Respuesta frente a un caso sospechoso de sarampión/rubéola en la era de Post Eliminación. Bogotá, Julio de 2011.

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1 Respuesta frente a un caso sospechoso de sarampión/rubéola en la era de Post Eliminación. Bogotá, Julio de 2011

2 Justificación Los países de la Región de las Américas han logrado importantes avances para eliminar el sarampión, la rubéola y SRC. El impacto obtenido por los Programas de Inmunización (PAI) ha cambiado la epidemiología de estos eventos en nuestros países. La interrupción endémica se ve amenazada por la presentación de casos importados de otros continentes, facilitado este proceso por la rapidez y masividad de los viajes internacionales.

3 2 nd IEC Meeting March 22, 2011 Incidencia de sarampión en 2010 y brotes en Europa 2010 y 2011 6500 casos reportados en 33 paises de Europa entre enero y marzo de 2011

4 Resurgimiento de sarampión en países del Sur de África Brotes de sarampión confirmados, Enero 2009 – Julio 2010 Namibia Since August 2009 Total cases: 3734 Total deaths: 58 South Africa Since June 2009 Total cases: 16028 Total deaths: 18 Swaziland Since November 2009 Total cases: 609 Total deaths: 2 Lesotho Since November 2009 Total cases: 3,656 Total deaths: 35 Data source: Measles outbreak report, AFR 7 July 2010 Botswana Since October 2009 Total cases: 984 Total deaths: - Zambia Since May 2010 Total cases:2228 Total deaths: 65 Mozambique Since December 2009 Total cases: 434 Total deaths: - Zimbabwe Since Sept 2009 Total cases: 8708 Total deaths: 517 Malawi December 2009 Total cases:17496 Total deaths: 82 B3 B2 ≥10,000 cases <1,000 cases 1,000-10,000 cases

5 Casos de sarampión reportados en las Américas, 2010* French Guiana =2 Canada =96 United States =59 B3/Etiopia Belgium/UK India H1/Canada Ireland D4/India D8/India H1 Vietnam D4/Pakistan, B3/Sri Lanka D8/India Italy Germany D9/Philipines D8 South Africa D9 Italy Italy/Switzerland D8 India D4/France Switzerland Italy/Switzerland Zambia South Africa UK Malawi South Africa B3/RU B3/Zambia Kuwait Ethiopia Austria Indonesia Germany, Panama Morocco Argentina =17 B3/South Africa Brazil =66 B3 D4/Europe B3/South Africa 1 dot = 1 caso TOTAL = 240 cases G3 France Ukraine Ethiopia

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8 Objetivo 1.Identificar precozmente la aparición de casos y brotes por sarampión y rubéola 2.Optimizar el manejo de los casos sospechosos y confirmados. 3.Interrumpir la cadena de transmisión y prevenir la ocurrencia de nuevos casos.

9 Concepto actual de brote en el caso de enfermedades en eliminación En un escenario cualquiera, se piensa en un brote cuando: – El número de casos de una enfermedad o condición de salud ES MAYOR de lo que se esperaba – La situación está limitada a un tiempo claramente definido a un área y grupo de personas definido. Se utilizan los cálculos del canal endémico para esta estimación.

10 Concepto actual de brote en el caso de enfermedades en eliminación Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), incorpora nuevos conceptos de brote como la ocurrencia de un evento de salud en forma: Inusual o inusitado, lo que significa que la enfermedad no estuvo nunca antes presente en esa área hasta ese momento, cambio en letalidad o grupos de riesgo. Inesperada o imprevista, que corresponde a aquellos agentes eliminados o erradicados. Ej. La detección de un caso de Sarampión o Rubéola importado a América, en la etapa post eliminación.

11 Objetivos Operativos 1.Identificar los casos 2.Realizar la descripción clínica y epidemiológica de los casos 3.Identificar el agente etiológico / confirmar el diagnóstico 4.Conocer los factores de exposición 5.Conocer la fuente de transmisión 6.Implementar las medidas de control 7.Evaluar la efectividad de las medidas adoptadas

12 Pasos de la investigación de brotes La metodología utilizada para la Investigación de brotes, se puede ordenar siguiendo los diez pasos de Gregg. No se realizan en orden correlativo, sino que muchos de ellos se van haciendo en forma conjunta. Cuando se detecta un caso confirmado de sarampión o rubéola la prioridad será el control del brote mediante la implementación de diversas estrategias como: – la identificación de susceptibles y – la vacunación.

13 PASOS DE LA INVESTIGACIÓN DE BROTES Los diez pasos de Investigación y Control de Brote, según Michael Gregg son los siguientes: 1.ESTABLECER LA EXISTENCIA DEL BROTE 2.VERIFICAR EL DIAGNÓSTICO 3.DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS 4.APLICAR EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA: TIEMPO, LUGAR, PERSONA 5.DETERMINAR QUIÉN ESTÁ EN RIESGO DE ENFERMARSE. 6.DESARROLLAR HIPÓTESIS 7.COMPARAR LA HIPÓTESIS CON HECHOS ESTABLECIDOS 8.PLANIFICAR UN ESTUDIO MÁS SISTEMÁTICO 9.IMPLEMENTAR MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN 10.COMUNICAR LOS HALLAZGOS (ELABORACIÓN DE INFORMES)

14 PASO 1: ESTABLECER LA EXISTENCIA DE UN BROTE Se debe conocer la situación epidemiológica de la enfermedad o evento a investigar para ese lugar y período. Para ello: Comparar la tasa habitual de notificación de casos sospechosos de sarampión y rubéola de ese municipio y del establecimiento de salud, para el mismo período de tiempo.

15 2009 (semana 25) = 634 2010 (semana 25) = 1141 2011 (semana 25) = 990

16 PASO 1: ESTABLECER LA EXISTENCIA DE UN BROTE En la etapa post eliminación, para la investigación de brotes se utiliza el criterio de caso imprevisto, por tanto se considerará como brote la aparición de: Un caso sospechoso con antecedente de viaje o contacto con persona procedente del exterior donde hay transmisión activa del virus 1 o – aquellos casos asociados a importación 2 o – casos con infección adquirida en el país 3. 1.Caso importado: caso confirmado que según las pruebas epidemiológicas y/o virológicas, estuvo expuesto al virus fuera de las Américas durante los siete a 21 días anteriores al inicio del exantema. En caso de la rubéola, este plazo es de 12 a 23 días. 2.Casos asociados a importación: caso confirmado que, según las pruebas epidemiológicas y/o virológicas, estuvo expuesto localmente al virus y forma parte de una cadena de transmisión iniciada por un caso importado. 3.Casos con infección adquirida en el país: Caso confirmado que, según las pruebas epidemiológicas y/o virológicas, forma parte de una segunda cadena de transmisión a partir de un caso importado (2ª generación).

17 Seguimiento de contactos en un brote de sarampión. Perú 2008 Pacientes Familiares Trabajadores de salud Familiares Bajo investigación Lugar de trabajo 128 contactos y 156 miembros de la familia de estos contactos fueron identificados. Período de seguimiento fue de 30 días. No se reportaron casos secundarios. Fuente: Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacuna, Ministerio de Salud. 2008 Caso confirmado (Importado)

18 PASO 1 Para iniciar la investigación, se requiere realizar los siguientes pasos: Análisis de la información preliminar o disponible – Los primeros datos que la IPS proporciona de uno o más casos sospechosos o confirmados y que pudieran corresponder sólo a un pequeño porcentaje de lo real (ficha de notificación). Esto permitirá identificar los hechos más relevantes y elaborar una hipótesis. Realizar un primer estudio descriptivo (tiempo, lugar y persona), que nos permitirá saber: – cuántos,?? – quienes, ?? – cuándo ?? y – dónde ?? Esta información puede ayudar a identificar una potencial fuente de exposición o la probable causa del brote. Si en esta investigación se confirma sólo un caso, se dispondrá de toda la información requerida (HC, ficha).

19 PASO 1 Conjuntamente, investigar la enfermedad de que se trate (Sarampión, Rubéola y SRC), a fin de tener claro todos los aspectos requeridos de lo que se está investigando, – Conocer la epidemiología en términos de: Estacionalidad Período de transmisibilidad Período de incubación, etc) – Historia natural, signos y síntomas de la enfermedad.

20 PASO 1 Se debe asegurar que la enfermedad fue correctamente diagnosticada. Descartar que se trate de un número de casos que exceda a lo esperado por razones artificiales (sesgo) como: – Cambios en la definición de caso – Cambios en el procedimiento de notificación (aumento de la notificación por realizar una búsqueda activa, por ejemplo), – Cambios en la población: cosechas, festivales, fiestas religiosas; – Implementación nuevas técnicas diagnósticas de laboratorio (se empiezan a encontrar agentes de los que no se disponía antes de la técnica); – Cambio en fuentes notificadoras, como por ejemplo, introducción de médicos especialistas en la zona.

21 PASO 2. VERIFICAR O CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO La búsqueda de casos es importante porque aquellos reportados a la Autoridad Sanitaria, pueden representar sólo una pequeña fracción del número total de casos existentes relacionados con el brote. Orientar hacia el origen del brote (fuente de infección) Esta información puede ayudar a identificar una potencial fuente de exposición o la probable causa del brote.

22 PASO 2 En esta etapa de la investigación es necesario realizar las siguientes actividades: 1.Al llegar el equipo al terreno (lugar donde se llevará a cabo la investigación), y determinado el lugar de operaciones, el Equipo de Respuesta Inmediata (ERI) se deben reunir con el fin de: Revisar y actualizar el estado de la situación a investigar. Identificar y revisar los primeros casos detectados en la investigación. Identificar el coordinador del lugar donde se realizará la investigación. Identificar los recursos locales: apoyo logístico y administrativo, etc.

23 PASO 2 Establecer metodología y cronograma para brindar información actualizada a las autoridades locales, referentes del nivel departamental o distrital o nacional y Centros de Enlace (RSI- 2005). Revisión de los puntos sensibles, incluyendo problemas potenciales con Instituciones, personas y situaciones de riesgo Definir el vocero que se relacionará con los medios de prensa, de preferencia, una autoridad de salud local o departamental; si no es posible, esta responsabilidad recaerá en el líder del ERI u otra persona designada por éste

24 PASO 2 2.Revisar los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio: Una vez finalizada la reunión inicial con el equipo local, la primera actividad del ERI es visitar el o los casos para verificar el diagnóstico a través de entrevistas, y si fuera necesario, realizar un examen físico y revisión de datos de laboratorio. En esta fase es recomendable tomar fotografías y enviarlas a un experto, si no está muy seguro del tipo de erupción. Otra parte del equipo, debe verificar la información en las historias clínicas de estos pacientes y entrevistar a los médicos tratantes y laboratorio, para verificar o completar información.

25 PASO 2 3. De no haberse realizado con anterioridad, es necesario obtener las muestras apropiadas de laboratorio para confirmar los casos 3.1 Frente a la detección de un caso sospechoso durante el primer contacto con el paciente, se deberá obtener muestras adecuada de: –sangre (suero): hasta 30 días después del inicio del exantema –hisopado o aspirado nasofaríngeo: (se requieren 3 hisopos nasofaríngeos: una en cada fosa nasal y 1 en garganta), que tiene utilidad si es tomada hasta el 5º día post exantema, posteriormente baja el rendimiento de la muestra. –orina: presenta mayor rendimiento hasta el 5º día post exantema. En aquellos casos en que el paciente consulta en forma tardía o se encuentren casos mediante búsqueda activa (hasta 30 días post inicio del exantema), de igual forma se debe tomar la muestra de suero.

26 -17-14-12-10-8-6-4-2024681012141618202224 -23 Dias Inicio del exantema o del cuadro clínico del caso índice Laboratorio Investigación de casos de rubéola Periodo de Transmisión -7 +4 Suero Nasofaríngea y orina 5 30 Búsqueda de la fuente de infección Periodo de Incubación (Infección) -23 -14 Vacunación -14 -7

27 PASO 2 El laboratorio solicitará una segunda muestra de sangre (suero), 15 a 21 días después de la primera, en las siguientes situaciones:  Cada vez que se presente un resultado de IgM positivo para Sarampión o Rubéola, con el fin de confirmar dicho resultado.  En aquellas muestras con resultado “dudoso” en la primera muestra de suero.  Otro que se estime necesarioMuestra indeterminada o confirmada de casos sospechosos, procedentes de laboratorios del sector privado. Para el envío de la segunda muestra, se debe agregar a la etiqueta del tubo: “Muestra N° 2” e indicarlo claramente en el formulario que acompaña la muestra.

28 PASO 2 3.3 Condiciones de Envío de muestras: se describe en el anexo 2: Protocolo de Laboratorio. 4. Pruebas de Laboratorio. Técnicas estándar de laboratorio: –Serología: IgM (infección reciente) y en algunos casos IgG (infección antigua por virus salvaje o vacunal) mirar seroconversión –Aislamiento viral: caracterización del genotipo viral. Frente a la duda de la confirmación de laboratorio, será necesario utilizar técnicas complementarias como: –prueba de avidez: confirmación de rubéola o –detección viral mediante PCR-TR: sarampión o rubéola

29 PASO 2 4. Inicio de la Investigación de CASOS de Sarampión o Rubéola: Debe iniciarse frente a la notificación del caso sospechoso considerado como altamente probable de confirmación o frente a la confirmación de uno o más casos en el país. Primeras 48 horas después de la fecha de notificación o de conocido el caso, a fin de asegurar la oportunidad en la aplicación de las medidas de control. La investigación deberá orientarse a estos 4 aspectos claves: – Investigación del caso y sus contactos – La búsqueda activa: comunitaria e institucional – El monitoreo rápido de coberturas de vacunación – El barrido vacunal

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31 PASO 2 Entre los antecedentes requeridos, se encuentran: Información personal del caso Cuadro clínico detallado, Antecedentes de vacunación de Sarampión y Rubéola, incluyendo aquellas vacunas colocadas durante las campañas (anexar copia del carné de vacunas). Establecer nexo con embarazadas (en casos de rubéola). Para identificar la probable fuente de infección, detallar los lugares en el que el caso índice se desplazó, como: – viajes fuera del país (lugar, fechas de viaje, vuelos), – contacto con extranjeros o personas enfermas, entre los 7 y 21 días previos al inicio del exantema.

32 Identificación de contactos Para la identificación de contactos: –entre los 7 días previos y 7 días posteriores al exantema en el caso de sarampión –y entre los 7 días previos y 4 días posteriores al exantema en el caso de Rubéola. Una vez identificados los contactos del caso índice (familia, trabajo, amigos, contactos sociales, etc), se debe definir aquellos que requieren vacunación u otra medida con base en los criterios establecidos diligenciar tabla de contactos.

33 -17-14-12-10-8-6-4-2024681012141618202224 -23 Dias Inicio del exantema o del cuadro clínico del caso índice Laboratorio Investigación de casos de rubéola Periodo de Transmisibilidad -7 +4 Suero Nasofaríngea y orina 5 30 Búsqueda de la fuente de infección Periodo de Incubación (Infección) -23 -14 Vacunación -14 -7 Aparición de nuevos casos(14-23 días después del último día de transmisibilidad

34 PASO 2 DEFINICIÓN DE CONTACTO: Persona que vive en la misma casa o que estuvo expuesta a las secreciones respiratorias de un caso sospechoso, durante el período de transmisión del virus.

35 Tabla de censo domiciliario para investigación de casos sospechosos de sarampión o rubéola y sus contactos [llenar en el domicilio y/o lugar de trabajo o estudio de los casos sospechosos de sarampión o rubéola*] Fecha de investigación: _____________________ Investigadores responsables: _______________________________ Residencia o institución investigada: ____________________________ Barrio o Area: __________________________________________ Nombres Edad (A= Años; M= Meses) Sexo (M/ F) Fecha última vacuna contra el sarampión o rubéola ** Caso Sospechoso de sarampión o rubéola (Sí /No) # Si es sospechoso Fecha de Inicio de la Erupción Si es sospechoso Muestra tomada (Suero, nasofaring, Orina, Ninguna) Resultado de laboratorio cuando disponible (Positivo/ Negativo) Si es sospechoso: Lugares donde estuvo 1-3 semanas (7-23 días) antes del comienzo de la erupción (allí pudo haberse infectado) Fecha(s) en que se investigaron esos lugares Si es sospechoso: Lugares donde estuvo desde el comienzo de los primeros síntomas hasta 4- 5 días después del inicio del exantema (allí pudo haber infectado a otras personas) Fecha(s) en que se investigaron esos lugares Observaciones, comentarios (anotar también si hubo contacto con personas que vinieron de otros lugares) * Se debe entrevistar a todos los habitantes y visitantes habituales de la casa o lugar de trabajo (incluye a las personas que visitan habitualmente la casa al menos una vez por semana). ** Se necesita el carné de vacunación. De no presentar carné anotar “desconocido” en esta columna. # El trabajador a cargo de la investigación define qué personas son casos sospechosos de sarampión o rubéola. Estos tienen en general fiebre, exantema, yya sea o tos, o coriza o conjuntivitis o inflamación de ganglios linfáticos cervicales.

36 PASO 2 Para recolectar la información requerida, se debe visitar TODOS los casos reportados como Sarampión o Rubéola (confirmados y sospechosos) y reunir toda la información. Se debe recoger la información adecuada mediante la aplicación de una encuesta estructurada a través de una entrevista; mediante esta forma podrá asegurar la captación de una gran parte de los casos del brote.

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38 PASO 2 Frente a una investigación de brotes, las preguntas claves a los pacientes son: ¿A qué se expusieron antes de enfermar? ¿Qué piensan ellos que causó la enfermedad? ¿Conocen ellos alguien más que haya enfermado? ¿Tienen ellos algo en común con otras personas que tengan la enfermedad?

39 PASO 2 Cuando resulte muy difícil verificar la existencia de otros casos de Sarampión o Rubéola, se podría recurrir a: – Conocer las estadísticas ausencia escolar o laboral. – Revisión de registros de atenciones ambulatorias u hospitalizados; registros de laboratorio – Encuesta rápida a médicos – Encuesta rápida comunitaria casa a casa – Realizar un llamado a la población por los medios de comunicación locales.

40 PASO 2 En el caso de clasificar los casos como respuesta post vacunal, se debe: – tener el resultado de laboratorio – cumplir con el análisis del intervalo entre la vacunación y el inicio de síntomas (exantema) – entre la fecha de vacunación y la toma de muestra. – Criterio clínicos (ausencia de síntomas respiratorios) Debe incorporar además, una exhaustiva investigación epidemiológica descartando otros casos relacionados.

41 PASO 3. DEFINA E IDENTIFIQUE LOS CASOS Y CONTACTOS 1. ESTABLECER UNA DEFINICIÓN DE CASO: Al establecer una definición de caso, para el trabajo de campo, se definen criterios en el protocolo nacional para la detección de casos. Ej. Posibles criterios clínicos utilizados en la definición de caso operativa: – exantema – exantema y fiebre sobre 38° – exantema y un segundo criterio como fiebre o conjuntivitis o linfoadenopatías o artralgia

42 PASO 3. Debe estar limitada a un período de tiempo específico y a una localización determinada. Ejemplos de criterios utilizados para establecer una definición de casos: – Persona de cualquier edad con exantema y fiebre sobre 38°C que habita en el sector en estudio y que se haya presentado entre el periodo de transmisibilidad de síntomas del caso índice y la fecha actual de la investigación. A diferencia de otras investigaciones de brotes por otros agentes, especialmente en estas enfermedades en eliminación, cobra importancia definir adecuadamente los contactos, quienes podrían corresponder a los próximos casos una vez cumplido los rangos esperados del período de incubación; por tanto son sometidos a seguimiento durante 30 días, a partir de la fecha de exantema del caso.

43 PASO 3. Para contar con esta información en forma ordenada y poder ser analizada con facilidad, se recomienda hacer una base de datos computacional (en Excel, por ejemplo). Toda la información recolectada estará disponible y se podrán ir ingresando los casos en la medida que se vayan detectando y clasificándolos como sospechosos, confirmados y descartados. Se podrá conocer las edades, sexo, comuna o lugar de los casos, % con confirmación de laboratorio u otro dato que se requiera. Le permitirá ir elaborando gráficos de las variables necesarias de estudiar: curva epidémica o línea de tiempo con casos y cadenas de transmisión, grupos de edad afectados (% e incidencia), entre otros.

44 Yair Barrios Hurtado 7 años, B. La María Sector San Bernardo F.I.E.: 30/04/02 estuvo en funeral con Brayan No vacunado WILSON MADIEGOFERNÁNDEZ 8 AÑOS BARRANQUILLA F.I.E.: 19/03/02 (CASO PRIMARIO) IgM: + 15 DIAS ANTES DEL INICIO DE SINTOMAS, WILSON VISITO LA LOCALIDAD DE CARRASQUERO, EN EL ESTADO ZULIA, CON CIRCULACION VIRAL CADENA No 4. CADENA DE TRANSMISION DEL BROTE DE SARAMPION DISTRITO DE CARTAGENA. 2002 Hospital Pediátrico de Barranquilla: sala de infectología 23 al 30/03/02 Barrio Carrizal Lugares visitados por el caso primario luego del inicio de la erupción Yira Ayala Arellano 5 años Barrio La María, Sector Panorama F.I.E.: 29/04/02 Estuvo en B/qlla desde enero/02 Yoiser Jiménez – 14 meses F.I.E.: 01-08/04/02 Edison Arellano 1 año F.I.E.: 05/05/02 Primo de Yira Brayan Jiménez García 5 años Barrio La María, Sector Panorama F.I.E.: 21/04/02 Primo de Yoiser. Katerine Palacios 15 años. Barrio La María, Sector San Bernardo F.I.E.: 14/05/02 Embarazada, habita en la misma vivienda de Yair Angely Torres Lambraño 6 meses, B. La María Sector San Bernardo F.I.E.: 13/05/02 habita la misma casa. No vacunada Yeis Ayala – 4 años Barrio La María Sector Panorama F.I.E.: 10/05/02 Hermano de Yira IgM: + *IgM: -IgM: - IgM: + Nexo * Muestra tomada a los 2 días de iniciada la erupción Hospital Pediátrico de Barranquilla: sala de infectología 16 al 26/03/02 Barrio California, Villas de San Pedro Estuvo en B/qlla en la casa de Yoiser entre 01 al 15/04/02 Regresó a Cartagena el 15 de abril al sepelio de su padre CARTAGENA IgM: + Liney Arroyo Hurtado 2 años Barrio La María, Sector San Bernardo F.I.E.: 08/05/02 (CASO INDICE) Bleidis Blanco Barrios 3 años, B. La María Sector San Bernardo F.I.E.: 13/05/02 habita la misma casa. No vacunada Bertha Jiménez Murillo 25 años B. Candelaria F.I.E.: 07/05/02 Estuvo Bqlla el 13/04/02 contacto con Yoiser, Tía de Brayan, fue al funeral Santiago Racero Jiménez 2 años B. Candelaria, F.I.E.: 17/05/02 Primo de Brayan Jiménez. Vacunado: 08/03/01 David Medina Figueroa 4 años, B. La María Sector San Bernardo F.I.E.: 14/05/02 habita la misma casa. SRP: 18/01/01 IgM: + Luis Guillermo Castro, 7 años FIE: 18/05/02 Compañero de colegio de Yair Dina Luz Julio Medina, 1 año FIE: 28/05/02 Vacunada 14/05/02 vive en el mismo barrio Nexo IgM + Nexo Lina María Jiménez años Barrio F.I.E.: 19/05/02 Contacto con Yeis, Viajó a Mahates Wilson Avila Hurtado 7 años Barrio Santa Rita sector Los Comuneros F.I.E.: 25/05/02 Vacunado: 14/05/02 Contacto con Liney y Yair IgM + Nexo

45 3. INTENSIFICACIÓN DE LA VIGILANCIA: 1.Conjuntamente con la investigación del brote, se debe establecer un sistema de vigilancia intensificada para seguir detectando casos durante la investigación y posterior a ésta, en todos los establecimientos públicos y privados del lugar donde se está desarrollando el brote. 2.Se alertará a todos los equipos de salud de la situación, a fin de que notifiquen casos sospechosos utilizando la definición de caso establecida. 3.Podría resultar útil llamar o ir diariamente a escuelas, servicios de urgencias de hospitales y determinados consultorios pediátricos, especialmente en zonas urbanas. 4.Deben aumentarse el número e intensidad de las búsquedas activas de casos.

46 PASO 4: CARACTERIZAR EL BROTE UTILIZANDO EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA (PERSONA, LUGAR Y TIEMPO) Para caracterizar el brote por persona, lugar y tiempo, debe utilizar: – Curva epidémica o línea de tiempo y ciclo de transmisión: tiempo – Mapa de ubicación: lugar – Características personales de los casos: persona

47 PASO 4 TIEMPO: Para describir el tiempo del brote, se requiere elaborar la Curva Epidémica (histograma) o línea de tiempo, que muestra el número de casos por unidad de tiempo durante el período en que ocurre el brote. Nos permitirá: – describir la magnitud del problema; – proyectar la ocurrencia de nuevos casos; – sugerir hipótesis sobre la forma de transmisión de la enfermedad y el origen del brote; – puede ayudar a estimar el período de incubación o de latencia del agente involucrado.

48 Construyendo la Curva Epidémica: Al primer caso detectado se le cuenta hacia delante de la curva, el período mínimo y máximo de incubación, con el fin de aproximarse a las fechas probables de contagio y buscar la fuente de infección.

49 2. LUGAR: MAPA DE UBICACIÓN Caracterizar el brote por lugar. El lugar representa otra forma de identificar patrones epidemiológicos. Se puede representar los casos por lugar de residencia, de exposición, lugar de trabajo, de estudio o de recreación. Algunas veces las enfermedades ocurren o se adquieren en lugares únicos de la comunidad, que si puede visualizarse brindan fuerte evidencia con relación a la fuente del agente o la naturaleza de la exposición. Al ubicar los casos geográficamente, puede aparecer un patrón de distribución que se aproxima a estas fuentes y rutas conocidas de exposición potencial. Esto puede ayudar a identificar el modo de transmisión y factores de exposición.

50 Municipio de Bucaramanga, Santander, Colombia. **

51 CAFÉ MADRID LA INDEPENDENCIA

52 PASO 4 Caracterizar el brote según los atributos de las personas: – Sexo – Edad (una vez obtenida las edades simples, se agrupan las edades), – etnia, antecedente vacunal – nivel socioeconómico, – estado civil, – actividad laboral, – características clínicas, – costumbres, – condiciones ambientales, – acceso a servicios básicos, – Medios de transporte – otros. Si observa un atributo especial o singular, éste frecuentemente brinda un buen indicador del grupo de riesgo y hasta da una idea de la exposición específica.

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54 PASO 4

55 PASO 5: DETERMINAR LA POBLACION DE MAYOR RIESGO A ENFERMAR Una vez obtenido el análisis descriptivo (tiempo-lugar-persona), se pueden tener alguna información para determinar con una seguridad razonable cómo y por qué se inició el brote. Realice un monitoreo rápido de coberturas. Por ejemplo población a riesgo para una situación especifica de sarampión- rubéola: brote en un jardín, batallón. Con estos datos se puede determinar las características de la población de mayor riesgo como su edad, lugar de residencia, actividad laboral, condiciones de vida, etc. Sin embargo, sin importar lo obvio que aparecería que un grupo determinado de personas estuviera en riesgo, se debe mirar cuidadosamente a la comunidad entera para asegurarse que no haya otras personas afectadas.

56 PASO 5 En esta etapa de la investigación, podría determinarse si: – Mayor frecuencia sexo masculino y jóvenes? – Mayor frecuencia en zona urbana? – Localizados en el extremo oriente de la ciudad? (población de mayores recursos, por ej.) Cuando se conoce el número de casos y la población en riesgo o expuesta se calcula la tasa de ataque del brote: corresponde al número de personas expuestas a un determinado riesgo que en definitiva enferman, sobre el total de expuestos N° de casos de la enfermedad ( x 100) N° total de personas en riesgo

57 PASO 6: DESARROLLO DE LA HIPOTESIS En una investigación de brote, una hipótesis es una “conjetura” sobre la fuente probable del brote. Generar hipótesis sobre las causas potenciales de la enfermedad, le permite a los investigadores probarlas posteriormente en un estudio analítico. A partir de la información descriptiva inferimos la hipótesis causal, la cual debe ser probada. La hipótesis debe responder a los objetivos: – Fuente del agente, importado, secundario. a una importación o infección adquirida en el país. – Modo de transmisión: persona a persona. – Factores de riesgo: que causaron la enfermedad: bajas coberturas de vacunación, hacinamiento, desplazamiento.

58 PASO 7: EVALUAR HIPÓTESIS Comparación de la hipótesis con hechos establecidos: Ejemplo: – Agente causal: Rubéola (confirmado por laboratorio) – Mecanismo transmisión: fuente propagada (persona-persona) – Factores de Exposición: Viaje a otro continente u otro

59 PASO 8. IMPLEMENTAR MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN EN SITUACIÒN DECLARADA DE BROTE DEBE SER EL PRIMER PASO. Debe hacerse lo más pronto posible y son medidas dirigidas a la fuente de transmisión, mecanismo transmisión o población susceptible: Aislamiento respiratorio (a los enfermos): en el hogar durante el período de transmisibilidad, hasta que cumpla – 7 días en caso de sarampión y – 4 días en el caso de rubéola, con el fin de evitar el contagio a otros susceptibles. Especial cuidado con las embarazadas y seguimiento posterior al parto en caso de confirmación de Rubéola. En el caso de viajeros que ingresan al país y son considerados como sospechosos o confirmados de Sarampión o Rubéola, el paciente debe permanecer en una residencia (hotel u otra vivienda) hasta que hayan transcurrido el tiempo de transmisibilidad de la enfermedad..

60 PASO 8. IMPLEMENTAR MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN 4.Inmunización (vacunas): prácticamente no existen contraindicaciones para la vacunación contra el sarampión y rubéola, la que debe realizarse dentro de las 72 horas que siguen a la exposición, lo que puede ayudar a evitar la enfermedad o mitigar su gravedad. Se debe procurar utilizar los antígenos de sarampión y rubéola. A quién vacunar: Si se sospecha que se está produciendo un brote de Sarampión o Rubéola, se debe vacunar a: – Todas las personas de 1 a 40 años que no cuenten con el antecedente de vacunación. Si el brote está produciendo casos en lactantes de menos de 12 meses, se debe vacunar a partir de los 6 meses de edad con SR y aplicar la dosis de SRP al 1 año de edad – Grupos que residan o trabajen en instituciones tales como bases militares, residencias universitarias, hospitales y fábricas. – Se debe vacunar a todo el personal sanitario y de fronteras o contacto con turistas.

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62 PASO 8. IMPLEMENTAR MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN Cuándo vacunar: Si se sospecha que se está produciendo un brote de sarampión o rubéola, hay que comenzar de inmediato a vacunar a las personas que no estén vacunadas, sin esperar a la confirmación de laboratorio de los casos sospechosos. Si los primeros casos sospechosos se confirman más tarde en el laboratorio, con la vacunación se habrá reducido el número de niños susceptibles y al mismo tiempo contribuido a interrumpir la transmisión del virus. Si no se confirman, la vacunación habrá ayudado a aumentar la inmunidad contra el Sarampión y la Rubéola de la comunidad y a prevenir nuevos brotes.

63 PASO 8. IMPLEMENTAR MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN Dónde vacunar: Tanto en las zonas urbanas como en las rurales. Se debe tratar de abarcar la mayor área posible. Los lugares habituales de reunión como escuelas, iglesias y centros de salud pueden usarse como sitios para la vacunación masiva. En el caso que se identifiquen contactos indirectos en centros comerciales o supermercados o similar, se puede vacunar al personal de estos centros, y de ser necesario delimitar el número, seleccionando para la vacunación sólo al personal de turno en el momento del contacto con los casos. Se debe entregar el carné de vacunación a todos los vacunados.

64 Pasos a Seguir en la Preparación de un Informe Cada Epidemia constituye una experiencia de mucho valor y como toda experiencia de investigación debe ser compartida con los demás. En algunos casos existe la obligación de presentar un informe a las autoridades correspondientes acerca del evento. Independientemente de la obligatoriedad de la redacción del informe, nunca debe olvidar la siguiente premisa: "darle prioridad al informe para la notificación del Brote y facilitar siempre el mismo a las autoridades".

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66 MUCHAS GRACIAS