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SíNDROME DE CIRUGíA FALLIDA DE COLUMNA (FBSS) Dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna.

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2 SíNDROME DE CIRUGíA FALLIDA DE COLUMNA (FBSS) Dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona. IASP Comentario 1

3 FBSS Dos componentes: Somático musculoesquelético, región lumbar, no metamérico, mecánico. Neuropático Comentario 2 (características neuropáticas), irradiación a MM II.

4 DOLOR EN FBSS NOCICEPTIVO (AXIAL)NEUROPÁTICO (RADICULAR) ALT. PSICOLÓGICAS Trastornos de la conducta Sd. Depresivo Invalidez Alteraciones facetarias Inestabilidad segmentaria Contracturas musculares Fibrosis Aracnoiditis Desaferenciación Comentario 3

5 FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA Síntomas de larga duración (>2 años). Antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo. Obesidad, diabetes, hipertensión arterial. Comentario 4

6 Anormalidades esqueléticas congénitas: - Pedículos vertebrales cortos. - Lumbarización de la vértebra S1. - Sacralización de la vértebra L5. - Seis vértebras lumbares. - Hipertrofia del ligamento amarillo. - Artropatía de las facetas. - Hipertrofia del ligamento longitudinal posterior. FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA Comentario 5

7 - Demandas legales con posible ganancia ulterior. - Accidentes laborales. FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA Comentario 6

8 EPIDEMIOLOGÍA FBSS - Procedencia del paciente. - Tipo de cirugía. - Valoración de resultados. Media: 15%. Entre 5-50%, en función de: Comentario 7

9 CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 1. Errores de diagnóstico. 2. Errores de técnica 3. Complicaciones postoperatorias. Comentario 8 quirúrgica.

10 - Selección prematura sin tto. Conservador suficiente. - Degeneración discal a múltiples niveles. - Inestabilidad segmentaria preexistente no tratada. 1. Errores de diagnóstico. (selección inadecuada, cirugía no indicada): CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA Comentario 9

11 - Nivel equivocado. - Lesión radicular. - Lesión quirúrgica de una raíz. - Fragmento discal retenido. 2. Errores de técnica quirúrgica: CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA Comentario 10

12 - Aracnoiditis / fibrosis peridural / periradicular. 3. Complicaciones: - Compresión persistente de la raíz y/o ganglio a nivel del agujero de conjunción. - Infección (discitis). - Cirugía incompleta, persistencia de compromiso CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA Comentario 11 neurológico.

13 - Pseudomeningocele. - Estenosis del canal o del receso lateral. - Recidiva de la hernia discal. - Dolor de orígen facetario. - Factores socioeconómicos y psicológicos. - Causa desconocida. 4. Complicaciones: - Cicatriz epidural alrededor de una raíz o deformando el saco dural. CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA Comentario 12

14 ALTERACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES TRAS CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL (N=30) 3 días post: - Pseudohernia 24 (80%). - Desgarro anular 23 (80%). 8 semanas: - Pseudohernia 12 (50%). - Desgarro anular 5 (15%). Comentario 13

15 HALLAZGOS RMN TARDÍOS (N=43) - Recurrencia de prolapso discal: 15 (33%). - Fibrosis epidural: 15 (33%). - Ambos: 8 (18%). - Estenosis espinal: 4 (9%), 2 con fibrosis epidural y prolapso recurrente. - Aracnoiditis: 2 (4%). - Pseudomeningocele: 1 (2%). - Scans normales: 2 (4%). Comentario 14

16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE FIBROSIS EPIDURAL Y PROLAPSO DISCAL RECURRENTE. N=43. Alteraciones: 11 - Prolapso discal recurrente: 6. - Fibrosis epidural: 4. - Hipertrofia de articulación facetaria: 1. Los pacientes con fibrosis epidural no son candidatos a reintervención. Comentario 15

17 ESCALA TERAPÉUTICA FBSS - Bloqueos diagnósticos (facetas). - Bloqueos nerviosos. - Denervación facetaria (rizotomia - Tto. Farmacológico ramo posterior). (no opioides). - Tto. Farmacológico - Prueba SCS. (no opioides). - Morfina o derivados. - Morfina intradural. AXIAL (NOCICEPTIVO) RADICULAR (NEUROPÁTICO) Comentario 16

18 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS 2. Denervación facetaria (radiofrecuencia, criolesión). 3. Bloqueos epidurales. 4. Bloqueo del ganglio de la raíz dorsal. 5. Bloqueos radiculares selectivos. 1. Bloqueos facetarios y sacroilíacos (anestésicos locales, esteroides). Comentario 17

19 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS 8. Radiofrecuencia intradiscal. 9. Neuromodulación: SCS o infusión espinal. 6. Lisis de las adhesiones epidurales = adhesiolisis. 7. Simpatectomía lumbar (química, radiofrecuencia del ramo comunicante). 10. Reintervención de columna. 11. Procedimientos neuroablactivos. Comentario 18

20 Vista lateral de la rama medial del ramo dorsal y situación de los electrodos vía sagital y oblícua para la coagulación del nervio. Comentario 19

21 Curso de la rama medial del nervio dorsal. Orientación de los electrodos en plano sagital y oblícuo. Comentario 20

22 INFILTRACIÓN ARTICULAR Comentario 21

23 INFILTRACIÓN ARTICULAR Comentario 22

24 ADHESIOLISIS 1. Introducción de catéter en espacio epidural hasta raíz afectada (contraste y estimulación eléctrica de control). 2. Salino hipertónico e hialuronidasa. Comentario 23

25 ACTUACIONES SOBRE EL DISCO - Provocación discográfica (salino o contraste). - Diag. Dif. con dolor de art. Zigoapofisaria. - Neurolisis por radiofrecuencia. - Reproduce y/o aumenta el dolor. Comentario 24

26 Aspiración del núcleo pulposo Indicación: H.N.P. confirmada Contraindicaciones: Protrusión o fragmentos libres en canal espinal Herniaciones L5-S1 (motivos técnicos) DISCECTOMIA PERCUTÁNEA Comentario 25

27 Discectomía percutánea: aspiración Comentario 26

28 Discectomía percutánea, AP y lateral 27

29 Cauterización del tejido de granulación Denervación anular 65º a 90º en 17 minutos Buenos resultados 73-76% TERAPÉUTICA INTRADISCAL ELECTROTÉRMICA (IDET) DISCECTOMÍA PERCUTÁNEA Comentario 28

30 Anuloplastia intradiscal electrotérmica Comentario 29

31 INFILTRACIÓN ARTICULAR: PATRONES DE RESPUESTA Disco +/Disco -/Disco +/ Disco -/ Artic.Z.-Artic.Z. +Artic.Z. + Artic.Z - Número Proporción 20% 23% 41% 17% Comentario 30

32 PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Luxación-inestabilidad segmental. - Resección de cuerpo vertebral y estabilización. Comentario 31

33 32 Electrodos y generadores de impulsos para Neuroestimulación medular.

34 33 Tetrapolar en posición correcta.

35 34 Electrodo tetrapolar, con un polo centro y tres de estimulación.

36 Antenna Receiver Transmitter Epidural electrodes 35 Esquema de electrodo conectado a generador externo, para estimulación de prueba.

37 36 Generador interno para implantación definitiva.

38 37 Conexión de electrodo a generador de impulsos.

39 SISTEMA DE ESTIMULACIÓN DE DOBLE ELECTRODO Comentario 38

40 Con programador para el paciente que le permite apagar y encender el estimulador y controlar los parámetros de estimulación dentro de límites preprogramados. SISTEMA SYNERGY Comentario 39

41 PORTAL ESPINAL Comentario 40

42 DISPOSITIVOS EXTERNOS SISTEMAS DESECHABLES Comentario 41

43 Comentario 42 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.

44 BOMBAS PORTÁTILES MULTIFUNCIÓN Comentario 43

45 44 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.

46 Comentario 45 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.

47 BOMBAS TOTALMENTE IMPLANTADAS Comentario 46

48 CASO CLÍNICO Nº 1 - Mujer 49 años. - H.N.P. Operada en Continua Lumbociática derecha intensidad progresiva. - Pseudomeningocele L5-S1. - Fibrosis postquirúrgica : evacuación meningocele, cierre de fístula y liberación de raíz S : reintervención por acúmulo de L.C.R. taponamiento de fístula con músculo : aumenta lumbociática. Tratamiento farmacológico y bloqueos epidurales. E.V.A > 7 R.N.M.: fibrosis epidural L5-S : electrodo octopolar (laminectomía D9) días prueba, (E.V.A.= 2) estimulador definitivo (E.V.A = 2-3). 47

49 CASO CLÍNICO Nº 2 - Varón 43 años : tras un esfuerzo lumbalgia aguda, M.I. derecho. - Diagnóstico H.N.P. L5 S1. Operado 1992, reoperado 1993 (cicatriz raiz S1) : artrodesis fijación metálica L5 -S1 Retirada Aumenta dolor e incapacidad : ttos farmacológicos- epidurales- E.V.A. = 8. - Pueba intratecal +, E.V.A. = Bomba Synchromed : explantación de catéter y recolocación. - Inicio: 0.6 mg/día : 7,6 mg/día (desde ). - E.V.A.=

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51 Comentario a diapo2 La definición del síndrome de cirugía fallida de columna (FBSS= fail back surgery syndrome) implica el hecho de existencia de dolor directamente relacionado con la cirugía, así como la característica de ser un dolor mixto, de componentes somático y neuropático.

52 Comentario a diapo3 El dolor somático proviene de las estructuras musculoesqueléticas; el dolor neural de lesiones directas o relacionadas con complicaciones de la cirugía.

53 Comentario a diapo4 El componente nociceptivo o axial del dolor deriva de las estructuras de soporte y funcionalidad de la columna, predominando las alteraciones inflamatorias y mecánicas. El componente neuropático se origina en las estructuras neurales de alguna forma comprometidas (inflamación, compresión, lesión directa, isquemia).

54 Comentario a diapo5 Existe una amplia gama de factores que favorecen o predisponen el desarrollo del FBSS, diferenciados en tres grupos: el primero, relacionado con los antecedentes y hábitos higiénico-dietéticos del enfermo.

55 Comentario a diapo6 El segundo, relacionado con anormalidades o defectos anatómicos congénitos o adquiridos.

56 Comentario a diapo7 Y el tercero, relacionado con circunstancias socio-laborales.

57 Comentario a diapo8 La frecuencia comunicada de aparición de FBSS varía según los métodos de valoración empleados en los estudios. La media entre los más optimistas y los peores resultados se establece en 15%.

58 Comentario a diapo9/13 Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones postoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos.

59 Comentario a diapo14 Los hallazgos postquirúrgicos inmediatos, a los tres días de la cirugía, consisten en pseudohernia y desgarro anular y una mínima proporción de alteraciones inespecíficas. Estas alteraciones se reducen drásticamente a las 8 semanas y no son predictivas del desarrollo posterior de FBSS.

60 Comentario a diapo15 Los hallazgos tardíos más frecuentes son la recurrencia de prolapso discal y la fibrosis epidural. La RMN con gadolinio es esencial para la diferenciación de esta dos entidades.

61 Comentario a diapo16 Más del 80% do los FBSS tienen como causa la recurrencia de prolapso discal o la fibrosis epidural o ambos. El diagnóstico diferencial es de suma importancia, ya que los pacientes con fibrosis epidural no están indicados para reintervención.

62 Comentario a diapo17 El abanico terapéutico del FBSS abarca dos vías de tratamiento, una para el dolor somático y otra para el dolor nociceptivo. Sólo algunas de las posibilidades son específicas para uno u otro. En general la decisión terapéutica tenderá a conseguir el control de los dos componentes, del dolor con uno de ellos siempre que sea posible.

63 Comentario a diapo18/19 En base a las posibles o, a ser posible, seguras causas del síndrome, se establece una jerarquización de las medidas terapéuticas que conduzcan a su resolución o a la indicación, en último término, de nuevas actuaciones quirúrgicas.

64 Comentario a diapo20/21 El bloqueo anestésico de la articulación zigoapofisaria permite diagnosticar el dolor procedente de esta estructura y su tratamiento mediante neurotomía por radiofrecuencia percutánea del ramo medial de la rama dorsal del nervio raquídeo, resposable de la inervación de la zona.

65 Comentario a diapo22 Proyección oblicua de la inserción de la aguja en la articulación.

66 Comentario a diapo23 Proyección lateral.

67 Comentario a diapo24 A través de un catéter posicionado en la raíz comprimida se inyecta salino hipertónico e hialuronidasa para intentar liberar la raíz. No siempre se consigue porque la cicatriz epidural puede ser tan plástica que adhiera completamente la duramadre y la vaina dural radicular a las estructuras óseas.

68 Comentario a diapo25 La técnica de la provocación discográfica permite diagnosticar el dolor de orígen discal y su tratamiento mediante radiofrecuencia, en caso positivo.

69 Comentario a diapo26 Nuevos métodos de disectomía percutánea han sustituido a la quimiomiclolisis, ya desechada.

70 Comentario a diapo27 Eliminación del núcleo pulposo por aspiración.

71 Comentario a diapo29 La IDET es actualmente el método invasivo más prometedor, en cuanto a resultados y morbilidad.

72 Comentario a diapo30 IDET

73 Comentario a diapo31 Porcentajes de hallazgos de alteraciones articulares, alteraciones discales, casos con las dos etiologías y casos en que no se encuentran ninguna de ellas.

74 Comentario a diapo32 En casos de inestabilidad vertebral como causa de dolor el tratamiento causal debe ser cualquiera de los procedimientos de fijación vertebral.

75 Comentario a diapo38 Conexión de electrodo a generador de impulsos.

76 Comentario a diapo39 Sistema de doble electrodo que permite un mayor campo de estimulación.

77 Comentario a diapo40 Generador de impulsos de última generación que permite variar parámetros de estimulación por parte del paciente.

78 Comentario a diapo41 La infusión espinal de medicamentos tiene un primer paso común a cualquiera de los sistemas de infusión: la inserción de un catéter en posición epidural o intratecal.

79 Comentario a diapo42 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Dispositivos externos desechables.

80 Comentario a diapo43 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Dispositivo externo desechable conectado al paciente.

81 Comentario a diapo44 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Bombas programables externas.

82 Comentario a diapo46 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Bomba programable totalmente implantada. Dispositivo de telemetría para programación.

83 Comentario a diapo47 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Carga del depósito de medicación.


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