en incidencia de infarto postoperatorio Disminución de la liberación de enzimas miocárdicos Disminución de la liberación de enzimas miocárdicos No variación en aparición de FA No variación en aparición de FA Disfunción neurológica parece disminuir Disfunción neurológica parece disminuir

7 ¿ Por qué evitar el BCP? Reducción postoperatoria de los marcadores de respuesta inflamatoria sistémica Reducción postoperatoria de los marcadores de respuesta inflamatoria sistémica Ventajas principalmente en pacientes de elevado riesgo Ventajas principalmente en pacientes de elevado riesgo Cierta tendencia a protección renal Cierta tendencia a protección renal No diferencias en DMID No diferencias en DMID

8 Contraindicaciones Presencia de trombos intracavitarios Presencia de trombos intracavitarios Existencia de arritmias malignas Existencia de arritmias malignas Vasos intramiocárdicos profundos Vasos intramiocárdicos profundos Procedimientos combinados con recambio valvular o aneurismas ventriculares Procedimientos combinados con recambio valvular o aneurismas ventriculares

9 Problemas asociados 2 problemas: 2 problemas: Exposición adecuada del lugar de anastomosis Exposición adecuada del lugar de anastomosis Protección de la isquemia Protección de la isquemia Anestesiólogo preparado para manejar: Anestesiólogo preparado para manejar: Alteraciones hemodinámicas severas Alteraciones hemodinámicas severas Deterioros transitorios de la función cardíaca Deterioros transitorios de la función cardíaca Isquemia miocárdica intraoperatoria Isquemia miocárdica intraoperatoria Conversión a BCP si: Conversión a BCP si: FV sostenida FV sostenida Colapso cardiovascular Colapso cardiovascular

10 Alteraciones Hemodinámicas Presiones de llenado auricular aumentadas Presiones de llenado auricular aumentadas Flujos transvalvulares con disfunción diastólica moderada Flujos transvalvulares con disfunción diastólica moderada Disminución del gasto cardíaco Disminución del gasto cardíaco Aparición de insuficiencia o estenosis valvular funcional Aparición de insuficiencia o estenosis valvular funcional Estas cambios más severos si existe patología valvular asociada Estas cambios más severos si existe patología valvular asociada

11 Técnica Quirúrgica Existen 2 categorías: Existen 2 categorías: Inmovilización cardíaca con un estabilizador Inmovilización cardíaca con un estabilizador Enucleación cardíaca mediante puntos pericárdicos Enucleación cardíaca mediante puntos pericárdicos Cambios progresivos Cambios progresivos Necesario una estrecha colaboración cirujano / anestesiólogo Necesario una estrecha colaboración cirujano / anestesiólogo

12 Estabilizador Cardíaco

13 Enucleación

14 Isquemia Intraoperatoria Clampaje coronario anastomosis exangüe isquemia miocárdica Clampaje coronario anastomosis exangüe isquemia miocárdica La importancia depende: La importancia depende: Grado de estenosis del vaso Grado de estenosis del vaso Grado de colateralización vascular Grado de colateralización vascular Comenzar por vaso con mayor grado de estenosis y seguir de manera secuencial Comenzar por vaso con mayor grado de estenosis y seguir de manera secuencial

15 Isquemia Intraoperatoria Para reducir las consecuencias de la isquemia: Para reducir las consecuencias de la isquemia: Mejorar el balance miocárdico de oxígeno Mejorar el balance miocárdico de oxígeno Precondicionamiento de tipo isquémico o farmacológico Precondicionamiento de tipo isquémico o farmacológico Profilaxis farmacológica Profilaxis farmacológica Utilización de shunts quirúrgicos Utilización de shunts quirúrgicos

16 Mejorar Balance de Oxígeno Reducción del consumo y/o incremento del suministro Reducción del consumo y/o incremento del suministro Administración de β-bloqueantes o calcioantagonistas Administración de β-bloqueantes o calcioantagonistas Asegurar una presión de perfusión coronaria correcta Asegurar una presión de perfusión coronaria correcta Mantener una PAM 70 mm Hg Mantener una PAM 70 mm Hg Evitar los β-agonistas hasta que se complete la revascularización Evitar los β-agonistas hasta que se complete la revascularización

17 Precondicionamiento Mejora de la tolerancia a la isquemia inducida por períodos breves de isquemia seguidos de otros de reperfusión Mejora de la tolerancia a la isquemia inducida por períodos breves de isquemia seguidos de otros de reperfusión Puede ser inducido de forma farmacológica Puede ser inducido de forma farmacológica Este segundo recomendable en pacientes de riesgo elevado. Este segundo recomendable en pacientes de riesgo elevado.

18 Profilaxis Farmacológica Uso perioperatorio de β-bloqueantes medida más efectiva para prevención de isquemia perioperatoria Uso perioperatorio de β-bloqueantes medida más efectiva para prevención de isquemia perioperatoria Mantener e incluir en premedicación el tratamiento preoperatorio Mantener e incluir en premedicación el tratamiento preoperatorio Los β-bloqueantes pueden dar lugar a disminución del Gc intraoperatorio con aumento de la PAP Los β-bloqueantes pueden dar lugar a disminución del Gc intraoperatorio con aumento de la PAP

19 Profilaxis Farmacológica Calcioantagonistas; reducción de la Fc y de la PAP por cierto grado de vasodilatación arterial. Calcioantagonistas; reducción de la Fc y de la PAP por cierto grado de vasodilatación arterial. Prevención de lesiones de reperfusión y post-isquemia Prevención de lesiones de reperfusión y post-isquemia Magnesio; reducción de incidencia de taquicardia supraventricular. Administrar antes de apertura pericárdica Magnesio; reducción de incidencia de taquicardia supraventricular. Administrar antes de apertura pericárdica

20 Profilaxis Farmacológica Los nitratos nunca se han mostrado eficientes en la prevención de la isquemia durante la cirugía no cardíaca o en cirugía cardíaca convencional. Los nitratos nunca se han mostrado eficientes en la prevención de la isquemia durante la cirugía no cardíaca o en cirugía cardíaca convencional. Muy perjudicial el descenso de la precarga en este tipo de cirugía Muy perjudicial el descenso de la precarga en este tipo de cirugía Soporte metabólico con solución de GIK, no ofrece beneficios Soporte metabólico con solución de GIK, no ofrece beneficios

21 Técnica Quirúrgica La colocación de shunts intracoronarios: La colocación de shunts intracoronarios: Reducción del tiempo de isquemia Reducción del tiempo de isquemia Permite cierto flujo sanguíneo que: Permite cierto flujo sanguíneo que: Previene las anomalías de la motilidad regional Previene las anomalías de la motilidad regional Normaliza o estabiliza las elevaciones del segmento ST Normaliza o estabiliza las elevaciones del segmento ST

22 Manejo Anestésico

23 Valoración Preoperatoria Recoger una historia clínica completa y tratamiento. Recoger una historia clínica completa y tratamiento. Revisar informe de cateterismo coronario Revisar informe de cateterismo coronario Necesidad de conocer anatomía y nomenclatura coronaria Necesidad de conocer anatomía y nomenclatura coronaria Incisiones diversas: tener en cuenta la posición de brazos y cuerpo, los accesos venosos y necesidad de ventilación unipulmonar Incisiones diversas: tener en cuenta la posición de brazos y cuerpo, los accesos venosos y necesidad de ventilación unipulmonar

24 Anatomía Coronaria

25 Monitorización La función ventricular preoperatoria principal determinante de monitorización amplia La función ventricular preoperatoria principal determinante de monitorización amplia ECG con II y V 5, y análisis del segmento ST; diagnóstico de isquemia y alteraciones del ritmo. ECG con II y V 5, y análisis del segmento ST; diagnóstico de isquemia y alteraciones del ritmo. Tras cada cambio de posición obtener una nueva línea basal Tras cada cambio de posición obtener una nueva línea basal

26 Monitorización Pérdida de precisión diagnóstica con la enucleación cardíaca Pérdida de precisión diagnóstica con la enucleación cardíaca PA invasiva PA invasiva PVC y PAPO, interpretar en contexto de verticalización cardíaca, deben estar elevadas. PVC y PAPO, interpretar en contexto de verticalización cardíaca, deben estar elevadas. SvO 2, valoración oxigenación tisular SvO 2, valoración oxigenación tisular

27 Monitorización Con la manipulación, el flujo de ambos ventrículos puede ser asimétrico Con la manipulación, el flujo de ambos ventrículos puede ser asimétrico La curva de Gc continua, permite completar los datos de las presiones cardíacas con la información del gasto del VI La curva de Gc continua, permite completar los datos de las presiones cardíacas con la información del gasto del VI

28 Monitorización Ecografía transesofágica: Ecografía transesofágica: Evaluación de la función ventricular Evaluación de la función ventricular Evaluación del VTD efectivo Evaluación del VTD efectivo Diagnóstico de nuevas anomalías de la motilidad regional Diagnóstico de nuevas anomalías de la motilidad regional Identificación de foramen oval permeable Identificación de foramen oval permeable Excluir la presencia de trombos intracavitarios Excluir la presencia de trombos intracavitarios Evaluación de contractilidad post-anastomosis. La persistencia de anomalías valor pronóstico en aparición de complicaciones cardíacas postoperatorias Evaluación de contractilidad post-anastomosis. La persistencia de anomalías valor pronóstico en aparición de complicaciones cardíacas postoperatorias

29 Monitorización Conveniente medición cuantitativa del flujo a través del injerto Conveniente medición cuantitativa del flujo a través del injerto Flujo medido: bifásico y pulsátil Flujo medido: bifásico y pulsátil Velocidad de flujo diastólico > 15 cm/seg Velocidad de flujo diastólico > 15 cm/seg Flujo medio de al menos 20 ml/min Flujo medio de al menos 20 ml/min Índice de pulsatilidad: фmáx.-фmin/фmedio. Índice óptimo: 1 a 5 Índice de pulsatilidad: фmáx.-фmin/фmedio. Índice óptimo: 1 a 5 Una tasa de flujo baja y un índice elevado alto valor pronóstico en oclusión del injerto a medio plazo. Reconstrucción inmediata Una tasa de flujo baja y un índice elevado alto valor pronóstico en oclusión del injerto a medio plazo. Reconstrucción inmediata

30 Manejo Hemodinámico Conocer los patrones hemodinámicos de la cirugía sin bomba Conocer los patrones hemodinámicos de la cirugía sin bomba Aceptar un descenso del Gc, si SvO 2 > 60% y no acidosis metabólica Aceptar un descenso del Gc, si SvO 2 > 60% y no acidosis metabólica Ratio de Buffington: PAM/ Fc < 1. Si aumenta indica riesgo de isquemia Ratio de Buffington: PAM/ Fc < 1. Si aumenta indica riesgo de isquemia Aporte total de líquidos similar en ambos técnicas Aporte total de líquidos similar en ambos técnicas

31 Manejo Hemodinámico Si hipotensión optimización del volumen Si hipotensión optimización del volumen Si PAM persiste baja α- agonistas Si PAM persiste baja α- agonistas Si Fc elevada β-bloqueantes Si Fc elevada β-bloqueantes Si persiste elevada útil α 2 -agonistas: dexmetomidina Si persiste elevada útil α 2 -agonistas: dexmetomidina Si bradicardia importante cable MCP en AD Si bradicardia importante cable MCP en AD Anastomosis coronaria derecha cable ventricular Anastomosis coronaria derecha cable ventricular

32 Manejo hemodinámico Recomendable evitar los β-agonistas hasta que se completa la revascularización Recomendable evitar los β-agonistas hasta que se completa la revascularización Anticoagulación obligatoria. TCA s Anticoagulación obligatoria. TCA s Heparina 1-2 mg/kg, ajustar cada 30 min Heparina 1-2 mg/kg, ajustar cada 30 min Disminución riesgo de hemorragia y de tasa transfusional Disminución riesgo de hemorragia y de tasa transfusional Reversión con protamina opcional Reversión con protamina opcional

33 Manejo Hemodinámico Indicaciones para conversión a técnica convencional, persistencia > 15 min de alguno a pesar de tratamiento agresivo: Indicaciones para conversión a técnica convencional, persistencia > 15 min de alguno a pesar de tratamiento agresivo: Índice cardíaco < 1,5 l/min/m 2 Índice cardíaco < 1,5 l/min/m 2 SvO 2 < 60% SvO 2 < 60% PAM < 50 mm Hg PAM < 50 mm Hg Arritmias malignas Arritmias malignas Modificaciones del ST > 2 mm Modificaciones del ST > 2 mm Colapso cardiovascular Colapso cardiovascular

34 Manejo Hemodinámico Esencial buena comunicación cirujano/ anestesiólogo Esencial buena comunicación cirujano/ anestesiólogo Primer escalón terapéutico recolocación del corazón Primer escalón terapéutico recolocación del corazón Obligatorio un perfusionista con equipo BCP preparado Obligatorio un perfusionista con equipo BCP preparado Si disfunción severa BCIA para evitar el BCP Si disfunción severa BCIA para evitar el BCP

35 Manejo Hemodinámico Factores de riesgo de inestabilidad hemodinámica: Factores de riesgo de inestabilidad hemodinámica: Cardiomegalia Cardiomegalia Compresión pared lateral en anastomosis a marginal obtusa o rama intermedia Compresión pared lateral en anastomosis a marginal obtusa o rama intermedia Isquemia en injerto de coronaria derecha Isquemia en injerto de coronaria derecha Centrífugas de flujo o minibombas para soporte a corto plazo en fallo cardíaco agudo Centrífugas de flujo o minibombas para soporte a corto plazo en fallo cardíaco agudo

36 Técnica Anestésica No disminución en duración de cirugía No disminución en duración de cirugía Adaptación de la técnica anestésica para un proceso de fast-track con extubación precoz Adaptación de la técnica anestésica para un proceso de fast-track con extubación precoz Hipotermia, factor independiente de evento cardíaco mórbido. Evitar mediante todos los medios disponibles antes y durante la cirugía Hipotermia, factor independiente de evento cardíaco mórbido. Evitar mediante todos los medios disponibles antes y durante la cirugía

37 Técnica Anestésica Analgesia epidural torácica: Analgesia epidural torácica: Incremento en diámetro a. epicárdicas Incremento en diámetro a. epicárdicas Incremento en flujo sanguíneo colateral Incremento en flujo sanguíneo colateral Disminución en demanda de oxígeno Disminución en demanda de oxígeno Disminución de la incidencia de arritmias Disminución de la incidencia de arritmias Disminución en tasa de infección pulmonar Disminución en tasa de infección pulmonar Adecuada analgesia postoperatoria Adecuada analgesia postoperatoria Sólo diferencias en extubación precoz Sólo diferencias en extubación precoz

38 Técnica Anestésica Técnica ultra-fast con extubación en quirófano no beneficios adicionales Técnica ultra-fast con extubación en quirófano no beneficios adicionales La técnica anestésica no influye en la morbi-mortalidad postoperatoria La técnica anestésica no influye en la morbi-mortalidad postoperatoria Anestésicos volátiles: precondicionamiento farmacológico agentes de elección Anestésicos volátiles: precondicionamiento farmacológico agentes de elección Dominar los procesos patofisiológicos involucrados en pacientes con comorbilidad Dominar los procesos patofisiológicos involucrados en pacientes con comorbilidad

39 Conclusiones Alternativa atractiva a la cirugía convencional, sobre todo en pacientes con función alterada y comorbilidad severa Alternativa atractiva a la cirugía convencional, sobre todo en pacientes con función alterada y comorbilidad severa El anestesiólogo debe conocer el procedimiento y las necesidades hemodinámicas El anestesiólogo debe conocer el procedimiento y las necesidades hemodinámicas Principales objetivos: Principales objetivos: Mantener hemodinámica durante la enucleación Mantener hemodinámica durante la enucleación Protección miocárdica óptima frente a isquemia Protección miocárdica óptima frente a isquemia

40 Conclusiones Agentes halogenados efecto protector Agentes halogenados efecto protector Analgesia epidural torácica o intratecal lumbar Analgesia epidural torácica o intratecal lumbar El anestesiólogo participa en el éxito del curso operatorio y del resultado de la cirugía El anestesiólogo participa en el éxito del curso operatorio y del resultado de la cirugía


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