Madrid área única Centro de Salud Sector III. 2 Caso clínico Acude a vuestra consulta una mujer perimenopausia 50 años con historia de dolor articular.

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1 Madrid área única Centro de Salud Sector III

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3 Caso clínico Acude a vuestra consulta una mujer perimenopausia 50 años con historia de dolor articular inespecífico Ha ido al centro de salud municipal y le han realizado una densitometría

4 densitometría patológica tengo (osteporosis) me han recetado esto y nada mas Caso clínico ¿crees que debo tomármelo ¿que más debo hacer ?

5 un papelillo de colores recomendación de un especialista y todo el “conocimiento” acumulado de amigas, vecinas y otras ciudadanas Frente a esto

6 que podéis ofrecer ¿confianza ¿tiempo ¿conocimiento ¿experiencia en una situación (poco o muy) estimulante

7 Definición La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la micro arquitectura ósea, con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas Conferencia de Consenso de Hong-Kong (1993) + NIH

8 Se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias incluyen: Tipo I o posmenopáusica Tipo II o senil.. Clasificación Tipo I posmenopáusica

9 definición La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la micro arquitectura ósea, con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas Conferencia de Consenso de Hong-Kong (1993) + NIH

10 fracturas fragilidad ósea baja masa ósea deterioro micro arquitectur a ósea

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12 termino confuso y puesto en cuestión calidad ósea

13 fracturas fragilidad ósea baja masa ósea deterioro micro arquitectur a ósea

14 En una reunión de consenso organizada por la OMS, en Ginebra en 1993, se efectuó una clasificación basada la Densidad Mineral Ósea (DMO) se considero para la clasificación la densidad de masa ósea (DMO) que se expresa en gramos de mineral por unidad de superficie (cm2) se mide de varias formas considerándose la DEXA como el patrón pero la liaron

15 se consideran para la clasificación : Tscore: Número de desviaciones estándar a partir de la media en adultos jóvenes normales. Zscore: Número de desviaciones estándar a partir de la media de la población en edad similar. confundieron (o hicieron confundir) la clasificación con el diagnóstico o incluso con la propia de definición pero no es una buena prueba diagnóstica ni siquiera para lo que mide= la DMO y tampoco para predecir fracturas y tampoco define la enfermedad

16 clasificación – definición- de la Osteoporosis medición DMO (T score) 1994- OMS Osteoporosis severa o establecida: mayor que - 2,5 más la presencia de fractura. Normal: T score de hasta -1 DE Osteopenia : T score menor o igual que -1 hasta mayor o igual que -2,5 Osteoporosis: mayor o igual que -2,5

17 “dos concetos” y un problema desviación estándar T score y Z score

18 “dos concetos” y un problema desviación estándar T score y Z score

19 desviación estándar índice numérico de la dispersión de un conjunto de datos (o población) promedio de las desviaciones individuales de cada observación con respecto a la media de una distribución

20 en realidad no importa si usted no sabe calcular con exactitud la desviación estándar, siempre y cuando usted comprenda claramente el concepto http://bit.ly/ddO4dR

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22 DMO media a a la edad de 30 años -1 desviación estándar -2,5 desviaciones estándar 0,98 gr/cm2 Densidad mineral ósea 0,68 gr/cm2 0,86 gr/cm2 -1 DE - 2.5 DE

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24 DMO media a a la edad de 30 años -1 desviación estándar -2,5 desviaciones estándar

25 En un informe típico de densitometría por DEXA la medida de la densidad mineral ósea (expresada en g/cm2) se convierte en T scores y Z scores. Z-Score Masa ósea de una mujer, expresada en numero de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO de la media de otros individuos de la misma edad, sexo y raza T-Score Masa ósea de una mujer, expresada en numero de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO media de las personas del mismo sexo y raza a la edad de 30 años Que no son otra cosa que el número de desviaciones estándar por encima o por debajo de la media en la que la medida de la dmo del paciente se encuentra

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27 Otros problemas como prueba diagnóstica de la densitometría osea

28 Resultados de una prueba diagnóstica presenteausente positivo VPFP negativo FN VN ENFERMEDAD PRUEBAPRUEBA Sensibilidad = VP / VP+FN Especificidad = VN / VN+FP

29 Desde un punto de vista clínico…… 1º ¿Cual es la probabilidad de que un paciente con un determinado resultado tenga o no la enfermedad? o valores predictivos 2º La prueba diagnóstica para confirmar o descartar nuestra hipótesis diagnóstica o lo que es lo mismo transformar una probabilidad preprueba en una postprueba Sensibilidad y especificidad son un enfoque para cuantificar la capacidad diagnóstica de una prueba, debemos conocer la presencia de o no enfermedad

30 Resultados de una prueba diagnóstica presenteausente positivo VPFP negativo FN VN ENFERMEDAD PRUEBAPRUEBA Valor predictivo positivo = VP / VP + FP Valor predictivo negativo = VN / VN + FN

31 Cocientes de probabilidad + Cuantas más veces es posible un resultado + en un paciente enfermo que en uno sano  Cociente de probabilidad de un resultado positivo de la prueba: sensibilidad/(1-especificidad) se calcula dividiendo la proporción de enfermos que tienen un resultado de la prueba positivo (sensibilidad) por la de no enfermos que también tienen un resultado positivo (1 - especificidad).

32 Cocientes de probabilidad - Cuantas veces es probable un resultado - en un paciente enfermo que en uno sano  Cociente de probabilidad de un resultado negativo de la prueba: (1-sensibilidad)/especificidad se calcula dividiendo la proporción de enfermos que tienen un resultado negativo (1 - sensibilidad) por la de no enfermos o sanos que también tienen un resultado negativo (especificidad).

33 Cocientes de probabilidad Los CP son los índices más útiles (aunque menos usados): permiten transformar la probabilidad pre- prueba en probabilidad post-prueba. Como guía aproximada: CP>10 ó CP<0,1 cambios amplios 5<CP<10 ó 0,1<CP<0,2 moderados. 2<CP<5 ó 0,2<CP<0,5 pequeños. 1<CP<2 ó 0,5<CP<1 insignificantes.

34 Sensibilidad y especificidad

35 conclusión La densitometría mide lo que mide : la DMO T score bajo nos habla de Osteoporosis densitométrica Ni más Ni menos es una mala prueba diagnóstica tiene poca sensibilidad algo más de especificidad se relaciona mal con la presencia de fracturas o lo que es lo mismo tiene un valor predictivo y una LR muy bajo para la presencia de fracturas la DMO es un componente de la osteporosis y un FR de las fracturas

36 factores de riesgo

37 definición factores de riesgo de –DMO baja, –osteoporosis –Caídas No tantos como se mencionan la importancia que se les da a los factores de riego Cosas claras cuando hablamos de factores de riesgo en la osteoporosis

38 factor de riego Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido.

39 Cosas claras entre los factores de riesgo Es necesario tener en cuenta que la existencia de un factor de riesgo incluso importante, no significa que un individuo tenga muchas probabilidades de contraer la enfermedad Gran fumador tiene 20 veces mas probabilidades de tener un cáncer de pulmón una probabilidad entre 100 de contraer un cáncer de pulmón en los próximos 10

40 esta asociación puede ser directa o indirecta y puede tener mayor o menor fuerza

41 Huesped Susceptible Infección TB Pobreza Hacinamiento Malnutrición Factores Genéticos Exposición a la Bacteria Invasión de los Tejidos FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS Complejo Causal de la Tuberculosis MECANISMOS DE LA TB

42 Red de causalidad para las enfermedades cardiovasculares

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44 factores de riesgo DMO baja, osteoporosis Caídas

45 Estoy un poco preocupada porque mi médico de cabecera no me quiere hacer una densitometría

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48 más

49 diferente percepción de la importancia en los factores de riesgo

50 cosas claras entre los factores de riesgo

51 Todos 5146Con fract 311Sin fract 4835 Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound Osteoporosis International 2007;18(5) 689-639

52 4,8% de 5146 = 247 8,8% de 311= 28 4,5% de 4835 =219 Riesgo atribuible 8.8 - 4.5 = 4.3% –incidencia adicional de fracturas por no seguir una ingesta adecuada Risk ratio 8.8/4,5 = 1,92 –cuantas mas veces es probable es que las personas que toman poco calcio tengan fractura. Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound Osteoporosis International 2007;18(5) 689-639

53 Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound Osteoporosis International 2007;18(5) 689-639

54 ¿más números?

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58 a)Riesgo relativo b)Reducción absoluta del riesgo c)Odds ratio d)Reducción relativa del riesgo En esta grafica como están expresadas las diferencias entre el grupo de tratamiento y placebo

59 se consigue al comparar los resultados en los dos grupos medidas del efecto de un tto e stimación del efecto: Riesgo relativo Odds ratio Hazard ratio Reducción absoluta del riego Reducción relativa del riego Número necesario a tratar En un ensayo clínico queremos saber el efecto del tratamiento

60 Diferencia en los resultados en ambos grupos como porcentaje de los resultados en el grupo control Riesgo en el grupo control – Riesgo en el grupo tratamiento / Riesgo en el grupo control 15% - 10%/ 15% = 33% RRR = 33% Reducción relativa del riesgo RRR o relative risk reduction también se puede calcular restando a 1 el riesgo relativo

61 Dividiendo el riesgo en el grupo tratado entre el riesgo en el grupo control. RR = 10/15 = 0,66 o 66% En el grupo de tratamiento compuesto de 100 individuos se observan 15 eventos En el grupo control compuesto de 100 individuos se observan 20 eventos, Riesgo grupo tratamiento: 10% Riesgo grupo control: 15% Riesgo relativo (RR) Risk ratio o Relative risk

62 Interpretación del riesgo relativo RR < 1efecto benéfico RR = 1sin efecto RR > 1efecto deletéreo 1 efecto benéfico frecuencia con tratamiento < frecuencia sin tratamiento efecto deletéreo frecuencia con tratamiento > frecuencia sin tratamiento 00.250.50.7511.251.51.752 Riesgo relativo: interpretación

63 0.910.68 1.2 El riesgo puede ser tan bajo como este I.C. del 95% Ya que el IC abarca el 1.0 la diferencia no es significativa 1.0 El riesgo puede ser tan alto como este

64 Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd. Alderson, P. BMJ 2004;328:476-477 Relation between confidence interval, line of no effect, and thresholds for important differences (adapted from Armitage, Berry, and Matthews)

65 Ojo a los Tie fighter