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VISIONES, INTERESES, PROBLEMAS REALES Y PROPUESTAS DE REFORMA ISPOR 24 de julio 2013.

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1 VISIONES, INTERESES, PROBLEMAS REALES Y PROPUESTAS DE REFORMA ISPOR 24 de julio 2013

2 CARAS DE CRISIS DE SALUD La verdadera crisis estructural y coyuntural La crisis institucional del poder interno

3 La verdadera crisis estructural *Deterioro en la calidad por aumento en uso vs oferta limitada Poca claridad en la regulación y exceso normativo Insostenibilidad financiera, flujo de recursos, deudas. Legitimidad, opacidad y corrupción de actores Fallas en la vigilancia y control Problemas operativos: procesos ineficientes, bases de datos, sistema de información. Oferta insuficiente de camas y subespecialistas Esquemas prestacionales anticuados

4 Crisis de intereses, visiones y posturas Fuerzas y equilibrios en el SGSSS: posiciones enfrentadas Grupos de interés y sus posiciones frente a la crisis: (Gremios económicos, hospitalarios y aseguradores, profesionales y trabajadores, entes territoriales, industria tecnología, usuarios, academia, entes de control, otros) Cada actor crea su propio relato. Se van agregando enunciados. (CGN, PGN, CC, MD). (Centros de investigación, encuestas) Argumentación política, emocional, anecdótica y casuística: Posturas ideológicas Gobierno, partidos y congreso Opinión pública y estado de satisfacción de los usuarios

5 Propuestas divergentes Estatificación y eliminación de aseguradoras intermediarias Soluciones estructurales focalizadas El modelo híbrido

6 SALUD-MÍA SALUD-MÍA FINANCIADOR MODULADOR GESTORES Hibrido Administrador/Asegurador GESTORES Hibrido Administrador/Asegurador REDES DE SERVICIOS PLAN INTEGRAL DE SALUD Solo lista exclusiones PLAN INTEGRAL DE SALUD Solo lista exclusiones Proyecto 210/13 S Estructura del SGSSS ASEGURADOR ÁREAS DE GESTIÓN La nueva arquitectura institucional TESORERO

7 Organización de Salud mía Gigante público Centralizada en Bogotá Concentra funciones del sistema Manejo directo de múltiples procesos Costos implantación y funcionamiento Burocracia: miles de funcionarios Junta directiva mixta capturada

8 Mi plan Es inflacionario y será impagable Continuará siendo fuente de conflicto e insatisfacción Indefinido por algún tiempo, seguiran recobros

9 Los gestores Reglas ambiguas Híbrido administrador y asegurador Se le cortan la mayoría de herramientas a EPS No tendrán equilibrio, responden con su patrimonio cuando se agoten los recursos No manejan su prima ni sus obligaciones de servicio Reservas en SALUD MÍA y habilitación como aseguradoras Se elimina la Integración vertical en todos los niveles Sin incentivos para compra inteligente Sin herramientas efectivas para controlar el gasto

10 Normatividad vigente - EPS Ponencia mayoritaria Proyecto de Ley 210/13 S Habilitación Permite la participación de: sector público y privado con y sin ánimo de lucro en igualdad de condiciones SE MODIFICA Y ELIMINA PARTICIPACION DE UN SECTOR Sociedad comercial Elimina la participación del sector privado sin ánimo de lucro (cajas de Compensación Familiar, Cooperativas y empresas solidarias) Aseguramiento Las EPS asumen tienen como parte de sus funciones el aseguramiento. Garantizan un plan de beneficios explícito y reciben como contraprestación una UPC SE ELIMINA LA FUNCION DE ASEGURAMIENTO Actúa como ente administrador Debe a pesar de esto asumir riesgo financiero: si el valor reconocido no es suficiente debe asumirlo contra su patrimonio Organización del modelo de atención e integración vertical Definición de modelos de atención Puede existir integración vertical y control en la puerta de entrada Se limita la contratación con red propia SE ELIMINA ESTA FUNCION Las definiciones del modelo son adoptadas por el Estado Se prohíbe la integración vertical si en ella participa el gestor (se permite para el prestador y demás agentes del sistema) Funciones perdidas

11 Afiliación Afiliación de toda la población al sistema SE ELIMINA ESTA FUNCION Apoyar a Salud-Mía en los procesos de afiliación Organización de la red de prestadores Selección de proveedores de servicios de salud y ajuste de la red de manera flexible dependiendo de las necesidades de la población afiliada SE MODIFICA ESTA FUNCION Conformar y habilitar la Red de Prestadores de Servicios de Salud. Genera inflexibilidad para su ajuste y respuesta oportuna a las necesidades de los afiliados Garantía del POS Administración de plan de beneficios Auditorias concurrentes Autorizaciones (revisión de pertinencia – garantía para los afiliados) DESAPARECE LA FUNCION Es un mero auditor de los servicios prestados Calidad Implementación del sistema obligatorio de garantía de la calidad Monitoreo de la calidad y garantía de prestación de los servicios SE MANTIENE SIN INSTRUMENTOS QUE PERMITAN AL GESTOR GARANTIZARLA Información Información al usuario y servicio al cliente SE MANTIENE Contar con un sistema de información al usuario

12 ¿Qué define el proyecto de ley? Cambia ejes de poder (modificando los pesos y contrapesos) Centraliza las decisiones clave en el Estado: Salud Mía Empodera a los prestadores Fortalece el poder de decisión micro en profesionales de salud Reincorpora a los ET en funciones operativas

13 ¿Qué NO resuelve el proyecto? Los problemas de calidad que reclaman los usuarios Modelo medicalizado, hospitalario, especializado, curativo. Insuficiencia en la oferta hospitalaria y profesional La insuficiencia e insostenibilidad de mediano plazo Las dificultades en el flujo de fondos La regulación cierta sobre aseguramiento Eliminación de focos de corrupción y la opacidad Fallas técnicas en procesos, información y bases de datos

14 La transición Traslado de 45 millones de usuarios: nueva afiliación Manejo de 4.5 millones de pacientes crónicos Salida y pérdida de empleos directos e indirectos Liquidación de miles de contratos administrativos Pago de deudas de FOSYGA a EPS y de EPS a IPS Organización de SALUD MÍA, desarrollo de procesos Cierre y liquidación de 60 EPS actuales -reglas de salida Organización y preparación de las nuevas gestoras

15 La financiación del sistema Prevalecen los impuestos generales Se unen todas las fuentes en Salud mía Salud mía distribuye y administra recursos Se utiliza el instrumento de presupuestos Se realizan los pagos directos

16 Debilidad del control del gasto ineficiente Mi plan implícito con algunas exclusiones Autonomía médica y otros principios Pago directo sin intermediarios Gastos presupuestados Eliminación de IV solo para gestores privados Hospitales y médicos sin mayores controles y con incentivos a la inducción de la demanda Entrega a ET con IV permitida

17 Impacto Económico de la Reforma ISPOR 24 de julio 2013

18 Fuentes de mayor gasto fiscal Derecho fundamental a la salud equivale a POS ilimitado RC y RS en condiciones de oportunidad y calidad. Principio Pro Homine (dependiendo de la definición de oportunidad se requerirá aumentar la infraestructura y el recurso humano y financiar gastos de trasporte para garantizar accesibilidad geográfica) Derecho fundamental también las acciones colectivas (Ej: Control de malaria, leshmaniasis, vacunación, educación en salud) Autonomía médica: Limita la capacidad de las gestoras para el control del gasto (se prohíbe cualquier tipo de constreñimiento y se castiga penalmente al representante legal que niegue servicios) Protección a los prestadores vía regulación de tarifas Fondos adicionales para servicios no médicos (cuidadores, trasporte y vivienda para acompañantes)

19 Fuentes de mayor gasto fiscal Principio sostenibilidad financiera protege al presupuesto nacional. Podría generarse una contingencia en la medida que se otorguen por tutelas servicios excluidos y Salud Mía no reconozca estos costos. Ajuste a las condiciones laborales de las ESE Costos de la Transición

20 POS ILIMITADO El MS considera que la inclusión de TODO lo NO POS garantiza la sostenibilidad del sistema. Esto no es cierto por : El envejecimiento de la población genera una presión en los gastos a largo plazo. Mas enfermedades crónicas en la población mayor = mayores cuidados a mayor costo (por nuevas tecnologías). Conclusión el gasto en salud crece a mayor tasa que los ingresos El crecimiento de la tecnología en salud: factor de explosión del gasto en salud en el mundo entero. Aunque se incluya hoy todo lo NO POS, mañana hay monto igual de tecnologías nuevas. Mas del 98% de nuevas moléculas o dispositivos médicos que ingresan son aprobados por el INVIMA.

21 POS ILIMITADO aumento mínimo de $4 billones para el RC (equivale a los servicios no pos hoy). En el RS no hay estadísticas pero puede ser algo similar al igualar el POS. (Mínimo $1.5 billones diferencia UPC). Las normas vigentes y las propuestas sobre autonomía médica no hacen posible legítimamente poner freno al espiral de costos que puede generar la inducción no pertinente de la demanda. Se eliminan para los gestores TODOS los instrumentos de gestión para el control del gasto (ver diapositivas posteriores)

22 Magnitud actual de los Servicios NO POS Recobros presentados al FOSYGA durante ,9 billones Recobros sin presentar 1,1 billones Total servicios NO POS 4 billones Recobros pagados 1,8 billones % glosa y devoluciones 36% Monto total que deberían cargar a la UPC 1,44 billones % siniestralidad (costo médico sobre ingresos por UPC) si se incorpora al costo del POS $1.4 Bill de NO POS 105%

23 ¿La UPC actual podría ser suficiente para financiar el POS ampliado con lo NO POS? EL MS considera que como aseguradoras las EPS deben poder asumir con la UPC los costos de las nuevas tecnologías. Esto no es posible por: Las pérdidas de las EPS al 31/12/2012 ascendieron a $267 mil millones. (ver detalle diapositiva siguiente) Las inclusiones del POS generaron parte de éste déficit (UPC aumentó 6% pero el costo real se estima en 15%) Se definen por ley o por conceptos del MS gastos nuevos sin ajustar la UPC (ver detalle diapositiva siguiente) Se hacen mayores exigencias de calidad en el servicio que tampoco son financiados. El Gobierno puede cerrar el modelo financiero del sistema definiendo una UPC insostenible para el operador (caso unificación del POS de RS en el 2012). Pero esto no es sostenible y se requiere también garantizar el equilibrio de la relación contractual Estado-EPS El resultado es un aumento sostenido en la siniestralidad del POS y en el flujo de caja que tiene al borde de la quiebra a todas las EPS.

24 Resultados a Diciembre 2012 Fuente: Página web Superintendencia Nacional de Salud

25 Inclusión de beneficios sin financiación Ley 1257 de 2008 – violencia intrafamiliar ($ millones al año) Nuevas leyes: Cáncer, cáncer de niños, prótesis oculares, anemia drepanocitica, cuidadores familiares, anorexia y bulimia, enfermedades huérfanas, cuidados paliativos, etc Concepto de integralidad que deja sin límites el POS Gastos no médicos (pañales, arreglos locativos y vivienda para acompañantes, alimentos especiales) (Resolución 4521 de 2012) Medicamentos de marca prescritos por médico tratante cuando son prescitos por el médico tratante Inclusión automática de nuevas formas de producción de servicios ya incluidos al POS a mayores costos Diferencia en el precio tope de medicamentos para recobros y el valor efectivamente pagado

26 Evolución de la UPC RC precios de 2012 Nota. El valor de la UPC no incluye el valor estimado de las inclusiones de servicios al POS Fuente: Normas del CNSSS y CRES y estimación de las inclusiones del autor

27 Costo médico sobre ingresos operacionales Fuente: estados financieros de las EPS presentados a la SNS


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