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TEMA OBSTETRICIA-17 FISIOPATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO. EMBARAZO POSTÉRMINO.

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1 TEMA OBSTETRICIA-17 FISIOPATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO. EMBARAZO POSTÉRMINO

2 EL LÍQUIDO AMNIÓTICO Medio líquido para movilidad fetal activa y pasiva. Protección mecánica contra agresiones externas, internas y contracciones uterinas. Aislamiento de miembros. Protección compresión funicular. Evita la adherencia del amnios al embrión o feto. Hábitat estéril, con pH y temperatura adecuados: Desarrollo normal del pulmón fetal. Desarrollo músculo-esquelético. Permite el crecimiento fetal. Barrera contra infecciones (acción antibacteriana y activación sistema inmunitario) Control de la estabilidad térmica. Conservación de la homeostasis hidroelectrolítica y bioquímica. Favorece la dilatación cervical durante parto y lubrica el canal del parto. No es simplemente un medio inerte en el cual flota el feto MEIGS, 1952

3 1-8 semanas: Trasudado materno semanas: Trasudado a través de ls piel fetal no queratinizada. DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Producción del LA

4 >18 semanas: Queratinización piel fetal : No trasudado. Producción activa fetal: Diuresis fetal ( 7 a ml/día entre semanas 14 y 40) Exudado traqueal ( ml/día) Trasudado sangre fetal y cavidad amniótica (placa corial, cordón y piel) ( ml/día) Trasudado materno (corion, amnios) ( 10 ml/día) DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Producción del LA

5 1-8 semanas: Trasudado materno 8-18 semanas: Trasudado fetal >18 semanas: Eliminación activa fetal: Deglución fetal (>20 ml/ hora ml/día) Otros: Trasudación por aparato respiratorio y piel. Trasudación de membranas a vasos sinusoidales deciduales. Trasudación placa corial, membranas y cordón. DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Eliminación del LA

6 Riñón Pulmón Membranas Piel Deglución Pulmón Membranas PRODUCCIÓN ABSORCIÓN VOLUMEN LÍQUIDO AMNIOTICO

7 ORINA A partir de sem 20 ( ml/día) SECRECIONES TRAQUEALES ( ml/kg/día) INTERCAMBIO EXTRAMEMBRANOSO (10 ml/día) DEGLUCIÓN FETAL ( ml/día) INTERCAMBIO INTRAMEMBRANOSO (unos 1000 ml/día) Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 semanas hasta 800 ml a las 32 semanas

8 VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO a) Movimiento de agua (centrífugo) y solutos (centrípeto) en el interior y a través de las membranas. b) Regulación fisiológica fetal de los flujos de producción de orina y deglución, si bien los puntos de intercambio para las distintas sustancias varían en los distintos momentos de la gestación. c) Influencias maternas sobre el intercambio transplacentario de líquidos.

9 VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Semana 14: 100 ml. Semana 20: 400 ml. Semana 25: 600 ml. Máximo volumen en las semanas 32-34: 1000 ml. Semana 40: Se ha reducido en un 20%, siendo el volumen de 800 ml. Semana 42: Se ha reducido un 50% (500 ml) Semana 44: Se reduce un 85%, quedando tan solo ml.

10 La cantidad de LA, depende del balance entre producción y reabsorción. La tasa de formación de líquido amniótico es rápida y relativamente constante Existe una buena correlación de la cantidad del LA con el peso fetal y placentario así como con la duración del embarazo. VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

11 COMPOSICIÓN DEL LA Agua (98%) Elementos orgánicos (aminoácidos, enzimas, hormonas, lípidos, proteínas, bilirrubina) PRL: Osmorregulación fetal Insulina y cortisol: Relación con grado maduración pulmonar Elementos inorgánicos (electrolitos e iones) Células (fibroblastos, células epiteliales de descamación): Nº máximo de células a partir de semana 16

12 TÉCNICAS DE MEDICIÓN DEL LA Exacta: Métodos invasivos dilución: Aclaramiento paraminohipúrico (alto coste). Estimativa: Principalmente ECOGRAFÍA SUBJETIVO (simple, no cuantifica evolución) SEMICUANTITATIVOS: Método de Chamberlain o laguna máxima Método de Phelan o de los cuatro cuadrantes (índice de LA).

13 Medir lagunas libres de cordón o partes fetales

14 VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA 2-8 cm 8-24 Ambas estimaciones pueden verse alteradas por factores como la presión realizada sobre el abdomen materno o los movimientos fetales.

15 VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA ILA Laguna máxima –Anhidramnios –Oligoamnios < 5 cm –LA disminuido 5-8 cm –Normal 8-18 cm –LA aumentado cm –Hidramnios > 24 cm -Anhidramnios -Oligoamnios < 2 cm -Normal 2-8 cm -Hidramnios > 8 cm

16 APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA AMNIOCENTESIS: Obtención de muestra: Detección prenatal de anomalías congénitas (cariotipo, α-FP) Determinación de madurez pulmonar Concentración de bilirrubina (isoinmunización Rh) Estudio de infecciones intrauterinas ESTUDIO INDIRECTO DE SUS CARACTERÍSTICAS: ESTIMACIÓN ECOGRÁFICA DEL VOLUMEN. AMNIOSCOPIA. Valoración de bienestar fetal AMNIORREXIS: Evaluando su presencia y características al fluir por vagina.

17 APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA Amnioscopia

18 POLIHIDRAMNIOS FRECUENCIA <0.5%

19 POLIHIDRAMNIOS Presencia de > cc de LA en una gestación única a término. Existencia de un volumen doble de LA del correspondiente a la edad gestacional Ecográficamente: ILA > 24 ó laguna máxima >8 Importancia sintomatología clínica: Hidramnios agudo Hidramnios crónico (más frecuente) Inicio precoz (2º T) Instauración rápida Repercusión materna Mal pronóstico Inicio tardío (>28 sem) Instauración lenta < repercusión materna

20 POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA Idiopático (60%) Malformaciones fetales (20%) DATN Digestivas Cardiopatías Otras Otras causas (20%) Diabetes mellitus Isoinmunización Embarazo múltiple (MCMA) Hemangiomas placentarios Infecciones intraútero Tratamiento materno con litio Hidrops fetal no inmunológico

21 POLIHIDRAMNIOS: CLÍNICA AGUDO: Brusco entre 20 y <24 semanas Clínica intensa: Distensión abdominal dolorosa. Transtornos circulatorios. Edemas. Náuseas y vómitos. Disnea. Parto pretérmino. No suele asociar malformaciones. CRÓNICO: Más frecuente. Idiopático, malformaciones fetales. Progresivo desde semana 24 y >28 semanas. Igual sintomatología pero más larvada y progresiva. Riesgo de parto pretérmino.

22 POLIHIDRAMNIOS: COMPLICACIONES PARTO PRETÉRMINO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: ABRUPTIO PLACENTARIO. PROLAPSO DE CORDÓN. HEMORRAGIA POSTPARTO.

23 POLIHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO PRESENCIA DEL POLIHIDRAMNIOS: Valoraciones volumétricas Fondo uterino Clínica EXCLUIR MALFORMACIONES FETALES: Ecografía Radiología RMN EXCLUIR PATOLOGÍAS MATERNAS: Diabetes Isoinmunización Rh Infecciones

24 POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO ETIOLÓGICO. CONSERVADOR: Reposo. Indometacina. Restricción de agua y sodio. Diuréticos. Amniocentesis ± -miméticos. AGRESIVO: Finalizar la gestación: Madurez fetal (>34 semanas) Malformaciones fetales.

25 POLIHIDRAMNIOS: PRONÓSTICO FETO: Mayor morbilidad perinatal. Mayor índice de malformaciones. Prematuridad. MADRE: Mayor morbilidad. RECURRENCIA: 5-10% (idiopático)

26 OLIGOHIDRAMNIOS (OLIGOAMNIOS) Definición: < 500 cc a término No sintomatología Diagnóstico ecográfico: Laguna máxima < 2 cm ILA < 5 <5 % embarazos (excepto en gestaciones postérmino) No resolución espontánea Descartar RPM y embarazo postérmino

27 OLIGOAMNIOS: ETIOLOGÍA GESTACIÓN POSTÉRMINO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Inhibidores de las PG, IECA) RPM SOLAPADA MALFORMACIONES FETALES (Urológicas; Sdr. Potter) INSUFICIENCIA PLACENTARIA / RCIU / TRANSFUSIÓN FETO- FETAL (Gemelares MCMA) AMNIOS NODOSO CAUSAS MATERNAS: Deshidratación, síndromes vasculo- renales, tabaquismo, hipotiroidismo. IDIOPÁTICO

28 Oligoamnios. Sdr. de POTTER Mecanismo: Oliguria o anuria fetales Consecuencias: La disminución LA provoca inmovilidad fetal: Deformación macizo facial (facies aplanada, micrognatia) Deformaciones cutáneo-músculo- articulares (dismorfia tipo Potter) Cordón corto Hipoplasia pulmonar -Compresión mecánica tórax -Inhibición movimientos respiratorios -Disminución producción de líquido pulmonar

29 OLIGOAMNIOS: CLÍNICA SECUNDARIA A LA CAUSA ETIOLÓGICA ASINTOMÁTICO (HALLAZGO ECOGRÁFICO) COMPLICACIONES: Malformaciones fetales. Insuficiencia placentaria. Compresión de cordón.

30 OLIGOAMNIOS: DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA: LAGUNA MÁXIMA <2 cm (grave <1 cm) ILA <8 (grave <5) DETECCIÓN DE MALFORMACIONES FETALES. DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA (c.t.g., Doppler)

31 OLIGOAMNIOS: TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO E INVESTIGACIÓN ETIOLÓGICA: ECOGRAFÍA ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL PREPARAR UN EVENTUAL PARTO PRETÉRMINO (corticoides) POSTÉRMINO E INSUFICIENCIA PLACENTARIA: Finalizar gestación TRATAMIENTO DE LA R.P.M. YATRÓGENO: Eliminar medicación MALFORMACIONES (según tipo y severidad) : IVE TRATAMIENTO INTRAUTERINO (Uropatía obstructiva) AMNIOINFUSIÓN (mejorar diagnóstico, evitar compresión y diluir meconio)

32 OLIGOAMNIOS: PRONÓSTICO FETO: Gran morbilidad perinatal. Mortalidad perinatal 10x. Gran mortalidad intrauterina. MADRE: Mayor morbilidad: Mayor frecuencia de partos instrumentados. Patologías obstétricas asociadas.

33 LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL EMISIÓN INTRAUTERINA: 34 SEMANAS EN RELACIÓN CON LA PRESENTACIÓN FETAL NO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO. AMNIOSCOPIA o AMNIORREXIS HIPOXIA FETAL EN 2% DE CASOS FLUIDO O ESPESO CONTROL BIENESTAR FETAL EVENTUAL AMNIOINFUSIÓN PREVENIR ASPIRACIÓN

34 Gestación con duración superior a 42 semanas (>294 días) desde el primer día de la última regla POSTÉRMINO POSTMADURO MÁS FRECUENTE EN PRIMÍPARAS

35 EMBARAZO POSTÉRMINO MORBILIDAD FETAL LA MORBILIDAD AUMENTA CADA SEMANA: HIPERTENSIÓN PARTO PROLONGADO DPF MALFORMACIONES LÍQUIDO MECONIAL HIPOXIA LA MORTALIDAD TAMBIÉN AUMENTA CADA SEMANA: SEMANA 43: 3x SEMANA 44: 4x

36 EMBARAZO POSTÉRMINO INCIDENCIA 4-14% DE LAS GESTACIONES (9% media) GESTACIONES PSEUDOPROLONGADAS (>50%): DESCONOCIMIENTO FUR VARIABILIDAD DE LA FÓRMULA MENSTRUAL DESCONOCIMIENTO OVULACIÓN/IMPLANTACIÓN UNA CORRECTA ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE REDUCE SU INCIDENCIA REAL AL 1-3%

37 EMBARAZO POSTÉRMINO INCIDENCIA INCIDENCIA DE EMBARAZO POSTÉRMINO SEGÚN MÉTODO DE CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Por fecha última menstruación 7.5% Por exploración ecográfica precoz 2.6% Combinando ambas 1.1%

38 EL RN POSTMADURO SÍNDROME DE POSTMADUREZ (10% semana 43; 33% semana 44) envejecido y desnutrido : PIEL ARRUGADA QUE DESCAMA (no protección vérnix) ESCASO TCS CUERPO ALARGADO Y DELGADO OJOS ABIERTOS; CARA DE VIEJO UÑAS LARGAS TINCIÓN MECONIAL COMPLICACIONES ACOMPAÑANTES: RCIU HIPOXIA OLIGOAMNIOS AGUAS MECONIALES

39 EMBARAZO POSTÉRMINO ETIOPATOGENIA CEREBRO FETAL HIPÓFISIS FETAL GLÁNDULA SUPRARRENAL FETAL PLACENTA MEMBRANAS Y DECÍDUA DESCONOCIDA HASTA CONOCER MEJOR EL MECANISMO DE DESENCADENAMIENTO DEL PARTO 50% DE RECURRENCIA MÁS FRECUENTE SI FETO VARÓN (3 por 2 )

40 EMBARAZO POSTÉRMINO RIESGOS SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO OLIGOAMNIOS ASPIRACIÓN MECONIAL MACROSOMÍA FETAL TRAUMATISMO FETAL SÍNDROME DEL RN POSTMADURO CALCIFICACIONES PLACENTARIAS

41 EMBARAZO POSTÉRMINO RIESGOS SEMANACOMPLICACIONES (%)MACROSOMAS (%) 405,610,4 4120,0 4228,534,0

42 EMBARAZO POSTÉRMINO DIAGNÓSTICO VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DEL 1ºT CINÉTICA FETAL ECOGRAFÍA: VALORACIÓN LA Y PLACENTA VALORACIÓN CINÉTICA FETAL VALORACIÓN CRECIMIENTO FETAL EVENTUAL ESTUDIO DOPPLER CARDIOTOCOGRAFÍA: CONTROL NO ESTRESANTE PRUEBA DE POSE AMNIOSCOPIA (Perfil Biofísico Fetal) ESTUDIO MADUREZ PULMONAR ESTUDIO MADUREZ DEL CUELLO UTERINO (Índice de Bishop)

43 Índice de Bishop Parámetro\ Puntuación 0123 Posición PosteriorIntermediaAnterior- Consistencia FirmeIntermediaBlanda- Borramiento 0-30%31-50%51-80%>80% Dilatación 0 cm1-2 cm3-4 cm>5 cm Altura fetal , 0+1, +2

44 EMBARAZO POSTÉRMINO CONDUCTA OBSTÉTRICA CONTROL FETAL (UNIDADES DE DÍA OBSTÉTRICAS) DESDE LA SEMANA 40. MADURAR E INDUCIR EL PARTO: SI ALTERACIONES EN LOS CONTROLES SEMANA 42

45

46 EMBARAZO POSTÉRMINO FINALIZACIÓN DEL PARTO INDUCCIÓN DEL PARTO ( día 295, bajo estricta monitorización fetal) : CUELLO FAVORABLE: AMNIORREXIS + OXITOCINA CUELLO DESFAVORABLE: MADURACIÓN PREVIA: DERIVADOS PROSTAGLANDÍNICOS VÍA VAGINAL SUPOSITORIOS VAGINALES DE PG E2 GEL DE PG INTRACERVICAL TIRAS DE PG INTRACERVICALES CESÁREA ELECTIVA: ESTIMACIÓN DE MACROSOMÍA PATOLOGÍAS ASOCIADAS CESÁREA ANTERIOR


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