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VIRUS PAPILOMA HUMANO CONDILOMATOSIS Dra. Cecilia Verónica Giménez Residencia de Tocoginecología. Htal. Luis Lagomaggiore.

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1 VIRUS PAPILOMA HUMANO CONDILOMATOSIS Dra. Cecilia Verónica Giménez Residencia de Tocoginecología. Htal. Luis Lagomaggiore

2 VIRUS PAPILOMA HUMANO HPV Flia. Papovaviridae ADN viral. Varios Tipos virales -Episoma (libre, extracromosómico): condilomas o neoplasias intraepiteliales de bajo grado o de alto grado. -Integrado al genoma de la cél huésped: lesiones de alto grado y lesiones malignas. Son exclusivamente epiteliotrópicos y específicos de cada huésped: conejos, bobinos, perros y el HOMBRE

3 POSIBLES LOCALIZACIONES DE LA INFECCIÓN POR HPV Vulva Perineo Vagina Piel Cuello Uterino Lengua Uretra Labios Pene Cavidad Oral Escroto Laringe Vejiga Tráquea Uréter Bronquio Ano Esófago Área perianal Conjuntiva

4 FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA: CONDILOMA ACUMINADO Apreciables a simple vista. Tumoraciones únicas o múltiples pequeñas, papilares o asperezas, queratósicas. Especialmente en áreas lampiñas (labios menores, vestíbulo, glande, prepucio y región perineal y perianal). En las áreas pilosas son más queratósicas. Pueden aumentar con el tiempo, pero tienden a autolimitarse. Es poco frecuente.

5 SUBCLÍNICA: CONDILOMAS PLANOS Sólo se identifican con ayuda del ácido acético y colposcopía. LATENTE: Sólo demostrable por hibridización HPV- DNA. Se desconoce el tiempo necesario para progresar a infección clínica o subclínica, pero la inmunosupresión puede activarlas.

6 En la década del 80, se descubrió que existían más de 60 subtipos y posteriormente se estableció la naturaleza oncogénica de alguno de ellos.

7 TIPO DE LESION Y SUBTIPOS VIRALES

8 En la actualidad, el aspecto más importante de la infección por HPV es la correlación de algunos de estos con la Neoplasia intraepitelial cervical y con el carcinoma escamoso invasor de cuello uterino.

9 Comparación entre la evolución natural del CIN y lesiones cervicales por HPV Datos revisados por Östör y del estudio Kuopio Prospective Cohort ( )

10 BIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN Forma principal de transmisión: sexual (90%), pero se reconoce la transmisión por fomites, ya sean familiares, hospitalarios o maternos (intraparto y posparto). Edad promedio: años (madurez sexual) Prevalencia disminuye con la edad.

11 Detección del HPV según la edad (Modificada por Melkert y cols., 1993)

12 Interrelación entre tipo viral, el huésped (relativa infectividad de la fuente, frecuencia del coito y número de parejas sexuales y el factor inmunológico local y general). Se describen 3 estadios: Infección Incubación Expresión Activa

13 90%

14 PREVALENCIA En la actualidad, en numerosos países la infección por HPV en forma de verrugas genitales clínicas constituye la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Aumento de la promiscuidad sexual. Disminución de la edad de IRS. Uso de ACO, frente al uso previo de métodos de barrera. Inmunosupresión

15 METODOLOGIA DIAGNÓSTICA CITOLOGÍA / HISTOLOGÍA COLPOSCOPÍA BIOPSIA ESTUDIOS VIROLÓGICOS

16 CITOLOGÍA Cambios celulares producidos por efecto citopático viral: coilocitosis, disqueratosis y bi o multinucleación. COILOCITOS, patognomónico de infección por HPV. Cél. epiteliales superf. caracterizadas por engrosamiento nuclear, pliegue de membrana nuclear, cromatina nuclear hipercromática y vacuolización del citoplasma (halo perinuclear).

17 Comparación entre pruebas de hibridización positivas para HPV con exámenes colposcópicos y citológicos. Estudios por técnicas de biología molecular, han sugerido que a pesar de una citología normal, un 40% de las mujeres jóvenes, sexualmente activas, albergan DNA del HPV. Un frotis de papanicolaou normal no excluye la presencia de infección por HPV

18 HISTOLOGÍA La infección por HPV se caracteriza por: coilocitosis, acantosisis, disqueratosis, bi y multinucleación, paraqueratosis, hiperqueratosis e hiperplasia epitelial parabasal. La coilocitosis del tercio superior se considera patognomónica de infección por HPV. 4 formas histológicas: Condiloma plano: más frecuente, ausente eje estromal Condiloma en espícula: vagina y vulva Condiloma Invertido: cripta cervical Condiloma acuminado: eje estromal bien desarrollado

19 La infección por HPV puede asociarse con CIN. El efecto citopático viral resulta evidente en caso de infección aislada, pero es menos claro en casos de CIN asociada.

20 COLPOSCOPIA El HPV provoca lesiones de aspecto diferente según su localización anatómica en el TGI.

21 EXPRESION COLPOSCOPICA DE LESONES PRODUCIDAS POR HPV EN EL CERVIX LESIONES ACETOBLANCAS O SUBCLÍNICAS Múltiples pequeñas, redondeadas, blanco perladas, ligeramente sobreelevadas y distribuidas en campos. Epitelio originario, ZT Captan parcialmente el lugol Condiloma plano = atipia verrugosa = punteado

22 ZT: se asemejan a cavidades glandulares cornificadas y se identifican por un engrosamiento queratósico más notable

23 TIPO MOSAICO: Tamaño y formas variables ligeramente sobreelevada Yodo ligeramente positivo Condiloma precoz = punteado papilar = leucoplasia-mosaico

24 TIPO MICROFLORIDO: Proliferación multicéntrica, redondeada u oval Acetorreactiva Ectocérvix Asperezas rugosas Papilomas verrugosos

25 TIPO MICROPAPILAR: Múltiples proliferaciones micropapilares, pequeñas y acetorreactivas Yodo negativas Más frecuente en vulva

26 TIPO PAPILOMATOSO: Poco frecuente Tumoración única Redondeada u oval Blanca al acético: asperezas y capilares Sobreelevada en el ectocervix Yodo captación irregular Papilomatoso = Papilomas arborescentes

27 TIPO LUECOPLASIA: Área blanca, acetorreactiva queratósica Sobreelevada Gran tamaño, bordes irregulares Yodo positiva Papilomas queratinizados

28 EXPRESION COLPOSCOPICA DE LESONES PRODUCIDAS POR HPV EN LA VAGINA Comprometidas en un 60% vulva y vagina Clínica: condiloma clásico hasta placas únicas o multifocales de lesiones hiperqueratósicas blanquecinas de superficie rugosa. Subclínica: Nódulos o espículas sobreelevados y granulares blancos

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30 EXPRESION COLPOSCOPICA DE LESONES PRODUCIDAS POR HPV EN LA VULVA Solo en el 30% de las pac. con infección vulvar se detectará infección cervical y/o vaginal por HPV asociada. Clínica (simple vista) Subclínica (con aumento)

31 Nomenclatura, localización y frecuencia relativa de infección vulvar por HPV

32 CONDILOMA ACUMINADO: Verrugas de tamaño variable, pedunculadas, hiperqueratósicas, únicas o múltiples, en áreas con vello

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34 TIPO PAPILOMATOSO: Lesión papilomatosa, Blanco perlada o grisáseo, Superf. Rugosa, Única o múltiple Áreas sin vello

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36 LESIONES MACULARES: Pequeñas y múltiples Bordes bien delimitados, Ligeramente prominentes o lisas Similares glande y prepucio

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38 LESIONES PAPULARES: Pequeñas y redondeadas Múltiples y bilaterales Acetorreactivas, brillantes

39 LESIONES MICROPAPILARES : Cara interna de labios menores e introito Múltiples verrugas papilares, pequeñas, lisas, translúcidas, vértice blanco y parte central vascular

40 CONDILOMA ACUMINADO GIGANTE (TUMOR DE BUSCHKE – LÖWENSTEIN) Poco frecuente Más jóvenes, <45años Varones Lesión papilomatosa exofítica, hiperqueratósica, ulcerada Vulva y periné Confluencia de numerosos condilomas

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42 BIOPSIA BAJO CONTROL COLPOSCÓPICO LESIONES MULTICENTRICAS MAS DE UNA BIOPSIA VAGINA :escoger siempre la zona más representativa VULVA: con anestesia local

43 Cuando y que biopsiar: Todas las lesiones en contacto con OCE o que penetran en el canal Lesiones alejadas del canal sospechosas Imágenes Satélites Orificios glandulares cornificados sobreelevados en ZT Embarazada en cualquier sem. de gestación con imágnes sospechosas

44 TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO PRECISO: colposcopía y biopsia. TRATAMIENTO SEGURO SEGUIMIENTO EDUCACIÓN SANITARIA: OMS(1987), principios básicos de las ETS: Evitar parejas múltiples y promiscuidad Favorecer el uso de anticoncepción de barrera Fomentar la consulta médica siempre que se identifiquen lesiones. Favorecer cumplimiento del tratamiento Promover y favorecer la exploración médica de las parejas sexuales. EDUCACIÓN DE LOS PROFESIONALES

45 TRATAMIENTO

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47 Requisitos

48 Ventajas

49 A. Métodos Químicos 1- ÁCIDO TRICLOROACÉTICO Agente desecante, no tóxico, útil en lesiones pequeñas Cuello Uterino: al 50-80%, una vez por semana, 6 a 8 aplicaciones. Profundidad no es óptima. Persistencias, recidivas del 40%. Lesiones en vulva, vagina, región perianal y perineal: al 50% puntiforme, cada 7 días, con un máximo de 8 sem. Vulva-Perineal: al 50-80% para condilomas floridos. 1vez x sem. hasta remisión completa. Ventajas: se puede utilizar durante el embarazo Fallas del 15 a 20 %. Recurrencias: 25 a 35%

50 2- FLUOROURACILO AL 5% UNGÜENTO Potente fármaco citotóxico Lesiones vaginales sintomáticas muy extensas (pacientes inmunodeprimidas). 1 vez cada 5 a 7días (durante 4-6 sem) dejando actuar por 6 a 8 hs. Proteger piel con vaselina. Luego hacer lavajes hasta sacar toda la sustancia. Resuesta del 75% Desventajas: Se a dejado de utilizar debido a múltiples complicaciones locales: quemaduras, ulceraciones, vulvodinias No embarazo

51 3- INTERFERÓN y Sustancia biológicas con actividad antiviral, inmunomoduladora y antiproliferativa En forma inyectable o subcutáneo en la base de la lesión o en jaleas Dosis: U 3 veces por sem durante 4 sem. Respuestas entre 50 y 80 %. Remisión parcial: 30-50%. Invariables: 20-40%. Progresiones: 5-15% Mejor respuesta en lesiones pequeñas, escasas y recientes. Y en combinación con láser, crioterapia o electrocoagulación. Efectos adversos: Sme. Gripal, cardiotoxicidad (hipotensión, taquicardia), toxicidad neurológica (letargia, confusión, parestesias) y mielosupresión. Elevado costo. No embarazo.

52 4- PODOFILINA Solución al 5%,10%, 25% en tintura de Benjuí. Topicaciones 2 o 3 veces por sem. (durante 5 sem o más). Dejar actuar 2 hs. y luego lavar bien con agua y jabón. La utilización excesiva y en pac. con sensibilidad especial pueden provocar toxicidad sistémica. Localmente puede producir sensación urente, dolor, eritema, edema y erosión (20%) Teratogénico: no embarazo. Podofilinotoxina más eficaz, menos tóxica. Lesiones pequeñas vulva, pene.

53 5- IMIQUIMOD (crema al 5%): Antiviral / Antitumoral Actúa estimulando la inmunidad No lesiona tejido vecino, por lo que puede ser aplicado con facilidad por el mismo paciente. Se utiliza en lesiones vulvares y perineales. 3 veces por sem, antes de acostarse ( 6-8 hs). No por más de 16 sem. Respuesta del 60 al 80% Eritema leve o moderado comúm. Menos se observa erosión, induración, úlcera o dolor. Contraindicado en lesiones vaginales, cervicales y en la embarazada.

54 B. Métodos Físicos 1- CRIOTERAPIA Anhídrido Carbónico (70-79°C bajo cero), Óxido Nitroso (89-92°C bajo cero), Nitrógeno Líquido ( °C bajo cero) A mayor frío mayor poder de penetración Condilomatosis floridas y planas fundamentalmente del cuello. Respuestas objetivas varían del 80-90% con 1 sola aplicación. Aumenta con 2 y combinando terapéuticas. A menor número de cuadrantes comprometidos mejor respuesta No en embarazo, produce contracciones utrinas

55 2- LÁSER Emisión de radiación estimulada por amplificación de la luz. Ideal para pac. con HPV y HIV positivas, ya que el elemento de vaporización o corte, es el rayo de luz, no hay contacto instrumental. Respuestas objetivas varían entre %. Buen entrenamiento profesional. Costo elevado.

56 3- ELECTODIATERMIA o DTC: Para LSIL del cuello y verrugas vulvares. Método ablativo Utiliza equipo LEEP Anestesia local Utiliza electrodo esférico con corriente pura de coagulación ajustada a una potencia de W. Destruye tejido adyacente, por conducción del calor. Reepitelización entre días, 1er control colposcópico a los 6 meses, cuando desaparecen efectos citopáticos producidos por la radiofrecuencia Hemorragia leve, de fácil resolución. Persistencia y recidiva: 12,8%

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59 MÉTODOD QUIRÚRGICOS 1-RESECCIÓN O EXTIRPACIÓN CON ELECTROBISTURÍ Con anestesia local o general Condilomas floridos extensos y voluminosos Embarazo Coagulando base con solución de Monssel o electocoagulación.

60 2- ASA DIATERMICA O LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) Condilomatosis cervicales planas y lesiones no displásicas más HPV que ocupen más de 2 cuadrantes o condilomatosis floridas vulvovaginales. Permite estudio histológico de la pieza. Respuestas objetivas del 85 a 95%. Aumenta respuesta con IFN o ATCA

61 PAREJA SEXUAL MASCULINA Entre el 60-85% de las parejas de portadoras de HPV, presentan lesiones en el pene, escroto y región inguino perineal % clínicas, el resto son evidenciables mediante topicación con acético al 5% y vistas con magnificación (penescopía). Uretra comprometida en un 5 a 20%, 14% cuando la penescoía es positiva y 10% cuando es negativa. Rol importante como transmisor

62 CONCLUSIONES No existe un tratamiento específico para el HPV Se ha comprobado por PCR la alta persistencia del ADN viral (más del 60%) en pacientes tratadas y curadas, clínicamente; aún con biopsias negativas Es necesario personalizar el tratamiento y adecuarse a las posibilidades de medio. La combinación de 2 o más métodos, aumenta el pocentaje de respuestas. El camino de la terapéutica adecuada y precisa estará dado por la biología molecular.

63 MUCHAS GRACIAS


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