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Recomendaciones sobre puntos clave del proceso. Presentación de la Vía Clínica de Tiroidectomía. Secciones de Gestión de la Calidad y Cirugía Endocrina.

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Presentación del tema: "Recomendaciones sobre puntos clave del proceso. Presentación de la Vía Clínica de Tiroidectomía. Secciones de Gestión de la Calidad y Cirugía Endocrina."— Transcripción de la presentación:

1 Recomendaciones sobre puntos clave del proceso. Presentación de la Vía Clínica de Tiroidectomía. Secciones de Gestión de la Calidad y Cirugía Endocrina. Asociación Española de Cirujanos. Jesús Villar del Moral. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Coordinador de la Sección de Cirugía Endocrina de la AEC.

2 Recomendaciones sobre puntos clave. Es uno de los documentos básicos de la Vía Clínica. Desarrolladas sobre aspectos que presentan alta variabilidad o que requieren de una actualización. Elaboradas con metodología de la Medicina Basada en la Evidencia, estandarizando la búsqueda y haciendo una evaluación crítica de la bibliografía. Nos hemos basado en trabajos originales, metaanálisis y guías de práctica clínica. Se ha establecido un sistema de ponderación para las recomendaciones.

3 La clasificación utilizada es la del Centro de Medicina basada en la Evidencia de Oxford de Valora aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas y preventivas, factores pronósticos y de riesgo; no tenidos en cuenta en otras clasificaciones. Se establece un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR).

4 NivelEtiología, tratamiento efectos adversos o prevención PronósticoDiagnóstico IaRevisiones sistemáticas (RS) homogéneas de ensayos clínicos RS homogéneas de estudios de cohortes con seguimiento desde la exposición al factor de riesgo (inception cohort studies), o algoritmos de decisión validados en diferentes poblaciones RS homogéneas de estudios de Nivel 1, o algoritmos de decisión derivados de estudios 1b multicéntricos IbEnsayo clínico con intervalo de confianza estrecho Estudios de cohortes individuales tipo inception cohort studies, con seguimiento >80%, o algoritmos de decisión validados en única población Estudios de cohortes para validación de test diagnósticos con buenos estándares de referencia, o algoritmos de decisión testados en un único centro IcSeries de casos de todos o ninguno Test diagnósticos de muy alta sensibilidad y especificidad Niveles de evidencia

5 NivelEtiología, tratamiento efectos adversos o prevención PronósticoDiagnóstico 2aRS homogéneas de estudios de cohortes RS homogéneas de estudios de cohortes retrospectivas o de ensayos clínicos con grupo control no tratado RS homogéneas de estudios diagnósticos de Nivel 2 o superior 2bEstudios de cohortes individuales o ensayos clínicos de baja calidad (seguimiento menor del 80%) Estudio de cohortes retrospectivo o estudios de seguimiento de pacientes de grupos controles no tratados en un ensayo clínico. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas Estudio de cohortes de validación con buenos estándares de referencia. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas o bases de datos 2cInvestigación de resultados o estudios ecológicos Investigación de resultados Niveles de evidencia

6 NivelEtiología, tratamiento efectos adversos o prevención PronósticoDiagnóstico 3aRevisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios casos-control Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios nivel 3b o superiores. 3bEstudios casos-control individuales Estudios sobre pacientes no consecutivos, o sin un estándar de referencia consistentemente aplicado 4Series de casos, o estudios de casos control de baja calidad Series de casos, o estudios de cohortes de baja calidad sobre pronóstico Estudios de casos control, con estándares de referencia no independientes 5Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basados sobre fisiología, investigación exvivo o principios generales Niveles de evidencia

7 Grado de recomendación A: Derivado de estudios consistentes de nivel 1. B: Derivado de estudios consistentes nivel 2 o 3, o extrapolaciones (datos usados para una situación clínica con diferencias potencialmente importantes) de estudios de nivel 1. C: Derivado de estudios nivel 4, o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3. D: Derivado de evidencia nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel.

8 Recomendaciones sobre puntos clave Aspectos preoperatorios. Aspectos intraoperatorios. Aspectos postoperatorios

9 Recomendaciones sobre puntos clave: preoperatorio Historia y exploración física Estudios de laboratorio Estudio genético y de biología molecular Pruebas de imagen Ecografía cervical Resonancia magnética y TC PET-TC Gammagrafía tiroidea PAAF Biopsia con aguja gruesa Laringoscopia preoperatoria Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo Consentimiento informado

10 Profilaxis antibiótica Profilaxis antitrombótica Profilaxis antiemética Hemostasia Medidas físicas Nuevas fuentes de energía Hemostáticos locales Neuromonitorización intraoperatoria Uso de drenajes Recomendaciones sobre puntos clave: intraperatorio.

11 Estancia en Unidad de Reanimación Inicio de ingesta oral Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de hipocalcemia Estancia hospitalaria Seguimiento Control de la función tiroidea Control de la función paratiroidea Control de la función vocal Recomendaciones sobre puntos clave: postoperatorio.

12 Recomendaciones sobre preoperatorio ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓNNEGR Historia y exploración física Realización de anamnesis dirigida2bB Realización de exploración física de tiroides y adenopatías 3bC Estudios de laboratorio Determinación de TSH1bA Determinación de T4 y T32bB Hemograma y pruebas bioquímicas estándar 5D Determinación de calcitonina3bB Estudio genético y de biología molecular Uso selectivo de estudio de mutaciones somáticas y perfiles de expresión génica 2bB

13 Recomendaciones sobre preoperatorio ASPECTO CONCRETORECOMENDACIÓNNEGR Ecografía cervicalRealización de ecografía cervical1cA Busqueda de datos ecográficos sugestivos de malignidad 2bC Realización de elastografía y ecografía con contraste 2bC Resonancia magnética y TC Realización de RM y TC5D PET-TCUso selectivo. La ausencia de captación focal sugiere benignidad 2bB Gammagrafía tiroideaUso para estudio de estados hiperfuncionales 2bB

14 Recomendaciones sobre preoperatorio ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓNNEGR PAAFPunción sistemática a nódulos supracentimétricos no hiperfuncionantes 2bB Realización de punción ecoguiada2bB Estratificación del riesgo de malignidad2bB Biopsia con aguja gruesa Realización en nódulos con citologías indeterminadas 2bB Laringoscopia preoperatoria Realización selectiva según sospecha clínica de afectación nerviosa 5D Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo No suspensión preoperatoria de medicación antitiroidea 5D

15 Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios ASPECTO CONCRETORECOMENDACIÓNNEGR Profilaxis antibióticaUso selectivo3aC Profilaxis antitrombóticaUso selectivo2aB Profilaxis antieméticaUso sistemático de dexametasona en dosis única preoperatoria 1aA Hemostasia: medidas físicas Uso sistemático de maniobra de Valsalva y posición de Trendelemburg para testar hemostasia 2bB

16 Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios ASPECTO CONCRETORECOMENDACIÓNNEGR Hemostasia: nuevas fuentes de energía Uso sistemático de sistemas de energía ultrasonica / sellado vascular electrotérmico 1aA Hemostáticos localesNo puede recomendarse su uso sistemático 2bB Neuromonitorización intraoperatoria No puede recomendarse su uso sistemático 1aA Uso de drenajesUso selectivo1aA

17 Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓNNEGR Estancia en Unidad de Reanimación Estancia en en el inmediato postoperatorio (seis horas) 5D Inicio de ingesta oralDe cuatro a seis horas tras la cirugía2bB Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de hipocalcemia Se precisa de controles analíticos sistemáticos tras tiroidectomía total o subtotal 2aB La determinación de PTH en las primeras 24 horas predice el desarrollo de hipocalcemia 2aB La reposición con calcio y vitamina D es más eficaz para prevenir síntomas pero exige un control más estrecho (evitar hipercalcemia) 2bB La reposición puede ser oral salvo en hipocalcemias graves o muy sintomáticas 2bB

18 Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios ASPECTO CONCRETORECOMENDACIONNEGR Estancia hospitalariaEstancia de 24 horas postoperatoria para tiroidectomía total o hemitiroidectomía 5D Seguimiento: control de la función tiroidea Dosificación de hormona tiroidea según patología intervenida y peso 2bB Determinación al mes de TSH2bB Seguimiento: control de la función paratiroidea Intensidad de la monitorización y reposición según calcemia post 2bB Determinación al mes de PTH2bB Seguimiento: control de la función vocal Solicitud sistemática de laringoscopia postoperatoria 5D

19 ¡Gracias por su atención!


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