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Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST Hospital Bernardino Rivadavia Servicio de Cardiología Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo.

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1 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST Hospital Bernardino Rivadavia Servicio de Cardiología Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo

2 Mortalidad en el IAMSST

3 Cuantos Infartos hay en la Argentina ? Se estiman infartos por año ( en hombres y en mujeres) candidatos a estrategias de reperfusión una incidencia anual de 8,1 por habitantes de todas las edades y de 19 por en mayores de 35 años. ¿Qué porcentaje de estos pacientes accede realmente a estrategias de reperfusión? Caccavo A, Álvarez A, Bello FH, Ferrari AE, Carrique AM, Lasdica EA y col. Incidencia poblacional del infarto con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda a lo largo de 11 años en una comunidad de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Cardiol 2007;75:

4 Cuantos Infartos hay en la Argentina ? Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75: *En este estudio, el 53% de la población recibió tratamiento de reperfusión: el 22,5% con fibrinolíticos y el 32,4% mediante angioplastia primaria *En el estudio GRACE, el 47% de los IAM recibieron tratamiento trombolítico y el 18% angioplastia primaria *En resumen, la terapia de reperfusión se sigue infrautilizando, ya que cerca del 20% de los pacientes con indicación clara no la reciben. *La causa más frecuente, de no recibirlos, al igual que en otros registros, fue el hecho de estar fuera de la ventana de tiempo; esto podría estar relacionado con IAM no extensos o no complicados

5 Cuantos Infartos hay en la Argentina ? Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:

6 B C A Extent of Myocardial Salvage Mortality Reduction (%) D Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

7 son sinonimos ? Reperfundir - Repermeabilizar son sinonimos ?

8 Supra ST como el marcador mas sensible de Reperfusion Miocardica Supra ST como el marcador mas sensible de Reperfusion Miocardica

9 TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI GUSTO Invest. NEJM1993;329: Grado de Reperfusion y Mortalidad GUSTO Subestudio Angiografico 9,9 9,2 7,9 4,3 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

10 IAMSST Manejo Moderno del IAM con Supra ST El Antiguo Paradigma SoporteTemprano Fibrinoliticos FibrinolitvsAngioplastia

11 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST Fresco minoico de dos jóvenes practicando boxeo con guantes hallado en la isla de Santorini (siglo XVII a. C.) TromboliticosTromboliticosAngioplastiaAngioplastia

12 Los Trombolíticos y la Angioplastia pueden ser amigos…! ??

13 Opciones de Revascularización -Trombolíticos -Intervención Coronaria Percutánea

14 Opciones de Revascularización -Trombolíticos vs Placebo Reducción de la mortalidad del 40% (primera hora) 3.5 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados 2.6 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados (65-74 años) Fibrinolytic therapy trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fybrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results of all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:

15 Opciones de Revascularización -Trombolíticos -Estreptoquinasa -T-pa -Reteplase -TNK -APSAC

16 GUSTO I GUSTO III InTime-II ASSENT 2 P:0.001 P:NS Tratamiento Trombolitico y Mortalidad

17 ATC Liticos P ATC Liticos P Muerte 4.5% 7.1% Muerte/IAM7.2%10.9%0.001 Stroke Isq0.6%2.0%0.003 Hemorragico0.08%1.2%0.003 Nunn et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:153A ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n 2611 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

18 Opciones de Revascularización -Intervención Coronaria Percutánea -Angioplastia Primaria -Angioplastia Facilitada -Angioplastia de Rescate -Transferencia -Farmaco-Invasiva

19 Opciones de Revascularización -Angioplastia Primaria

20 Puerta - balon y mortaliadad a 30 dias Tiempo Puerta - Balon (minutos) P=0.005P=0.005 Hudson ACC 2007 mortalidad a 30 dias

21 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

22 Time From Symptom Onset to Treatment Predicts 1 Year Mortality After Primary PCI Relative risk increases by 7.5% for each 30 minute delay De Luca G, et al. Circulation 2004;109:1223-5

23 Opciones de Revascularización -Angioplastia Facilitada Objetivo: tratar de lograr la reperfusión farmacológica del vaso responsable durante el tiempo necesario para efectuar una ATC primaria a fin de limitar el tamaño del infarto y obtener un mayor éxito de la intervención Antecedente: estudios de la decada del 80 y subanalisis del estudio PAMI Drogas "facilitadoras", tromboliticos, inhibidores IIB/IIIA o su combinacion Trials PACT ASSENT IV FINESSE

24 Opciones de Revascularización -Estudio ASSENT IV Keeley EC, Boura J, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary intervention in patients with ST– segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT4-PCI): randomized trial. Lancet 2006; 367: El estudio ASSENT 4 fue diseñado para demostrar la facilitación de la ATC con trombolíticos. El estudio debía incluir pacientes, que serían asignados a angioplastia directa vs. tenecte-plase y heparina sucedido de angioplastia (facilitada), con un punto final combinado de muerte, shock cardio-génico o insuficiencia cardíaca congestiva a 90 días. La detención se hizo con 1635 pacientes incluidos, debido incremento de la tasa de eventos cardiovasculares adversos en el grupo de angioplastia facilitada

25 Opciones de Revascularización -Estudio FINESSE El estudio Finesse randomizó en forma 1:1: p con IAM extensos con <6 hs de evolución, con un tiempo estimado de llegada al laboratorio de cateterismo entre 1 a 4hs, a 3 grupos: 1. ATC + ABX en la sala de cateterismo, 2. ATC + dosis reducida de rt-Pa + bolo de ABX 3. ATC + bolo de ABX (los 2 últimos en sala de emergencias). fue detenido en Dic/2.006 por baja inclusión y dificultades financieras, con el 82% de los pacientes previstos. El punto final primario analizado a los 90 días de seguimiento fue la asociación de muerte total, reingreso por IC, FV (>48 hs después de la randomización) o shock cardiogénico. No se observaron diferencias en los puntos finales cardiológicos y sí en cambio una mayor incidencia de hemorragia en los grupos medicados con abciximab/reteplase

26 Opciones de Revascularización -Metaanalisis de Angioplastia Facilitada Keeley y col, comparó la ATC primaria vs. la facilitada en IAM con un tiempo de evolución de 4-12 hs. Las drogas utilizadas como facilitadoras fueron: Trombolíticos (6 estudios; estudios; n=2.957) Inhibidores GP-IIB-IIIA (9 estudios; n=1.148) Combinación, (3 estudios; n=399). se observó una mayor incidencia de TIMI 3 pre ATC en el grupo facilitada (37 vs. 15%), con similar TIMI-3 logrado pos-ATC, sin diferencias entre las drogas empleadas. al analizar los efectos de las estrategias facilitadas sobre la mortalidad a los 42 días los resultados fueron muy desfavorables Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary interventions for ST- elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367:

27 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

28 Opciones de Revascularización -Angioplastia de Rescate

29 Opciones de Revascularización -Angioplastia de Rescate

30 Use of Rescue PCI and Outcomes OR comparing Early PCI vs Differed

31 Opciones de Revascularización -Angioplastia c/ Transferencia

32 Walking in with a Heart Attack: Time to First ECG Welcome/IDTriageTransportRx area ECG ? Average 35 minutes

33 Walking in with a Heart Attack: Time to First ECG Welcome/ID Triage ECG Less than 10 minutes

34 Transporting with a Heart Attack: Time to First ECG Welcome/ID Triage ECG Less than 5 minutes

35 Transporting with a Heart Attack: Field Activation The goal is time from 1 st contact to balloon

36 Busk, M. et al. Eur Heart J : DANAMI 2 Trial 1572 patients: 3 Years FU Death/MI/Stroke

37 De Luca et al. Prog CV Dis 2008: Transfer to PCI vs Lytic studies

38 Busk, M. et al. Eur Heart J : DANAMI 2 Trial 1572 patients: 3 Years FU 95% of Patients were tranfered < 120 minutes Median time: 67 minutes Death/MI/Stroke

39 Transfer to PCI vs Lytic Time and Outcomes: PRAGUE 2 Trial Widimsky, P. et al. Eur Heart J :94-104

40 STEMI Transfer for Early PCI Subgroup analyses by (a) time delay from fibrinolysis to angiography in early angiography arm and (b) rates of rescue-percutaneous coronary intervention (PCI) End point and subgroups No. studies Fixed effects, pooled effect size (RR, 95% CI) p for heterogeneity between subgroups Mortality Short time interval to angiography e (0.60 to 1.12) 0.26 Long time interval to angiography (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI e (0.37 to 0.87) 0.06 High rate of rescue-PCI (0.67 to 1.45) Reinfarction Short time interval to angiography e (0.38 to 0.76) 0.68 Long time interval to angiography (0.33 to 1.16) Low rate of rescue-PCI e (0.36 to 0.88) 0.92 High rate of rescue-PCI (0.36 to 0.83) Recurrent ischaemia Short time interval to angiography (0.60 to 1.26) 0.22 Long time interval to angiography (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI (0.16 to 0.42) High rate of rescue-PCI (0.42 to 1.20) Stroke Short time interval to angiography e (0.30 to 1.61) 0.77 Long time interval to angiography (0.10 to 9.56) Low rate of rescue-PCI e (0.34 to 3.79) 0.34 High rate of rescue-PCI (0.18 to 1.47) Major bleeding Short time interval to angiography e (0.71 to 1.37) 0.76 Long time interval to angiography (0.36 to 4.01) Low rate of rescue-PCI e (0.77 to 2.59) 0.18 High rate of rescue-PCI (0.60 to 1.27) Studies performed in the early 1990 Only balloon angioplasty No antithrombotic treatment

41 Subgroup analyses by (a) time delay from fibrinolysis to angiography in early angiography arm and (b) rates of rescue-percutaneous coronary intervention (PCI) End point and subgroups No. studies Fixed effects, pooled effect size (RR, 95% CI) p for heterogeneity between subgroups Mortality Short time interval to angiography e (0.60 to 1.12) 0.26 Long time interval to angiography (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI e (0.37 to 0.87) 0.06 High rate of rescue-PCI (0.67 to 1.45) Reinfarction Short time interval to angiography e (0.38 to 0.76) 0.68 Long time interval to angiography (0.33 to 1.16) Low rate of rescue-PCI e (0.36 to 0.88) 0.92 High rate of rescue-PCI (0.36 to 0.83) Recurrent ischaemia Short time interval to angiography (0.60 to 1.26) 0.22 Long time interval to angiography (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI (0.16 to 0.42) High rate of rescue-PCI (0.42 to 1.20) Stroke Short time interval to angiography e (0.30 to 1.61) 0.77 Long time interval to angiography (0.10 to 9.56) Low rate of rescue-PCI e (0.34 to 3.79) 0.34 High rate of rescue-PCI (0.18 to 1.47) Major bleeding Short time interval to angiography e (0.71 to 1.37) 0.76 Long time interval to angiography (0.36 to 4.01) Low rate of rescue-PCI e (0.77 to 2.59) 0.18 High rate of rescue-PCI (0.60 to 1.27) STEMI Transfer for Early PCI

42 CARESS-in-AMI Trial 600 patients (high risk) The Lancet 2008;371:559-68

43 Opciones de Revascularización -Angioplastia Farmaco Invasiva

44 Transfer AMI Trial Randomized to Early transfer for PCI vs Ischemia driven transfer (1,059 pts) Cantor et al. NEJM 2009 OR: % CI: , p:0.004

45 Death Recurrent MI STEMI Transfer Metaanalysis

46 Bleeding Recurrent Ischermia

47 Terapias de Reperfusión VS Estrategias de Reperfusión

48 Modern Approach to STEMI Composite Death/MI/Recurrent angina

49 Modern Approach to STEMI Ischemic end point and time from Lytics to PCI 1.7 hs 2.3 hs 3.7 hs 3.9 hs 16.7 hs

50 Opciones de Revascularización La actitud estratificada a adoptar de acuerdo a la demora esperada entre la trombolisis y la angioplastia 1)Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no es aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. 2) Si la derivación es incierta o demorará varias horas, sería preferible administrar dosis completa de trombolíticos. El eventual perjuicio si se efectuare luego angioplastia precoz debería verse compensado por el beneficio de la reperfusión precoz con la trombolisis.

51 DoortoBalloon FieldActivation Pharmaco Invasive Approach IAMSST Manejo Moderno del IAM con Supra ST el nuevoparadigma

52

53 THE SOLUTION

54 Tratamiento adyuvante del IAM Aspirina 100 mg Clopidogrel carga 300 a 600 mg Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 hs

55 Pregunta 1 Hay relacion entre el comienzo del IAM y el beneficio del tratamiento de reperfusion 1.Si hay relacion 2.No hay relacion 3.Depende del paciente 4.Depende de la experiencia del equipo tratante

56 Pregunta 2 Cual de los metodos trombolisis o angioplastia es mas eficaz en terminos de reduccion de mortalidad y complicaciones. 1.Angioplastia 2.Fibrinoliticos 3.Depende de la experiencia del equipo tratante, de tiempo puerta balon 4.Es mejor la asociacion de ambos

57 Pregunta 3 Si Ud. esta de guardia y recibe un paciente con angor tipico prolongado y el electrocargiograma muestra como en la dipositiva previa supradesnivel del ST. Para indicarle tromboliticos: 1.Espera los marcadores de necrosis (CPK, Mb, Troponina T 2.Indica solo tromboliticos si estos estan elevados. 3.Inicia tratamiento solo con ECG y clinica compatibles

58 Pregunta 4 Detalle el tratamiento adyuvante a la angioplastia 1.No requiere tratamiento adyuvante 2.Solo en caso de STEN farmacologicos 3.Solo aspirina 4.Aspirina y clopidogrel carga 600 y continuar clopidogrel 75 mg dia

59 Pregunta 5 En que momento comienza tratamiento con beta bloqueantes 1.Después del quinto día 2.El primer día si no hay Insuficiencia cardiaca 3.El primer día con o sin insuficiencia cardiaca 4.Depende del paciente

60 Pregunta 6 A que paciente le indica angioplastia de rescate? 1.Mayores de 65 años 2.Pacientes que no tienen criterios de reperfucion post fibrinoliticos 3.Pacientes sin insuficiencia cardiaca 4.Siempre despues de fibrinoliticos 5.A CONTINUACIÓN RESPONDA TODAS LAS PREGUNTASA CONTINUACIÓN RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS


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