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ACTUALIZACIONES EN TÉCNICAS ANESTÉSICAS, VÍA AÉREA Y RCP PARA PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ÁREA QUIRÚRGICA 27-30 mayo de 2013 ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO.

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1 ACTUALIZACIONES EN TÉCNICAS ANESTÉSICAS, VÍA AÉREA Y RCP PARA PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ÁREA QUIRÚRGICA mayo de 2013 ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Dr. Borja Mugabure Bujedo

2 INTRODUCCIÓN I.TIPOS DE ANESTESIA REGIONAL I.Neuroaxial: epidural, intradural II.Periférica: paravertebral, plexos nerviosos III.Herida quirúrgica: catéter subfascial IV.Regional intravenosa II.MEDICACIÓN I.Anestésicos locales, opioides II.Tratamiento de los efectos 2º III.Manejo del catéter III.ANESTESIA COMBINADA I.Regional/sedación II.Regional/general IV.TTO DEL DOLOR I.PCA-IV II.Analgesia multimodal I.TIPOS DE ANESTESIA REGIONAL I.Neuroaxial: epidural, intradural II.Periférica: paravertebral, plexos nerviosos III.Herida quirúrgica: catéter subfascial IV.Regional intravenosa II.MEDICACIÓN I.Anestésicos locales, opioides II.Tratamiento de los efectos 2º III.Manejo del catéter III.ANESTESIA COMBINADA I.Regional/sedación II.Regional/general IV.TTO DEL DOLOR I.PCA-IV II.Analgesia multimodal

3 Mortalidad General vs Regional

4 INDICACIONES QUIRÚRGICAS INTRADURAL: Cirugía infraumbilical COT: PTC, PTR, fracturas de EEII, partes blandas C GRAL: hernias umbilicales, inguinales, apendicitis, abscesos perineales, laparotomías infraumbilicales GINE: cesáreas, HTA con Phnnaestiel UROLOGÍA: RTU, prostatectomías EPIDURAL: Las mismas para dolor postoperatorio Cirugia torácica o abdominal alta + Anestesia general PARAVERTEBRAL: Torácico: toracotomías Lumbar: Bloqueo del Psoas

5 INDICACIONES QUIRÚRGICAS II PLEXOS NERVIOSOS: Cirugía de extremidades EESS: interescalénico, supra e infraclavicular, axilar EEII: femoral, ciático, poplíteo HERIDA QUIRÚRGICA: Catéter subfascial en la mini laparotomía de c. laparoscopia de colon Cesárea RIV: Cirugía de la mano

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7 August Bier: 1ª Anestesia raquídea con cocaína en 1898

8 Analgesia epidural metamérica: Dr. Pagés 1921 (novocaína 2%)

9 BLOQUEOS NEUROAXIALES Proximidad de la médula espinal Epidural o intradural Posibilidad de AL y/o opioides Mecanismo de acción: Sobre las raíces nerviosas (+++) Sobre la propia médula espinal (+) Inicio de acción: 3´-10´: intradural 20´-30´: epidural

10 BLOQUEO SECUENCIAL 1º Fibras simpáticas + precoz y extenso Hipotensión VD 2º Fibras termoalgésicas dolor y tºC Analgesia 3º Fibras motoras + tardío y 1º en revertir ¡OJO! Alta de URPA PRUEBA DEL ALGODÓN

11 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Negativa del paciente Infección local o sepsis Alteración de la coagulación RELATIVAS: Cardiopatías: estenosis aórtica/mitral, ICC, pericarditis Neurológicas: HTE, tumores, enf. Desmielinizantes, ACVA hemorrágico Sangrado activo Deformidades de columna o medulares Tatuajes

12 NIVEL DE BLOQUEO ALCANZADO Intradural: Velocidad de inyección Baricidad y mg del AL Epidural: Volumen y % de AL Lugar de punción Posición tras el bloqueo; > intradural hiperbarica Presión en espacio epidural: Embarazo, obesidad, ascitis, grandes tumoraciones abdominales

13 LUGAR DE PUNCIÓN INTRADURAL

14 Posición tumbado Referencias difíciles Posición sentado LUGAR DE PUNCIÓN LUMBAR

15 BARRERA MENINGEA

16 AGUJAS DE A. RAQUÍDEA

17 ANALGESIA INTRADURAL Administración intraoperatoria Posibilidad de catéter epidural/raquidea Bupivacaína 0,5% hiperbárica (5-15 mg) Fentanilo: cirugía ambulatoria µg (2-4 h) Vigilancia 4h Morfina: cirugía con ingreso µg (12-24h) Vigilancia: 1ª12h (frec resp y sedación /h)

18 Posible a varios niveles Más fácil a nivel lumbar Espacio entre el ligamento amarillo y la duramadre BLOQUEO EPIDURAL

19 La grasa epidural ejerce de reservorio de fármacos lipofílicos La grasa protege a la médula en la flexo-extensión de la columna ESPACIO EPIDURAL

20 ANATOMÍA DEL ESPACIO EPIDURAL

21 POSICIÓN DE EPIDURAL

22 Analgesia epidural VENTAJAS: < consumo de opioides > control de dolor dinámico < complicaciones respiratorias < complicaciones digestivas < tiempo alimentación oral < incidencia de isquemia cardiaca postoperatoria < tiempo de retorno a su entorno habitual INCONVENIENTES: Hematoma 1/ Infección 1/ trastornos de coagulación Hipotensión en pacientes inestables Fallo de técnica 5-20% Retirada accidental Analgesia incompleta Migración intravascular o intradural

23 MBE: EPIDURAL et al. A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Anal 2005; 101(6): Liu SS, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Anal 2005; 101(6): Mejor control del dolor dinámico que la pca i.v. de la morbimortalidad respecto a la a. general Analgesia preventiva desde el intraoperatorio Control analgésico de mayor calidad en cirugías dolorosas: toracotomía, laparotomía, PTR (NE I-A)

24 Parálisis intestinal AL epidural en pacientes sometidos a una laparotomía reduce la parálisis gastrointestinal comparado con los opioides sistémicos o epidurales. 37 h y 24 h). Resultados demuestran una reducción del tiempo hasta la recuperación de la función gastrointestinal (17 h) en el grupo de AL epidural comparado con los grupos que recibieron opioides sistémicos o epidurales (37 h y 24 h). AL epidural en pacientes sometidos a una laparotomía reduce la parálisis gastrointestinal comparado con los opioides sistémicos o epidurales. 37 h y 24 h). Resultados demuestran una reducción del tiempo hasta la recuperación de la función gastrointestinal (17 h) en el grupo de AL epidural comparado con los grupos que recibieron opioides sistémicos o epidurales (37 h y 24 h). Jorgensen H et al.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD Links Jorgensen H

25 Bloqueo paravertebral Analgesia unilateral sobre procesos quirúrgicos y traumáticos del torax y abdomen Efectividad global comparable a la epidural Menor % de hipotensión, retención de orina y vómitos Índice de fallo de técnica 6-10 % Extensión bloqueo variable (4 metámeras /20 ml) Inicio de acción a los 45 min ¿analgesia preventiva? Bolo 0.3 ml/kg bupi 0.5% + perfusión bupi 0.2% 10 ml/h Davies RG et al. Br J Anaesth 2006 Apr;96(4):

26 Bloqueo paravertebral

27 BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFERICOS Indicados en cirugía OSTEO- ARTICULAR dolorosa Bloqueo INTERESCALÉNICO: Cirugía de HOMBRO Bloqueo POPLITEO: Cirugía de PIE ( hallux valgus) Bloqueo FEMORAL: Cirugía de RODILLA y cadera (prótesis)

28 NEUROESTIMULACIÓN VENTAJAS: > TASA DE ÉXITO < IATROGENIA < DOSIS DE A.L. > DOCENCIA VENTAJAS: > TASA DE ÉXITO < IATROGENIA < DOSIS DE A.L. > DOCENCIA

29 ECOGRAFÍA DE PLEXOS

30 CATÉTER PERI-INCISIONAL

31 Cirugía laparoscópica de colon y cesárea Cateter multiperforado 7.5 cm Localización subfascial/preperitoneal AL: bupivacaína 0.2% sin adrenalina Reservorio de 270 ml Ritmo fijo a 5 ml/h Duración de 2 dias y 1/2

32 REGIONAL INTRAVENOSA (RIV) Cirugia de la mano Cateter intravenoso Manguito de isquemia doble Hinchado: PAS mmhg (max 300) AL: Lidocaína ml 2% Hasta 50 ml 0.5% Desinflado: min 45 min Soltar 10 seg e reinflar 1 min Desinflado definitivo

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34 ANESTESICOS LOCALES

35 Mecanismo: bloqueo canales Na+

36 Efectos tóxicos de los A. locales

37 TRATAMIENTO EFECTOS 2º AL BRADICARDIA: Atropina 0,5-1 mg iv NAUSEAS Ondasetron, DHBP RETENCIÓN DE ORINA HIPOTENSIÓN: Reposición con sueros Trendelemburg Efedrina 5-10 mg iv/5 min NEUROLOGICOS Y CARDIACOS: Tto de soporte: IOT INTRALIPID

38 TTO de la sobredosis de AL

39 LIDOCAÍNA Útil como antiarritmico vía IV Anestesico tópico en mucosa oral, faringea o traqueal Inicio de acción rápido y duración corta 1,5 h Uso clínico: 0.5 – 2 % Todo tipo de bloqueos

40 MEPIVACAÍNA (SCANDICAIN®) No útil via iv ni tópica Inicio de acción rápido similar a lidocaina Duracion 20% más larga; hasta 120 min Efecto vasoconstrictor propio flujo placentario (peor para el embarazo) Uso clinico: 1-2% infiltración piel y plexos

41 BUPIVACAINA (SVEDOCAIN®) 4 veces más potente y más toxica que lidocaína y mepivacaína Dosis máxima: sin epinefrina 2.5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg Inicio de acción lento pero muy duradero: 4-8 h 0.25% y 0.5% con o sin epinefrina 1/ Uso clinico: partos (< bloqueo motor), plexos, epidural e intradural

42 BUPIVACAINA HIPERBÁRICA Para que un fármaco sea hipobárico o hiperbárico con respecto al LCR deberá tener menor o mayor densidad que este. A la bupivacaína pura: disuelta en ClNa se la considera isobárica con glucosa 8 % se la considera hiperbárica Se deposita en las zonas más declives por gravedad anestesia raquídea

43 OPIOIDES EPIDURALES Potencian el efecto de los AL Asociación de AL y opioide: Bupivacaína 0.125%, + fentanilo 2 μg/ml Sólo opioide: morfina 3-5 mg/día metadona 8-10 mg/día sin bloqueo motor ni simpático

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45 MANEJO DEL CATÉTER epidural Asepsia básica Control de constantes No arrastrar la zona de punción No deambular con AL Vigilar no haya acodamientos Aspirar antes de inyectar medicación Sólo AL y Opioides No infecciones en 3-5 dias Retirada: Coagulación (INR <1.4) Plaquetas > Asepsia básica Control de constantes No arrastrar la zona de punción No deambular con AL Vigilar no haya acodamientos Aspirar antes de inyectar medicación Sólo AL y Opioides No infecciones en 3-5 dias Retirada: Coagulación (INR <1.4) Plaquetas >

46 ANESTESIA COMBINADA REGIONAL-GENERAL Metaanálisis 5402 pacientes Menor % de arritmias, de tiempo hasta la extubación, de estancia en URPA < EVA en reposo y movimiento y hormonas de estrés (A, NA, Cortisol, glucosa) Reducción del consumo de morfina en las 1ª 24 horas Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. Journal of Anesthesia. 2006;20: Metaanálisis 5402 pacientes Menor % de arritmias, de tiempo hasta la extubación, de estancia en URPA < EVA en reposo y movimiento y hormonas de estrés (A, NA, Cortisol, glucosa) Reducción del consumo de morfina en las 1ª 24 horas Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. Journal of Anesthesia. 2006;20:335-40

47 TRATAMIENTO DEL DOLOR

48 Definición del Dolor El Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño. ( I.A.S.P. 1979) Experiencia perceptiva compleja multidimensional: factores físicos, cognitivos, emocionales, culturales y contextuales (Actualidad)

49 Dolor agudo hospitalario (DAH) Postoperatorio Pacientes críticos Dolor del parto Dolor en urgencias Dolor en pediatría Relacionado con técnicas intervencionistas Enfermedades sistémicas

50 El 80% de pacientes postoperados padece dolor 40-60% moderado a severo Shang AB, et al. Drugs. 2003;63(9):

51 ¿Por qué se trata mal el DAP? El dolor es solamente un síntoma Gran dificultad de medición La analgesia dificulta el diagnóstico Gran variabilidad de respuesta individual Miedo a los opioides (Opiofobia): depresión respiratoria, nauseas, adicción Falta de conocimiento de farmacocinética Falta de organización, tiempo o motivación Licencias al interpretar las órdenes

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53 Escala E.V.A. 0 – 3 = Dolor LEVE 4 – 7 = Dolor MODERADO 8 – 10 = Dolor INTENSO

54 Respiratorio Fc >TA >Gasto cardiaco Digestivo > secreciones

55 Otras complicaciones del DAP Psicológicas: Insomnio Ansiedad Astenia Delirio Otras: Inmunosupresión Dolor crónico Prolongación de la estancia hospitalaria Encarecimiento de los costes sanitarios

56 ANALGESIA MULTIMODAL O BALANCEADA Combinación de diversas técnicas y fármacos analgésicos : efectividad y efectos 2º Buenos cuidados perioperatoros Rehabilitación, nutrición y movilización precoz

57 Ascensor analgésico DAP 1º Aines, analgésicos menores y coadyuvantes 2º Opioides menores (tramadol) 3º Opioides mayores (morfina) 4º Bloqueos nerviosos

58 MEDIADORES INFLAMATORIOS: Prostaglandinas Bradiquinina Histamina Leucotrienos Sustancia P Glutamato Óxido Nítrico PRGC COX-3 Serotonina Noradrenalina PGB, ADT KETAMINA AINESOPIOIDES PARACETA MOL ANESTÉSICOS LOCALES

59 TIPO DE CIRUGÍA OPCIONES TERAPÉUTICAS - Paracetamol/AINE /opioides débiles - Infiltración de la herida con anestésicos locales - Paracetamol/AINE + - Infiltración de la herida con anestésicos locales y/o - Bloqueo nervioso periférico + - Opioides fuertes (IV/SC) - Paracetamol/AINE + - Anestesia epidural + - Opioides sistémicos (PCA) DOLOR LEVE - Herniotomía - Varices - Laparoscopia exploradora - CMA DOLOR MODERADO - Artroplastia de cadera - Histerectomía - Cirugía maxilofacial - Laparoscopia quirúrgica DOLOR SEVERO - Toracotomía - Cirugía mayor abdominal - Artroplastia de rodilla - Cirugía de columna EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain Estrategias de tratamiento del DAP

60 The PROSPECT GROUP evidence-based, procedure-specific postoperative pain management Henrik Kehelt Section for Surgical Pathophysiology Copenhagen Denmark

61 PCA-IV

62 Opioides PCA - CAEM Individualizar la dosis Rango terapéutico estrecho Personal CAEM Subtipos receptores Nativo o en tto habitual con opioides Nivel endorfinas LCR CAEM

63 PARACETAMOL + AINE Morfina 2-4 mg /5-10 min URPA EVA< 4 PCA- 1MG MORFINA /6-10 min NO INFUSIÓN BASAL (excepto tto previo con opioides) CIERRE 4 HORAS Analgesia ok NO- reeducar SI- ¿grado sedación ? Control inadecuado ¿2-3 bolos/h? Continuar hasta vía oral SEDADO fármacos no opioides Técnicas regionales NO bolos de mg Perfusión basal de 0.5-1mg/h de morfina < 50% del total

64 PARACETAMOL AINES OPIOIDESA. REGIONAL COADYUVANTES ANALGESIA MULTIMODAL

65 CONCLUSIONES DAP INFRAVALORADO E INFRATRATADO DISPONER Y CONOCER DEL ARSENAL TERAPEUTICO DEFICIT ORGANIZATIVO Y DE RECURSOS HUMANOS CURSOS DE FORMACIÓN CONTINUADA

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