PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS Visión de Conjunto y Aspectos Fundamentales Versión en español preparada en colaboración.

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1 PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS Visión de Conjunto y Aspectos Fundamentales Versión en español preparada en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud y la Asociación de Psiquiatría de América Latina 1 1 1

2 TASAS DE PREVALENCIA DE UN MES DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Edimburgo 5.9% Londres 7% EE.UU. 5.2% Atenas 7.4% Camberra 4.8% (Üstün & Sartorius, 1993) 2 2

3 TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES*
Población general 5.8% Enfermos crónicos 9.4% Hospitalizados 33% Pacientes geriátricos hospitalizados 36% Pacientes con cáncer (ambulatorios) 33% Pacientes con cáncer hospitalizados 42% Pacientes con apoplejía 47% Pacientes con infarto de miocardio 45% Pacientes con enfermedad de Parkinson 39% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Frecuencia *Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes. 3 3

4 DISTRIBUCION GLOBAL DE LAS CARGAS DE SALUD (1990)
Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad Problemas de salud mental 8.1 Enfermedades (contagiosas y no contagiosas) relacionadas con alteraciones de la conducta 34 Problemas del embarazo y perinatales 9.5 Otras enfermedades no contagiosas 18 Problemas respiratorios 9 Cáncer 5.8 Otras enfermedades contagiosas 5.3 Problemas cardíacos 4.4 Problemas cerebro- vasculares 3.2 Malaria 2.8 (Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press, Inc.) 4 4

5 DISCAPACIDADES DERIVADAS DE PROBLEMAS MENTALES*
Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad Lesiones autoinfligidas 15.9 Trastornos depresivos 17.3 Demencia de Alzheimer 12.7 Otros 16.4 PTSD 4.7 Dependencia del alcohol 12.1 Droga- dependencia 4.8 Epilepsia 9.3 Psicosis 6.8 *Todos los trastornos mentales = 100% (Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press, Inc.) 5 5

6 TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS
Dos tercios de los pacientes deprimidos exhiben ideas suicidas 10% - 15% de los pacientes deprimidos se suicidan (Kaplan & Sadock, 1991) 6 6

7 COSTO ANUAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL REINO UNIDO
Costos indirectos millones de libras esterlinas Costos directos 420 millones de libras esterlinas (Kind & Sorensen, 1993) 7 7

8 COSTO ANUAL DE LA DEPRESION EN LOS ESTADOS UNIDOS: US$ 43.700 MILLONES
US$ millones en productividad reducida (55%) US$ millones en suicidios vinculados a cuadros depresivos (17%) US$ millones en tratamientos directos (28%) (Greenberg y colaboradores, 1993) 8 8

9 MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Estados de ánimo y afectivos Pensamiento-proceso cognoscitivo Actividad psicomotriz Aspectos somáticos 9 9

10 TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN COMPARACION CON LOS UNIPOLARES*
Trastorno depresivo unipolar Trastorno depresivo bipolar *Se pueden presentar períodos normotímicos entre una y otra fase. No se muestra en el diagrama. 10 10

11 TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS
Episodio depresivo grave Episodio depresivo moderado Episodio depresivo leve 11 11

12 TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
Depresión psicótica Depresión somática Depresión atípica 12 12

13 TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)
Trastorno depresivo estacional Trastorno bipolar de ciclo rápido, episodio depresivo Trastorno depresivo secundario 13 13

14 OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
Distimia Depresión postparto Depresión breve recurrente Síndrome mixto de ansiedad-depresión Depresión subumbral 14 14

15 RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
50% de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave experimentan sólo un episodio 30% de los pacientes padecen depresión crónica 20% de los pacientes exhiben un curso recurrente (Merikangas y colaboradores, 1994) 15 15

16 ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Factores neurobiológicos Factores psicosociales Factores de desarrollo 16 16

17 FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)
Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de atención primaria (Watts, 1966) 17 17

18 LA DEPRESION EN LA ATENCION PRIMARIA
No reconocida 52% Reconocida 48% 18 18

19 OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESION
Estigma Depresión encubierta Alteraciones médicas por patologías concomitantes. Complicidad tácita Restricciones de tiempo Educación médica inadecuada 19 19

20 PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA
35 Grupo control (N=154) 30 Pacientes deprimidos (N=136) 25 % 20 15 10 5 Gastro- Nervioso Genito- Cardio- General intestinal Central urinario respiratorio (Widmer & Cadoret, 1978) 20 20

21 FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Divorcio o separación Fallecimiento del cónyuge Antecedentes familiares o personales de depresión 21 21

22 FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)
Evento adverso importante Abuso de sustancias Trastornos físicos Falta de apoyo social 22 22

23 FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)
Mujeres Menor educación Inestabilidad matrimonial Parto 23 23

24 DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE DETECCION (EJEMPLOS)
Específicos para los trastornos Generales depresivos Instrumentos PRIME-MD CES-D de detección GHQ Escala de Zung SDDS-PC Inventario de Beck 24 24

25 DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE EVALUACION (EJEMPLOS)
Específicos para los trastornos Generales depresivos Instrumentos PSE Escala de Hamilton de evaluación GDS SAAD 25 25

26 DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS ESENCIALES
Por lo menos, duración de dos semanas Sin antecedentes de manía Menoscabo del funcionamiento 26 26

27 Criterios diagnósticos generales
EPISODIO DEPRESIVO Criterios diagnósticos generales El episodio depresivo tiene una duración de por lo menos dos semanas Ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos No es atribuible al uso de sustancias psicoactivas 27 27

28 EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
Sintomatología típica Estado depresivo presente durante la mayor parte del día, casi todos los días Pérdida de interés o placer en las actividades normales Disminución de la energía o incremento de la fatiga 28 28

29 EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
Síntomas adicionales Pérdida de la confianza y de la autoestima Sentimientos irracionales de culpa Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio Quejas de la disminución de la capacidad para pensar o concentrarse 29 29

30 EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
Síntomas adicionales (continuación) Cambios en la actividad psicomotriz acompañados de agitación o lentitud mental Alteraciones en el sueño Cambios en el apetito 30 30

31 DIAGNOSTICO: POSIBLES FORMAS DE PRESENTACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Repetidas quejas somáticas indeterminadas Síntomas de ansiedad Síntomas demenciales Preocupación repentina y excesiva sobre problemas de los hijos 31 31

32 DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA
Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo Comience con preguntas abiertas Trate de detectar síntomas, preguntando, por ejemplo, “¿Tiene problemas de nervios?” “¿Duerme bien últimamente?” “¿Qué actividades placenteras realiza?” 32 32

33 DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA (continuación)
Escuche Facilite la tarea del paciente de la siguiente manera: “Continúe” “¿Qué más?” Demuestre preocupación Apruebe, justifique Haga un resumen 33 33

34 DIAGNOSTICO: OBSERVACION DEL PACIENTE
Agitación psicomotriz o lentitud mental Contacto visual Apariencia, negligencia en el aseo personal Suspiros, llanto 34 34

35 DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL RIESGO DE SUICIDIO
Usted: ¿piensa en la muerte?  ¿ha sentido alguna vez que la vida no merece ser vivida?  ¿desería estar muerto (a)?  ¿piensa en hacerse daño en alguna forma?  ¿tiene algún plan para hacerlo?  ¿qué le ha ayudado a no hacerlo? 35 35

36 DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES
Síntomas ligados a la cultura Diferencias en formas de estigma y discriminación Diferencias en el grado de somatización 36 36

37 DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES (continuación)
Trastornos peculiares de una cultura determinada Diferentes explicaciones y términos utilizados para los trastornos Diferencias en la relación médico/paciente 37 37

38 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Duelo Reacción de adaptación Demencia Trastorno de ansiedad 38 38

39 TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Reducir/eliminar signos, síntomas Minimizar el riesgo de recaídas y reincidencias Restablecer el funcionamiento normal 39 39

40 TRATAMIENTO: OPCIONES
Medicación antidepresiva Psicoterapia convencional Terapia electroconvulsiva 40 40

41 MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS: CLASES
ATC (TCA), por ejemplo clomipramina imipramina IRSN (SNRI), por ejemplo venlafaxina IMAO (MAOI), por ejemplo isocarboxacida fenelcina IRMAO (RIMA), por ejemplo moclobemida ISRS (SSRI), por ejemplo fluoxetina paroxetina Otros agentes, por ejemplo amineptina amoxapina bupropiona mianserina mirtazapina nefazodona tianeptina trazodona 41 41

42 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
Probabilidad de cumplir el tratamiento Edad Estilo de vida Trastornos somáticos concomitantes (por ejemplo, enfermedades cardíacas) Trastornos psiquiátricos concomitantes Antecedentes de respuestas terapéuticas anteriores 42 42

43 SELECCION DE DROGAS ANTIDEPRESIVAS: CONSIDERACIONES ESPECIALES
Tipos de drogas Interacciones potencialmente frecuentemente peligrosas de la droga utilizadas ATC IMAO, antiarrítmicos ISRS IMAO IMAO vaso constrictores, descongestivos, alimentos ricos en tiramina (queso, vino tinto, carnes ahumadas o conservadas en vinagre o salmuera) 43 43

44 PSICOTERAPIA CONVENCIONAL: INDICACIONES
Psicoterapia exclusivamente trastornos leves ausencia de características psicóticas o melancólicas antecedentes de problemas psicosociales crónicos 44 44

45 USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS
Cuando se logra sólo una respuesta parcial con antidepresivos Cuando hay problemas de personalidad En presencia de dificultades psicosociales Para prevenir reincidencias 45 45

46 MODALIDADES DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL
Cognoscitiva (TCG) Interpersonal (TIP) De comportamiento (TC) Dinámica breve (TDB) Marital (TM) 46 46

47 TEC: INDICACIONES Depresión severa o alucinatoria
Alto riesgo de suicidio Contraindicaciones para terapia medicamentosa Falta de respuesta a los medicamentos 47 47

48 LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO
Remisión Remisión Recaída Reincidencia Sin depresión Recaída Respuesta Síntomas Progresión al trastorno Gravedad Síndrome Aguda 6 a 12 semanas Continuación 4 a 9 meses Mantenimiento (1 o más años) Fases del tratamiento: Tiempo (Adaptado con autorización de Kupfer, 1991)

49 TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS: FASE AGUDA
Diagnóstico Comienzo del tratamiento Control cada 1 ó 2 semanas Evaluación en la sexta semana Claramente mejor No ha mejorado 49 49

50 EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: CLARAMENTE MEJOR
Continúe el tratamiento durante seis semanas más ¿Remisión completa? no sí Aumente el tratamiento, cambie la medicación o consulte un especialista Continúe la medicación durante 4 a 9 meses Considere indicar un tratamiento de mantenimiento 50 50

51 EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: NO HA MEJORADO
Aumente el tratamiento o cambie la medicación Control cada 1 ó 2 semanas claramente mejor Evaluación a las 12 semanas no ha mejorado ¿Remisión completa? no sí Aumente el tratamiento, cambie la medicación o consulte un especialista Continúe la medicación durante 4 a 9 meses Considere un tratamiento de mantenimiento 51 51

52 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: FUNDAMENTACION
100 90 80 70 60 50 Probabilidad de continuar sano 40 30 20 10 8 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Meses de riesgo (Reimpreso con autorización de Maj y colaboradores, 1992) 52 52

53 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: INDICACIONES
 3 episodios de un trastorno depresivo 2 episodios y recurrencia anterior  1 año episodios graves, repentinos y que amenazan la vida del paciente en los últimos tres años 53 53

54 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: EFICACIA
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Clorhidrato de Imipramina (N=11) Placebo (N=9) Proporción de pacientes que permanecen sanos Semanas de mantenimiento (Reimpreso con autorización de Kupfer y colaboradores , 1992) 54 54

55 MANEJO CLINICO: OBSTACULOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Características de la enfermedad (por ejemplo, desamparo, pesimismo) Respuesta demorada de los síntomas Estigma y discriminación junto al diagnóstico y al tratamiento Efectos secundarios de la droga Incumplimiento Personalidad del paciente 55 55

56 MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES
Alianza terapéutica entre médico y paciente Educación de los pacientes y de sus familias Participación del paciente en la planificación del tratamiento 56 56

57 MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES (continuación)
Selección de un tratamiento efectivo y tolerable Controles frecuentes Seguimiento a largo plazo para prevenir recaídas y reincidencias 57 57

58 MANEJO CLINICO: EDUCACION DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
Adaptar el manejo clínico a la personalidad del paciente y a la noción que tiene de su trastorno Favorecer la participación familiar siempre que sea posible Proporcionar material informativo para reforzar el intercambio de ideas sobre el tema (folletos, videos) Enfrentar el estigma y la discriminación 58 58

59 RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS
Prevalencia global Comunes en el nivel de atención primaria Frecuentemente no reconocidos e inadecuadamente tratados 59 59

60 RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)
Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad y costos Los médicos de atención primaria pueden ofrecer tratamientos efectivos 60 60

61 ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LAS AMERICAS Prevalencia de vida por género, en porcentajes América Latina Hombres Mujeres Perú (Lima) Puerto Rico Brasil (Puerto Alegre) Chile (Concepción) América del Norte Canadá E.E.U.U ( CXX Reunión del Comité Ejecutivo de la OPS. Documento de trabajo CE 120, 1997) 61