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Objetivos Informar sobre la nueva cubierta del Plan Médico con la Compañía Triple S Presentar los cambios significativos en relación a la cubierta de plan.

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Presentación del tema: "Objetivos Informar sobre la nueva cubierta del Plan Médico con la Compañía Triple S Presentar los cambios significativos en relación a la cubierta de plan."— Transcripción de la presentación:

1 Objetivos Informar sobre la nueva cubierta del Plan Médico con la Compañía Triple S Presentar los cambios significativos en relación a la cubierta de plan médico Clarificar dudas o preguntas de los asociados participantes del plan Plan Médico Sistema Universitario Ana G. Méndez

2 CUBIERTA DE PLAN MÉDICO Sistema Universitario Ana G. Méndez Vicepresidencia de Recursos Humanos Asociados Administrativos o Profesorado con nombramiento regular, luego de 90 días a partir de su nombramiento Dependientes Directos (cónyuge e hijos) Dependientes Hijos hasta que cumplan los 26 años (no necesitan enviar evidencia de estudios) Dependientes Adoptados (custodia permanente) Dependientes Incapacitados (requiere certificación médica) Elegibilidad

3 Cubierta de Beneficios

4 Habitación Semi-privada (365 días) Unidad de Aislamiento Sala de Operaciones Unidad de Cuidado Intensivo, Coronaria e Intermedio Sala de Partos y Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal y Pediátrico Consultas, tratamientos y servicios diagnósticos Comidas y dietas especiales Servicios de Hospital

5 Hiperalimentación Oxigeno y Sangre para transfusiones Laboratorios y Rayos X Terapias físicas y respiratorias Quimioterapia, radioterapia y cobalto Exámenes patológicos Pruebas cardiovasculares y vasculares invasivas Estudios especializados Servicios de Hospital

6 Cirugías y diagnósticos Anestesia y su administración Asistencia quirúrgica Marcapasos y válvulas Trasplante de piel, hueso y córnea Tratamiento de SIDA Diálisis y hemodiálisis Litotricia Cirugía Maxilofacial Servicios Medico-Quirúrgicos

7 Visitas médicas ilimitadas Visitas médicas al hogar Terapia física hasta 20 por año póliza Terapia respiratoria hasta 20 por año póliza Quimioterapia, Radioterapia y Cobalto Litotricia (requiere preautorización) Transfusiones de sangre Servicios Ambulatorios

8 Laboratorios Clínicos y Rayos X Pruebas Diagnósticas, Sonogramas, CT Scan, Medicina Nuclear, MRI sin límites (no necesita preautorización) Pruebas cardiovasculares y vasculares no invasivas Pruebas de Alergia ilimitadas Endoscopías Gastrointestinales Servicios Ambulatorios

9 Servicios sin período de espera para asociada o esposa asegurada que incluyen: –Visitas pre y post natales –Sonogramas obstétricos –Monitoreo fetal e interpretación –Esterilización –Circuncisión –Visitas para el cuidado del bebé –Vacunas (sin límite de edad) Maternidad

10 $0.00 deducible en Accidentes $50.00 deducible Enfermedad $0.00 si es referido por Teleconsulta con numero de autorización Laboratorios y rayos X Bandeja de sutura Medicamentos y materiales curativos *** Pruebas Especializadas (CT, MRI, MRA, entre otras, no están incluidas en el protocolo de emergencias, pagan deducible aparte) Servicios de Emergencia

11 Deducibles y Coaseguros Hospitalización (sin necesidad de preautorización)$100 Sala de Emergencia $0.00 Accidente $50.00 Enfermedad $0.00 Teleconsulta Visitas Ambulatorias: –Generalista –Especialista –Subespecialista $8 $15 $18 Vacunas$5 Terapia física y respiratoria$7 Laboratorios, Rayos X y Pruebas Especializadas35% Litotricia (requiere pre autorización)Cubierto al 100% Equipo Médico25%

12 Centro de Llamadas 24/7/365 –Manejo de situaciones de crisis –Consultas gerenciales –Modelo de visitas 1-6 –Cernimiento y Referidos –Conectividad con el sistema de prestación de servicios de Salud Mental –Educación y Adiestramiento –Archivo centralizado desde la primera llamada –Manejo de Referidos Mandatorios/Gerenciales Servicios de Salud Mental

13 Admisiones regulares y parciales por condición médica, se cubren de acuerdo a la recomendación médica Admisión regular o parcial por drogadicción y/o alcoholismo Para acceder servicios de salud mental, deberá llamar al Servicios de Salud Mental

14 Recibirá orientación de parte de su programa de ayuda al empleado (PAE), además de coordinación para visitar psicólogos, psiquiatras o trabajadores sociales clínicos, hospitales psiquiátricos y hospitalización parcial Su programa de PAE buscará el mejor proveedor para el reto emocional que quiera trabajar usted o su familiar Servicios de Salud Mental

15 Beneficio Máximo de $1,000,000 por vida Deducible en Efectivo: –$100 individual –$300 familiar Se reembolsa el 80% de la tarifa establecida por Triple S y el asegurado asume el 20% de coaseguro hasta un máximo de: –$2,000 por persona –$6,000 por familia Gastos Médicos Mayores

16 Incluye los siguientes beneficios –Los servicios fuera de PR. Estos requieren preautorización, excepto en los casos de emergencia –Servicios prestados por facilidades o médicos que no son participantes –Aparatos prostéticos o implantes –Aparatos ortopédicos –Examen auditivo, uno por año –Aparatos auditivos hasta $250 Gastos Médicos Mayores

17 Vision Care- incluye lentes, monturas y lentes de contacto. Hasta $125 por persona cada 12 meses* –Asignación de beneficios –Reembolso hasta el máximo establecido Quiroprácticos (15 visitas)* –Asignación de beneficios –Reembolso al 100% de la tarifa establecida por Triple S *No se acumula deducible ni coaseguro Gastos Médicos Mayores

18 Beneficio máximo de $1,000,000 por trasplante –Corazón, corazón-pulmón, pulmón (unilateral o bilateral), hígado, páncreas-riñón y riñón –Trasplante de médula ósea Los servicios son ofrecidos a través de Centros de Excelencia de la Red Blue Cross and Blue Shield Obtención de los órganos Retrasplante Transportación Comida y alojamiento Trasplante de Órganos y Tejidos

19

20 Medicamentos con Leyenda Federal Genérico 1ra Opción Incluye Medicamentos OTC con receta médica (según listado) Medicamentos Agudos (despacho hasta 15 días) Medicamentos de Mantenimiento por correo compulsorio (Farma Expreso) luego del tercer suplido Despacho Medicamentos de Mantenimiento con 90 días y una repetición Cubierta de Farmacia

21 Incluye Psicotrópicos (tranquilizantes) con derecho a repeticiones (hasta un máximo de 5), siempre y cuando hayan sido recetados por psiquiatras o neurólogos Los Medicamentos Psicotrópicos serán adquiridos a través de farmacias participantes y no a través del correo Anticonceptivos serán despachados solamente a través del correo (Farma Expreso) Cubierta de Farmacia

22 Primera opción medicamento genérico Deducibles Farmacia Local: o Genéricos $8 o OTC*$0 o Marca 20% Medicamentos por Correo(90 días) o Genéricos $16 o Marca $36 Medicamentos Especializados 30% hasta un máximo de $200 *Según listado *Solo los identificados por Triple S Cubierta de Farmacia

23 Se aplica una penalidad al asociado cuando existiendo un medicamento genérico para el medicamento recetado, éste decida adquirir el de marca (aun cuando el medico indique no sustituir) Esta penalidad consiste en el pago de la diferencia del costo entre el medicamento genérico al de marca, más el deducible correspondiente al medicamento de marca Penalidad

24 FARMA EXPRESO (MAIL ORDER)

25 Asegurado recibe hasta 90 días de sus medicamentos de mantenimiento en su hogar u otro lugar de preferencia –Órdenes de repeticiones por correo, teléfono o Internet –Envío de los medicamentos es gratis para el asegurado –Facilidades para pago con tarjeta de crédito, tarjeta de débito automático de su cuenta bancaria, giro o money order –No se aceptan cheques personales Farma Expreso

26 Completamente seguro, un equipo de farmacéuticos garantizará que cada despacho sea verificado cuidadosamente antes del envío Puede obtener información de su historial de recetas, estatus de órdenes e información de medicamentos a través del teléfono Farma Expreso

27 Paso 1: Obtenga dos (2) recetas, una para la farmacia local por 30 días y 2 repeticiones y una para despacho por Correo por 90 días y una repetición Paso 2: Complete el Formulario Cómo ordenar medicamentos por Farma Expreso

28 Paso 3: Incluya el pago del deducible correspondiente Paso 4: Asegúrese que su receta tenga nombre del paciente, fecha y firma del médico antes de enviar Paso 4: Envié en sobre predirigido Farma Expreso

29 Medicamentos para condiciones tales como: –Cáncer, Factor Hemofílico, SIDA, Hepatitis C, Crohns, Artritis Reumatoidea, Esclerosis Múltiple Servicio de entrega al hogar o lugar de trabajo por Farmacias Especializadas Ayuda proactiva (adiestramiento) para la administración del medicamento Personal especializado trabajará conjuntamente con usted y su médico para asegurar un tratamiento efectivo y de la más alta calidad Programa Medicamentos para Condiciones Especiales

30 Cubierta Dental

31 Servicios y Coaseguros Descripción Beneficio Actual Cambio Benéfico Máximo anual$1,000$1,750 Servicios Diagnósticos y Preventivos Exámenes, limpiezas dentales, radiografías, empastaduras de plata Extracciones simple Tratamiento de Fluoruro (hasta los 19 años) 0% Mantenedores de espacio 20% Resina compuesta y cirugía oral 30% deducible 20% deducible

32 Servicios y Coaseguros DescripciónBeneficio Actual Cambio Servicios de Endodoncia Tratamiento de Canal 50% deducible40% deducible Periodoncia 50% Beneficio Anual $1,000 50% Beneficio Anual $1,750 Prótesis50% deducible40% deducible Prótesis Parciales50% deducible40% deducible Coronas con Retenedores High Noble50% deducible40% deducible Ortodoncia (hasta $1,750 por vida) Asignación de beneficios o reembolso de acuerdo a las tarifas establecidas por Triple S Hasta un máximo de $1,000 reembolso al 50% Hasta un máximo de $1.750 reembolso al 50%

33 Accesos en Línea 7 x 24 x 365 días

34 Acceso telefónico a información médica Acceso telefónico a información médica o 24 horas al día / 7 días de la semana Atendido por personal clínico Atendido por personal clínico o Ofrece ayuda y orientación o Evalúan los síntomas del asegurado o Determinan el tratamiento más apropiado

35 Estos programas ofrecen orientación sobre el manejo y control de estas condiciones.

36 Preguntas???????


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