Cambios en el Embarazo Omar Enrique Taco Sánchez Médico – Cirujano Hospital Militar Arequipa Publicado en www.portalesmedicos.com.

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1 Cambios en el Embarazo Omar Enrique Taco Sánchez Médico – Cirujano Hospital Militar Arequipa Publicado en www.portalesmedicos.com

2 El embarazo es un periodo de adaptación para: Las necesidades del Feto El encuentro del estrés del embarazo y el parto Publicado en www.portalesmedicos.com

3 Los cambios en los genitales Publicado en www.portalesmedicos.com

4 : Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al término: El volumen se incrementa 1000 veces. Tamaño: Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al término: El volumen se incrementa 1000 veces. : De 50 gr a 1000 gr al término. Peso: De 50 gr a 1000 gr al término. : Piriforme en no- gestantes, luego globular a la 8ª semana, y piriforme alrededor de la 16ª semana hasta el final de la gestación Forma: Piriforme en no- gestantes, luego globular a la 8ª semana, y piriforme alrededor de la 16ª semana hasta el final de la gestación Con la ascensión de la pelvis, el útero sufre normalmente dextrorotación debido a la presencia del rectosegmoides en el lado izquierdo. Posición: Con la ascensión de la pelvis, el útero sufre normalmente dextrorotación debido a la presencia del rectosegmoides en el lado izquierdo. : Se vuelve progresivamente más blando debido a: Consistencia: Se vuelve progresivamente más blando debido a: Vascularidad incrementada Presencia de líquido amniótico A partir del primer trimestre el útero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causar un poco de incomodidad más tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto. Contractilidad: A partir del primer trimestre el útero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causar un poco de incomodidad más tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto. se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4000cc en el embarazo a término Capacidad: se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4000cc en el embarazo a término Publicado en www.portalesmedicos.com

5 Hipertrofia (efecto estrogéno) más que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo. Formación del segmento uterino inferior desde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo Publicado en www.portalesmedicos.com

6 SEGMENTO UTERINO INFERIOR Despu é s de 12 semanas, el istmo (0.5cm) empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al t é rmino. Conformado por: Peritoneo: Pobremente adherido Miometrio: 2 capas; externa longitudinal e interna circular. Decidua: Pobremente desarrollada Membranas: Pobremente adherida Actividad: Pasiva, dilata, se estira y se vuelve delgada durante el parto SEGMENTO UTERINO SUPERIOR El segmento uterino superior: Peritoneo: Firmemente adherido. Miometrio: 3 capas, la exterior longitudinal, la media oblicua, y la interna circular. La capa media forma fibras en forma de “ 8 ” alredor de los vasos sangu í neos para controlar la hemorragia post-parto. Decidua: Bien desarrollada Membranas: Adheridas firmemente Actividad: Activo, contractilidad, retracta y se pone m á s grueso durante el parto. Publicado en www.portalesmedicos.com

7 La unión entre el segmento uterino superior (grueso) y el segmento uterino inferior anillo de contracción (delgado) se llama anillo de contracción fisiológico fisiológico que se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis (no se ve ni se siente) Publicado en www.portalesmedicos.com

8 1 – Lumen de la arteria uterina: es duplicado y su flujo sangu í neo se incrementa 5 veces. 2 – Arterias del miometrio y deciduales (arterias espirales) sufren degeneraci ó n fibrinoide debido a 2 olas de migraci ó n trofobl á stica, as í se vuelven dilatadas hasta ser arterias ú teroplacentarias El flujo uterino se incrementa progresivamente Y alcanza en el embarazo a término los 500 cc / min Publicado en www.portalesmedicos.com

9 hipertrofia 1. Se hipertrofia, es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad Aumentada 2.Poco después la concepción, una secreción cervical espesa obstruye tapón el canal cervical formando un tapón mucoso. 3. El epitelio endocervical prolifera y/o se evierte formando la ectopia cervical Publicado en www.portalesmedicos.com

10 (signo de Chadwick) La vagina se vuelve suave, tibia, húmeda debido al aumento de sus secreciones y además se vuelve de color violeta (signo de Chadwick) debido a l incremento en su vascularidad Publicado en www.portalesmedicos.com

11 Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema, particularmente el ovario que el contiene el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta las 7 - 8 semanas, entonces detiene su crecimiento, se torna inactivo y comienza su degeneración a las 12 semanas (se completa su degeneración después del parto). La ovulación cesa durante el embarazo debido a la inhibición pituitaria por los niveles altos de estrógeno y progesterona Publicado en www.portalesmedicos.com

12 Los cambios hematológicos Publicado en www.portalesmedicos.com

13 El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo temprano para alcanzar un máximo de 35-45% sobre el nivel de las no-gestantes a las 32 semanas. El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en ± 45% (1250 en el 1 embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentración deHb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica) Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados son 10-11 gm% Publicado en www.portalesmedicos.com

14 * Hay mayores demandas (útero, feto, etc.) * Protege contra el Sd de hipotensión por decúbito * Protege contra la pérdida de fluidos en el parto El aumento de volumen sanguíneo más que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminución de la viscosidad sanguínea teniendo como resultado la disminución de la resistencia periférica Publicado en www.portalesmedicos.com

15 Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3. Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3. C.H.C.M.: ningún cambio C.H.C.M.: ningún cambio V.C.M.:  o ningún cambio (dependiendo de la disponibilidad de Fe). V.C.M.:  o ningún cambio (dependiendo de la disponibilidad de Fe).  Fragilidad de los eritrocitos  Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve  Reticulocitos: leve  V.S.G. de 12 a 50 mm/hora V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno:  de 200 - 400 mg/dl a 400 - 600 mg/dl. Fibrinógeno:  de 200 - 400 mg/dl a 400 - 600 mg/dl. Los glóbulos blancos: Los glóbulos blancos:  (de 7.000 mm3 a 10.500 mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto: Linfocitos: ningún cambio. Plaquetas:  o  Plaquetas:  o  Proteínas totales del plasma:  ligeramente Proteínas totales del plasma:  ligeramente Principalmente albúmina resultando en  de la presión oncótica. Publicado en www.portalesmedicos.com

16 Plaquetas  or  (controversial). Fibrinógeno duplica hasta 600 mg% Factor VIII triplicado. Factor VII & factor X se duplican Factor XI & factor XIII leve  Actividad Fibrinolítica . Por consiguiente el embarazo es un estado del HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se revierten después del parto con la  producción de eritrocitos (no  en la destrucción) y el exceso de Fe se almacena. Publicado en www.portalesmedicos.com

17 Los cambios en el Sistema Cardiovascular Publicado en www.portalesmedicos.com

18 Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC. Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC. Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término). Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término). Ruidos Cardiacos: Ruidos Cardiacos: El primer sonido del corazón se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide.El primer sonido del corazón se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide. La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar. El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste cmo tal hasta una semana post-parto. Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana. Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana. Publicado en www.portalesmedicos.com

19 Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así hasta el término. Distribución: 400 cc al útero, 300 cc a los riñones, 300 cc a la piel, 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón Durante el Parto:Durante el Parto: El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general Post-parto:Post-parto: El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a descender rapidamente Publicado en www.portalesmedicos.com

20 A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre ¿Por qué? * Disminución de la resistencia Periférica: vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos placentarios el ii - la hipotensión * Hipotensión de decúbito: Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del retorno venoso = Lipotimia * Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos: A angiotensina II que es un vasoconstrictor Publicado en www.portalesmedicos.com

21 Síndrome de la Vena Cava Publicado en www.portalesmedicos.com

22 Vasodilataci ó n perif é rica: Vasodilataci ó n perif é rica:  flujo sangu í neo a la piel, particularmente a las manos y pies dando generlamente a la gestante la sensaci ó n de calor. Incrementa la congestion de la mucosa nasal llevando a la queja comun de obstrucci ó n nasal y sangrado (epistaxis). Publicado en www.portalesmedicos.com

23 La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a: La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a: La presión de la espalda de la compresión de la vena cava inferior por el útero gestante.La presión de la espalda de la compresión de la vena cava inferior por el útero gestante. La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas.La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas. Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores  Incrementa la presión en las venas iliacas externas.Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores  Incrementa la presión en las venas iliacas externas. Esta presión venosa aumentada predispone a: Esta presión venosa aumentada predispone a: Edema,Edema, Várices (miembros inferiores y vulva).Várices (miembros inferiores y vulva). Publicado en www.portalesmedicos.com

24 Los cambios en el Sistema Respiratorio Publicado en www.portalesmedicos.com

25 Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm. Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica. Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona. La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve una consciente) y la disnea son queja común de las mujeres embarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad” de los capilares alveolares a la pC02 baja Publicado en www.portalesmedicos.com

26 Los cambios en el Sistema Urinario Publicado en www.portalesmedicos.com

27 El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excreción aumentada Por consiguiente: Hay de  creatinina sérica (debido al  del cleareance de creatinina), y lo mismo para el ácido úrico.  Urea sanguínea.  en la excreción renal de glucosa debido al  en la carga de filtración y a la disminución del umbral renal que lleva a glucosuria Por lo tanto: Al interpretar pruebas de función de riñón se debe tener en cuenta que: Los valores normales más altos en el embarazo = los valores normales más bajos en no-gestantes Publicado en www.portalesmedicos.com

28 Uréteres, vejiga y uretra Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona. Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona. Incontinencia urinaria de esfuerzo: Incontinencia urinaria de esfuerzo: Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral así como de la disminución de la longitud de la uretra)Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral así como de la disminución de la longitud de la uretra) Publicado en www.portalesmedicos.com

29 Los cambios en el Sistema Gastrointestinal e Hígado Publicado en www.portalesmedicos.com

30 Molestias comunes… Gingivitis Gingivitis Ptialismo Ptialismo Nauseas y vómitos Nauseas y vómitos Cambios de apetito Cambios de apetito Indigestión y flatulencia Indigestión y flatulencia Pirosis Pirosis Estreñimiento Estreñimiento Litiasis vesicular Litiasis vesicular Hemorroides Hemorroides Publicado en www.portalesmedicos.com

31 Apéndice Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes no- gestantes) Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes no- gestantes) Publicado en www.portalesmedicos.com

32 Hígado Disminución de la albúmina y aumento de globulina que produce un índice A/G disminuido Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor Por consiguiente el índice A/G y la fosfatasa alcalina lábil al calor no son fiables como pruebas de función hepática durante el embarazo Publicado en www.portalesmedicos.com

33 Los cambios Metabólicos Publicado en www.portalesmedicos.com

34 Aproximadamente 11 kg de ganancia: 7 kg son agua, 3 kg grasa y 1 kg proteína Ganancia de Peso: Generalmente a Partir del 2do y 3er trimestre a una Tasa de 350-400 gr/semana Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodio Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente Diabetogénico: En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria" - En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal" Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticos Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio, fosfato y magnesio Publicado en www.portalesmedicos.com

35 Los cambios en el Sistema Músculo - Esquelético Publicado en www.portalesmedicos.com

36 * Dolor de espalda * Calambres * Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina * Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda * Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones Publicado en www.portalesmedicos.com

37 Los cambios en el Sistema Endocrino Publicado en www.portalesmedicos.com

38 Hipófisis anterior Publicado en www.portalesmedicos.com

39 Hipófisis anterior Incremento de tamaño más que vascularidad: ¡Isquemia! Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia Publicado en www.portalesmedicos.com

40 Hip ó fisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al t é rmino. Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la gl á ndula,  actividad Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone) Insulina: Secreci ó n incrementada Ovarios: Cuerpo l ú teo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su funci ó n es tomada por la placenta Publicado en www.portalesmedicos.com

41 Los cambios en la piel Publicado en www.portalesmedicos.com

42 Persistencia de la elevación de la temperatura basal: más allá del día esperado de menstruación (debido a la progesterona aumentada). Persistencia de la elevación de la temperatura basal: más allá del día esperado de menstruación (debido a la progesterona aumentada). Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrógeno Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrógeno Vasodilatación cutánea Vasodilatación cutánea Pigmentación Pigmentación Línea nigraStria Gravidarum Publicado en www.portalesmedicos.com

43 Cambios en las mamas Publicado en www.portalesmedicos.com

44 Los cambios en el Sistema Neurológico Publicado en www.portalesmedicos.com

45 Cambios sensorios debido a la compresión de nervios Cambios sensorios debido a la compresión de nervios Los dolores de cabeza tensionales Los dolores de cabeza tensionales Síndrome del túnel carpiano debido al edema Síndrome del túnel carpiano debido al edema Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural Publicado en www.portalesmedicos.com

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