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QUE MÁS PODEMOS HACER POR NUESTROS PACIENTES CON LES Dra Alicia Eimon Jefa Sección Reumatología CEMIC Jefa de Sección Reumatología Hospital José M. Penna.

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2 QUE MÁS PODEMOS HACER POR NUESTROS PACIENTES CON LES Dra Alicia Eimon Jefa Sección Reumatología CEMIC Jefa de Sección Reumatología Hospital José M. Penna

3 Lupus Eritematoso Sistémico

4 Historia de LES FAN Células LE Anti DNA Criterios ACR Anti ENAs y anti Ro Anti fosfolípi dos Criterios SAF Corticoes teroides Antimalári cos Ciclofosfa mida Azatiopri na Metotre xato Micofeno lato Biológicos

5 Caso 1 MCG Junio de Paciente de 24 años. Internación para estudio de SFP, pérdida de peso, derrame pleural derecho, poliartritis de manos. Laboratorio: Hto 33% Hb 11g GB:3300 mm Proteinuria 1.5 g 24 hs. Cilindros hemáticos

6 Caso 1 Serología: FAN positivo 1/1000 Ho Pe Anti DNA Nativo positivo CH50 disminuído PBR: GNPD Clase IV Diagnóstico de LES: Tratamiento con 40 mg de Metil prednisona Azatioprina 150 mg por día

7 Caso 1 Diciembre de 1976 Rash Fotosensibilidad Proteinuria 3 g 24 hs Sedimento urinario patológico Hipertensión arterial mmHg

8 Caso 1 Aumento de corticoesteroides a 60 mg por día de MP Suspende Azatioprina (Leucopenia de 2200 mm3) Ciclofosfamida 50 mg por día VO Cistitis hemorrágica a los 2 meses y se suspende esta medicación

9 Caso 1 Julio de 1977 Cushing Gastritis hemorrágica IRC : Creatininemia de 3.2 Clearence de creatinina de 38 ml/min

10 Caso 1 Noviembre de 1977 Ingresa en diálisis peritoneal Hemodiálisis Octubre de 1984 Trasplante con dador vivo. Rechazo.

11 Caso 1 Enero de 1985 – Julio de 1994 Hemodiálisis crónica Julio de 1994 Trasplante con donante cadavérico Absceso renal. Exéresis Hemodiálisis crónica

12 Caso FAN Células LE Anti DNA Criterios ACR Anti ENAs y anti Ro Anti fosfolípi dos Criterios SAF Corticoeste roides Ciclofosfa mida Azatiopri na Diálisis

13 Caso 1 SLICC (6) Enfermedad renal terminal Cataratas Hipotrofia muscular Osteoporosis con fractura vertebral

14 Antiinflamatorios Drogas antiinflamatorias Corticoesteroides

15 Antiinflamatorios Diclofenac Naproxeno Indometacina CORTICOESTEROIDES

16 Antiinflamatorios Efectos adversos – Hepático – Gastrointestinal – Renal (necrosis tubular, nefritis intersticial) – Neurológico (meningismo)

17 Corticoesteroides Efectos adversos – Ulceraciones gastrointestinales – HTA – Dislipidemia – Hiperglucemia – Osteoporosis – Ateroesclerosis – Necrosis ósea avascular – Miopatía – Psicosis

18 Antimaláricos Efecto inmunomodulador Tapering de corticoesteroides Mejora la hipercolesterolemia Profilaxis de eventos tromboembólicos Toxicidad ocular, rash, neuromiopatía, gastrointestinal, ototoxicidad

19 ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 3, March 2010, pp 855–862 Antimalarial Treatment May Have a Time-Dependent Effect on Lupus Survival Data From a Multinational Latin American Inception Cohort Samuel K. Shinjo,1 Eloı´sa Bonfa´,1 Daniel Wojdyla,2 Eduardo F. Borba,1 Luis A. Ramirez,3Hugo R. Scherbarth,4 Joa˜o C. Tavares Brenol,5 Rosa Chaco´n-Diaz,6 Oscar J. Neira,7Guillermo A. Berbotto,8 Ignacio Garcia De La Torre,9 Eduardo M. Acevedo-Va´zquez,10Loreto Massardo,11 Leonor A. Barile-Fabris,12 Francisco Caeiro,13 Luis H. Silveira,14Emilia I. Sato,15 Sandra Buliubasich,16 Graciela S. Alarco´n,17 and Bernardo A. Pons- Estel,18on behalf of the Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus Eritematoso (GLADEL) ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 3, March 2010, pp 863–868 The Protective Effect of Antimalarial Drugs on Thrombovascular Events in Systemic Lupus Erythematosus Hyejung Jung,1 Raja Bobba,2 Jiandong Su,3 Zhaleh Shariati-Sarabi,4 Dafna D. Gladman,3Murray Urowitz,3 Wendy Lou,3 and Paul R. Fortin5

20 Drogas Modificadoras de la enfermedad Metotrexato Azatioprina Micofenolato Ciclofosfamida

21 Caso 2 LA -Paciente de 34 años de edad se interna en febrero de 1987 Rash Pleuritis Izquierda y pericarditis FAN positivo en títulos altos VDRL falso positiva

22 Caso 2

23

24 Caso 2 Tratamiento: Metilprednisona 20 mg por día Inicia hidroxicloroquina 200 mg por día Buena evolución. Diciembre de 1987 sólo con hidroxicloroquina

25 Caso 2

26 Marzo de 1992 (Suspendió medicación por su cuenta 4 meses atrás) Eritrocianosis de pie izquierdo Trombosis arterial Amputación infrapatelar

27 Caso 2 Serología: FAN 1/1280 Ho Pe Anti DNA N 1/320 C3 y C4 disminuídos Anti SSA y SSB positivos Anticardiolipina Ig G en títulos altos

28 Caso 2 Medicación: Pulso de Metil prednisolona y Ciclofosfamida Anticoagulación con heparina y luego dicumarínicos Hidroxicloroquina 400 mg por día

29 Caso 2 Medicación actual y desde hace 22 años: Anticoagulada con dicumarínicos con RIN cercano a 3 Hidroxicloroquina 200 mg por día Prednisona 7.5 mg por día

30 Caso FAN Células LE Anti DNA Criterios ACR Anti ENAs y anti Ro Anti fosfolípi dos Criterios SAF Corticoes teroides Antimalári cos Ciclofosfa mida Anticoagula ción

31 Caso 2 SLICC (3) Cataratas Amputación Diabetes

32 Drogas para el Tratamiento de LES Aprobadas por la FDA Aspirina Cortisona Hidroxicloroquina Off label DAINEs Cloroquina Azatioprina Ciclofosfamida Micofenolato Metotrexato Ciclosporina Rituximab Sierrra X. The history of Lupus Erythematosus. Disponible en ACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999; 3. Chiche L. et al. Ther Clin Risk Manag; 8:33-43.

33 Historia de LES FAN Células LE Anti DNA Criterios ACR Anti ENAs y anti Ro Anti fosfolípi dos Criterios SAF Corticoes teroides Antimalári cos Biológicos 50 años sin nuevas drogas !!!!

34 Belimumab Droga aprobada para el tratamiento de LES Por FDA (Marzo de 2011) Por ANMAT (Abril 2012)

35 Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo 2272 ptes de 2 estudios internacionales de fase 2 y 3 Belimumab 1 mg/kg a 10 mg/kg

36 Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo Los EA fueron similares entre los que recibían 1 o 10 mg/kg La reacción a la infusión fue algo superior en los que recibieron belimumab que los que recibieron placebo, de intensidad leve a moderada, manejables con tratamiento de rutina Embarazos producidos durante el tratamiento un bajo porcentaje terminó con pérdida fetal

37 Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo Los SAE, infecciones graves u oportunísticas, fueron similares No hubo incremento en malignidades en el grupo de belimumab y fue el mismo reportado en la literatura para ptes con LES

38 Belimumab Reduce actividad en ptes con LES seropositivos Disminución de corticoesteroides Reducción de autoanticuerpos (anti DNA N, Sm, P Ribosomal, cardiolipinas) Normalización de C3 y C4 Normalización de hipergamaglobulinemia En forma rápida y sostenida

39 Caso 3 MB Paciente de 34 años Diagnóstico de LES desde abril de 1996 Rash Fotosensibilidad Plaquetopenia Poliartritis

40 Caso 3 Medicada con corticoesteroides en dosis altas (Meprednisona 60 mg por día) DAINEs Hidroxicloroquina 200 mg por día Buena evolución durante dos años

41 Caso 3 Febrero de 1995 Fotosensibilidad Rash severo

42 Caso 3 Mayo de 2005 Rash malar Proteinuria 8 g/24 hs Biopsia renal: Glomerulopatía esclerosante focal no activa

43 Caso 3 Tratamiento con: Meprednisona 40 mg por día Hidroxicloroquina 200 mg por día Azatioprina 150 mg por día (Suspende por hepatitis tóxica) Tapering de corticoesteroides duró 1 año

44 Caso 3 Febrero de 2007 Rash malar Enantema Persiste proteinuria +++ Anti DNA Nativo 1/160 Hipocomplementemia Anti SSA positivo

45 Caso 3 Dosis acumulada de prednisona (marzo de 2007) : mg Obesidad Hipertensión arterial Síndrome metabólico

46 Caso 3 Julio de 2012 Creatininemia 1.54 Clearence de creatinina 49 ml/min Proteinuria de 1.78 g/24 hs Tratamiento actual: - Prednisona 10 mg por día -Hidroxicloroquina 200 mg por día -Enalapril 10 mg por día

47 Caso 3 SLICC (4) Cataratas Miocardiopatía dilatada Proteinuria > 3.5 g/24hs Neuropatía periférica (por EMG, la biopsia de nervio sural no demostró vasculitis)

48 Drogas para el Tratamiento de LES Aprobadas por la FDA Aspirina Cortisona Hidroxicloroquina BELIMUMAB Off label DAINEs Cloroquina Azatioprina Ciclofosfamida Micofenolato Metotrexato Ciclosporina Rituximab Sierrra X. The history of Lupus Erythematosus. Disponible en ACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999; 3. Chiche L. et al. Ther Clin Risk Manag; 8:33-43.

49 EMERGENCIAS EN LES Pulsos de Corticoesteroides Pulsos de Ciclofosfamida Plasmaféresis Anticoagulación IVIG Rituximab

50 Rituximab (Mabthera ® Roche) es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería genética En pacientes con artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico, se observa una depleción inmediata de células B en sangre periférica

51 Rituximab Mejora lupus hematológico Es posible que la nefritis lúpica Aún no aprobado para esta enfermedad

52 Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II) ANti CD 22, atc monoclonal humanizado Infusiones cada 2 semanas comparadas con placebo Mejoró actividad de LES moderados a severos BILAG En dosis acumulativas de 2400mg

53 Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II) Es la primer droga anti CD 22 para el tratamiento de LES Los ptes tuvieron reducción de síntomas de actividad de LES. En dosis de 600 mg semanal, se asoció a mejoría del BILAG (de A-B a C-D) La eficacia fue mayor en sistemas cardiorespiratorio y neuropsiquiátrico Fue bien tolerada, los eventos adversos fueron similares con el grupo control. Comenzará estudio de fase III

54 Tratamiento Cuidar al paciente con LES: - Drogas más efectivas con menor cantidad de efectos adversos - Cada paciente es diferente (en genes, ambiente, etnias, etc) Educación del paciente y su entorno

55 En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad. René Gerónimo Favaloro


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