Caso 3. Paciente mujer 29 años Dolor abdomen superior-dorsal de 7 días de evolución Fiebre 37.8 20000 leucos, neutrofilia. BRB: 4.8. GGT 56 Orina: Piuria.

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1 Caso 3

2 Paciente mujer 29 años Dolor abdomen superior-dorsal de 7 días de evolución Fiebre 37.8 20000 leucos, neutrofilia. BRB: 4.8. GGT 56 Orina: Piuria Diabética mal controlada

3 El problema está en.. A. El bazo es demasiado grande B. El hilio esplénico es patológico. C. La vesícula parece patológica. D. Es una ecografía normal.

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5 Hay algún otro hallazgo? A. La vía urinaria está dilatada. B. Creo que hay algunas litiasis en los riñones. C. Parece que hay líquido libre en el saco de Douglas. D. Se ve una alteración en el hígado perivesicular, podría estar perforada.

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7 En la vesícula: A. La pared está engrosada. B. Hay una banda hiperecogénica en la pared, podría ser gas. C. Hay litiasis o barro en su interior. D. La vía biliar extrahepática está dilatada.

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9 En la conclusión del informe vamos a poner…. A. No puede ser una colecistitis aguda porque no tiene piedras.. B. Es una colecistitis aguda alitiásica porque las paredes están engrosadas..

10 Diagnóstico de sospecha: Colecistitis aguda alitiásica Tratamiento antibiótico

11 Diagnóstico de sospecha: Colecistitis aguda alitiásica Tratamiento antibiótico ….. en 48 horas la paciente no mejora….

12 Colecistostomía percutánea

13 El drenaje es un líquido bilioso, no purulento.., de hecho tiene un aspecto bastante limpio.. Se deja el catéter de colecistostomía Antibiótico

14 Colecistostomía percutánea El drenaje es un líquido bilioso, no purulento.., de hecho tiene un aspecto bastante limpio.. Se deja el catéter de colecistostomía Antibiótico La paciente …….empeora… ……séptica…….. ……………………………….Y se le pide un TAC..

15 1.El catéter se ha salido de la luz vesicular. 2.Hay mucho líquido libre en pelvis. 3.El riñón izquierdo parece patológico. 4.Ha hecho un íleo paralítico. 5.Hay una imagen de invaginación yeyuno-yeyunal en el HCI.

16 1.El catéter se ha salido de la luz vesicular. 2.Hay mucho líquido libre en pelvis. 3.El riñón izquierdo parece patológico. 4.Ha hecho un íleo paralítico. 5.Hay una imagen de invaginación yeyuno-yeyunal en el HCI.

17 ORA 1.La gran cantidad de líquido libre indica que el problema es la invaginación, debe haber desarrollado una isquemia intestinal. 2.El problema es AHORA el riñón, se trata de ese 15% de PNA de origen hematógeno, diseminado desde la vesícula. 3.El problema es AHORA y HA SIDO el riñón, la paciente ya tenía piuria al inicio. Se trata de una PNA no diagnosticada y evolucionada a sepsis.

18 ORA 1.La gran cantidad de líquido libre indica que el problema es la invaginación, debe haber desarrollado una isquemia intestinal. 2.El problema es AHORA el riñón, se trata de ese 15% de PNA de origen hematógeno, diseminado desde la vesícula. 3.El problema es AHORA y HA SIDO el riñón, la paciente ya tenía piuria al inicio. Se trata de una PNA no diagnosticada y evolucionada a sepsis.

19 Pielonefritis aguda izquierda

20 Pielonefritis Aguda -2 vías: ascendente (85%) ó hematógena (15%) -Más frecuente en mujeres jóvenes -Diagnóstico es clínico: Dolor en flanco + Alt. Analítica (orina y leucos) -Enfisematosa más frecuente en diabéticos en cetoacidosis. -Prueba de imagen sólo si sospecha de complicaciones (persisten clínica o alts. Analíticas) tras 72h de tratamiento antibiótico adecuado: sospecha de abcesos renales o perirrenales

21 Pielonefritis Aguda -ECOGRAFÍA: Aumento difuso del tamaño renal, compresión del seno renal, alteración de la ecogenicidad, pérdida de la diferenciación córtico-medular, masa o masas mal delimitadas, gas en el parénquima renal si enfisematosa -TAC: Basal, 30”, 80: Aumento difuso del tamaño renal ó efecto de masa, Hipoatenuación focal en forma de cuña o redondeadas (Menor realce que el resto del parénquima: PN focal, Nada de realce: abceso), gas en el parénquima renal si es enfisematosa

22 La actitud a seguir es.. Poner el tratamiento antibiótico adecuado Quitar la colecistostomía!

23 Colecistitis aguda Ocurre en 1/3 de ptes con colelitiasis. El resto son asintomáticos o dllan ccistitis crónica. 1/3 de los pacientes con dolor de HCD. Asocia litiasis 95% por obstrucción del cuello vesicular o c. cístico Sólo el 5% son alitiásicas, morbilidad y mortalidad mayores.

24 Colecistitis aguda: Signos Primarios: Colelitiasis, Cálculo impactado en el cuello o en el cístico, Vesícula focalmente sensible (murphy ecográfico positivo). Colelitiasis + murphy = VPP 92% Secundarios (son sensibles pero menos específicos): Distensión (o dilatación) vesicular, Barro biliar, Engrosamiento de la pared vesicular, Líquido perivesicular

25 Engrosamiento de la pared vesicular Línea fina menor de 3mm, Engrosada si es mayor de 3mm: línea hipoecogénica entre dos líneas hiperecogénicas, Puede estriarse (en capas como una milhoja) Entre 50-75% de los pacientes con colecistitis aguda asocian engrosamiento ANTES se consideraba un signo de colecistitis aguda. DESPUÉS hallazgo inespecífico, no es sensible ni específico para proceso inflamatorio Estado postprandial (vesícula contraída) Más frec: Disfunción hepática, Hepatitis, Hipoalbuminemia, Insuficiencia cardíaca congestiva, Enfermedad renal, SIDA, Sepsis, Ascitis… Menos frec.: Infiltración leucémica, Quimioterapia con IL-2, Varices en la pared vesicular..

26 Colecistitis alitiásica 5% de las colecistitis agudas suelen ser pacientes complejos (quemados, politraumas, hiponutrición, deshidratación, hipoxia..) el signo de Murphy ecográfico es limitado Diagnóstico por engrosamiento de la pared, en ausencia de ascitis, hipoproteinemia, ICCongestiva… Asocia líquido perivesicular, gas intraluminal o desprendimiento de la membrana mucosa.

27 Ideas: Ejecución En rayos hay que ser sistemáticos Al hacer una ecografía, sobretodo en urgencias – Hay que ser sistemáticos: Ver si hay líquido libre (sobretodo urgencias e ingresados) – En este caso en concreto siendo sistemáticos haber medido los riñones habría ayudado

28 Ideas: Conclusión La mayoría de las colecistitis son litiásicas Sólo el 5% son colecistitis agudas alitiásicas y que suelen ser pacientes graves ( quemados, politraumas, ingresados largo tiempo..) con murphy ecográfico no valorable y sin litiasis Nos basaremos en el engrosamiento parietal en ausencia de otras causas… Hay muchas causas de engrosamiento parietal vesicular, es un signo indirecto

29 Ideas: Informe Los signos directos son: Presencia de litiasis (que no barro) y el signo de murphy ecográfico positivo Puede asociar (otros signos NO específicos): distensión ó dilatación vesicular, engrosamiento de la pared (50-75%), líquido perivesicular ó barro biliar.