La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo. El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las personas con cáncer cursan con dolor episódico.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Dr. Víctor M. Whizar-Lugo. El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las personas con cáncer cursan con dolor episódico."— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

2 El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las personas con cáncer cursan con dolor episódico Clin J Pain Sep 8

3 El manejo del paciente con dolor por cáncer involucra el esfuerzo de un equipo multidisciplinario que incluye al paciente mismo, a su familia, sus amigos, psicólogos, enfermeras, terapistas físicos y médicos.

4 Concepto Epidemiología Patofisiología Diagnóstico Tratamiento Retos

5 Dolor por Cáncer Definiciones de Importancia Dolor por cáncer – Es aquel dolor provocado por cualesquier tumor maligno, o como consecuencia de las intervenciones terapéuticas hacia el tumor o ambos. John J. Bonica Dolor episódico por cáncer – No hay una definición aceptada universalmente

6 Dolor Oncológico Basal Controlado Dolor leve o moderado en una escala de 5 niveles: – Sin dolor – Leve – Moderado – Severo – insoportable Dolor basal Davies et al. European J Pain 2009

7 Terapia Opioide de Mantenimiento* Morfina oral 60 mg/día Fentanil-TTS 25 µg/hora Oxicodona oral 30 mg/día Hidromorfona oral 8 mg Dosis equipotentes de otros opioides * Dosis mínima por día Chaplin S. Presciber 2010

8

9 Definiciones Usuales de Dolor Episódico Portenoy, – Exacerbación transitoria del dolor de base controlado con opioides. Collado, – Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable. Portenoy, 2004 – Exacerbación transitoria del dolor padecido por el enfermo que tiene dolor relativamente estable y en control basal adecuado. Svendsen – Empeoramiento transitorio del dolor en pacientes con dolor estable. Davies, 2009 – Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado.

10 Dolor Episódico por Cáncer S i n ó n i m o s Crisis de dolor Dolor esporádico Dolor irruptivo Dolor incidental Dolor episódico Whizar LV y cols. Dolor 1997;12: Nabal M, Madrid F. Rev Soc Esp Dolor 2002

11 Dolor Episódico por Cáncer INCIDENTAL INCIDENTAL – Predecible, transitorio, – Respuesta a estímulo voluntario, involuntario o emocional DOLOR AL FINAL DE DOSIS DOLOR AL FINAL DE DOSIS – Se anticipa al momento de la siguiente dosis de opioide. Se trata de infradosificación IRRUPTIVO O EN CRISIS – Transitorio, sin estímulo identificable – Moderado a severo, de inicio rápido – Neuropático, Visceral, Somático o Mixto.

12 Definición Actual de Dolor Episódico Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado. – Espontáneo o Idiopático Episodios no relacionados con un factor precipitante No es predecible – Incidental o Precipitado Relacionado con un factor precipitante De naturaleza predecible – Dolor incidental ¨voluntario¨ – Dolor incidental no ¨voluntario¨ – Dolor secundario a procedimientos Davies et al. Europ J Pain 2009:13;331

13 Prevalencia (%) del Dolor Episódico PortenoyFinePetzkePortenoy n casos Episódico Incidental Final de dosis Irruptivo

14 Patofisiología del Dolor Episódico TIPOTEJIDO LESIONADODESCRIPTORESTRATAMIENTO Somático nociceptivoCorporalesAdolorido Palpitante Puñalada Opioides Visceral nociceptivoÓrganosProfundo Fastidioso Puñalada Opioides NeuropáticoNerviosoQuemante Hormigueo Lancinante Coadyuvantes

15 Ejemplos Clínico Radiológicos Dolor Coccígeo producido por un inmunoblastoma Whizar LV et al. Anest Mex 2008 El dolor episódico defecatorio se puede controlar con FOTM en dosis usual de 200 µg (200 a 600 µg) EVA disminuyó de 7 a 1.9 No efectos colaterales López E y col Rev Soc Esp de Dolor 2009

16 Whizar LV et al. Anest Mex 2008

17 Diferencias Clínicas entre Dolor No Controlado y Dolor Episódico Dolor no controlado – Frecuente – Continuo – Moderado a severo – Síntomas acompañantes – Dosis creciente de analgésicos Dolor episódico – Ocasional – Transitorio – En crisis – Moderado a severo – Incidental Toser Defecar Miccionar Moverse

18 ¿Cómo es el Dolor Episódico por Cáncer? Varía de individuo a individuo Cambia en el mismo individuo Frecuente Inicio agudo, súbito Dura poco Moderado a intenso Incapacitante Afección psicológica Afección física Afección social Tiene un impacto negativo en la calidad de vida

19 Características del dolor CaracterísticasPortenoyFinePetzkePortenoy n episodios4 (1-3200)2.9 (1-15.5)-6 (1-60) Inicio < 3 min43%-47%100% Duración media min30 (1-240)52 (1-240)Según tipo- Intensidad severa Visceral20%-17% (30 min)*38% Somático33%-54% (17 min)*- Neuropático27%-25% (5 min)*10% Mixto20%--52%

20 Etiopatogenia del Dolor Episódico Causas – Relacionadas al cáncer – Relacionadas al tratamiento – Relacionadas a enfermedades concomitantes Patofisiología Nociceptivo Neuropático Mixto

21 Impacto del Dolor Episódico Calidad de vida – Depresión, ansiedad Impacto social Costo de atención a la salud – Más consultas médicas de oficina/domicilio – Aumenta las visitas a emergencias – Incrementa hospitalización – 12 mil vs. 2,400 dólares anuales

22 Algoritmo Diagnóstico del Dolor Episódico Algoritmo Diagnóstico del Dolor Episódico Association for Paliative Care of Great Britain ¿El paciente tiene dolor basal?¿El dolor basal está controlado? ¿Hay exacerbaciones transitorias del dolor? El paciente tiene Dolor Episódico SI Davies et al. European J Pain 2009 Porta-Sales. European J Pain 2010

23 Las características PQRST del dolor Dígame sobre su dolor, ¿Donde está, como es? P=. Factores paliativos. Factores provocativos ¿Qué lo hace menos intenso? ¿Qué lo hace más severo? Q= Calidad (quality)¿A que se parece, como es? R= Radiación¿El dolor se difunde (irradiación) hacia algún lado? S= Severidad¿Qué tan intenso es? T= Factores temporales¿Siempre tiene su dolor, o va y viene?

24 Instrumento Alberta para evaluación del Dolor Episódico 1.Educar al paciente sobre dolor basal vs. Episódico 2.Describa su dolor episódico 1.¿Cuál es su DE más molesto? 2.¿Cuál es su segundo DE más molesto? 3.¿Cuál es su tercer DE más molesto? 3.¿Es su DE parecido a su dolor basal, o diferente?

25 Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer* 1.Evaluación para la presencia de DE 2.Pacientes con DE deben de ser valorados específicamente 3.El manejo del DE es individualizado 4.Tratar la/las causas subyacentes 5.Evitar y tratar factores precipitantes 6.Modificar la analgesia para el dolor de base * * Nivel de Evidencia D

26 Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer* 7.Los opioides son las drogas idóneas de rescate 8.Opioides de rescate deben ajustarse individualmente 9.Métodos no farmacológicos pueden ser útiles 10.Analgésicos no opioides pueden ser útiles en DE 11.El intervencionismo puede ser de utilidad 12.El DE debe de ser específicamente revalorado * * Nivel de Evidencia D

27 Manejo Actual del Dolor Episódico Tratamiento mutimodal Los opioides son la piedra angular Fármacos coadyuvantes Radioterapia Intervencionismo

28 Pasos a Seguir para el Abordaje Farmacológico del Dolor Episódico Sin Dolor FÁRMACOS COAYUVANTES OPTIMIZAR DOSIS BASAL DE OPIOIDES ANALGESICOS PARA D.E. SinDolorSinDolor

29 Esquema de Dosificación de Opioides en Dolor Episódico Dosis inicial de opioide Dolor controlado Sin efectos adversos Continúe dosis de opioide Dolor controlado Efectos adversos Disminuya opioide Dolor no controlado Sin efectos adversos Aumente dosis de opioide Dolor no controlado Efectos adversos Cambio de tratamiento Europ J Pain 2009:13;331

30 Farmacoterapia del Dolor Episódico por Cáncer Opioides – Fentanil oral transmucosa – Fentanil bucal – Fentanil sublingual – Fentanil intranasal – Morfina intravenosa

31 Fentanil Oral Transmucoso en DE Diseño especial para DE por cáncer Presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg Actúa en 5 a 15 min y dura hasta dos horas Eficaz y seguro Dosis de inicio 200 µg Efectos adversos del 10 a 62% – Nausea, vomito, mareos, diaforesis, erupción, prurito, sequedad de boca y lengua

32 Pasos para Dosificar FOTM Dosis bajas (200 µg) en ancianos y en pacientes sensibles a opioides Dosis inicial recomendable de 200 a 400 µg Si no hay alivio del DE, dar segunda dosis de 400 en 30 minutos Siguiente dosis no antes de 4 horas Ajustes posteriores según la analgesia hasta encontrar dosis eficaz Administrar hasta 4 dosis eficaces cada 24 horas Si persiste DE, aumentar dosis del opioide para el dolor basal, y revalorar el cáncer

33 Fentanil en Atomizador Nasal Libera 50, 100 y 200 µg por dosis Hasta 4 episodios de DE/día Hasta dos dosis en cada episodio de DC Intervalo de 4 h entre cada redosificación Mercadente S et al. Curr Med Res Opinion 2009;25:

34 Morfina iv. en Dolor Episódico El paciente debe tener un acceso venoso permeable Paciente en ambiente de hospicio/hospital Paciente domiciliario con cuidado especializado Convertir dosis del opioide de base a su equivalencia en morfina oral Utilizar 1/5 de la dosis diaria de morfina oral Monitorizar respuesta analgésica

35 Morfina iv. en Dolor Episódico Pacientes con morfina oral – 1/5 de la morfina oral diaria – Relación equianalgésica 1/3 (i.v./oral) – Dosis media 14 mg (9 a 14) Pacientes con buprenorfina TTS – Relación B-TTS/Morfina oral de 1:75 Relación equianalgésica 1/3 (morfina i.v./oral) Utilizar 1/5 de la morfina oral diaria calculada Dosis media de morfina i.v. 6.1 mg (Dosis media de B-TTS de 44.5 µg/h) Mercadente el al. JPSM 2008;35: Mercadente S et al. JPSM 2006;32:

36 FOTM (Actiq) FN Spray (Instanyl) F bucal tableta (Effentora) F sublingual (Abstral) Oxicodona 10 mg oral Hidromorfona 2.6 mg oral Morfina tab 20 mg Morfina sol oral 20 mg Costos para el Tratamiento de una crisis de DE 11% de los que toman FSL y 2/3 partes de los que usan spray requieren dos dosis

37 Tiempo de absorción de diversos opioides

38 Problemas de los Pacientes para Seguir el Esquema Analgésico Prescrito en DE Forma de tomar el esquema analgésico – Dosis bajas en 96% – Dosis correctas en 3% – Dosis elevadas en 1% Justificaciones de los pacientes – No efectividad – Eventos adversos – Preocupación por efectos secundarios – Dificultad para tomar los fármacos – Desconocimiento sobre los analgésicos Ferrel BR. Oncol Nurs Forum 1999 Fine PG. JSPM 199

39 Motivos por los que toman analgésicos Decisiones para tomar medicamentos Siempre toman analgésicos n= 15 Ocasionalmente toman analgésicos n= 63 Inicio del dolor100 Duración del dolor216 Severidad del dolor (moderado)324 Otras razones016 No especifican02 Davies AN. JPSM 2008

40 Motivos de los Pacientes para no Siempre Tomar Analgésicos en DE Razones de 63 pacientes para no tomar la medicaciónPrimariaOtras* El dolor no siempre es intenso/severo2521 El dolor mejora antes de que el analgésico actúe318 El medicamento no es efectivo14 Restricciones en el uso de los medicamentos13 Efectos secundarios710 Preocupación sobre efectos secundarios94 Inquietud por sobredosis39 Preocupación por tolerancia310 Preocupación por adicción211 Otras razones98 Davies AN. JPSM 2008 *Otras razones: aversión, polifarmacia, estrategias diferentes, fatiga, depresión, etc

41 ¿Qué Hacer para que SIEMPRE tomen sus analgésicos? Promover el uso racional de los opioides y coadyuvantes de rescate en DE Uso de rutas alternativas para los analgésicos Actualización médica Enseñanza a Familiares, Pacientes y Cuidadores Disponibilidad de fármacos Enseñar técnicas no farmacológicas

42 El Dolor Episódico por Cáncer Persiste como un Reto de Diagnóstico, Evaluación y Manejo Diagnóstico del dolor oncológico Opioides potentes Coadyuvantes Procedimientos invasivos Terapia s no farmacológicas Dolor oncológico basal Diagnóstico de dolor episódico Opioides potentes de acción rápida y breve Ajustar dosis de opioide basal Revalorar el tumor CONTROL TOTAL DEL DOLOR POR CÁNCER. !UN RETO A VENCER!

43


Descargar ppt "Dr. Víctor M. Whizar-Lugo. El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las personas con cáncer cursan con dolor episódico."

Presentaciones similares


Anuncios Google