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Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático: en el Paciente Asintomático: de Framingham a Score de Calcio Coronario de Framingham a.

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1 Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático: en el Paciente Asintomático: de Framingham a Score de Calcio Coronario de Framingham a Score de Calcio Coronario Conrad Simpfendorfer MD FACC Heart / Vascular Institute Cleveland Clinic

2 Conceptos La probabilidad de presentar enfermedad aterosclerótica cardiovascular en una persona de 50 años es de 52% en hombres y 39% en mujeres.La probabilidad de presentar enfermedad aterosclerótica cardiovascular en una persona de 50 años es de 52% en hombres y 39% en mujeres. DAgostino RB Circulation.2008;117:743-53 DAgostino RB Circulation.2008;117:743-53

3 Concepto El riesgo de presentar enfermedad Cardiovascular en una persona de 55 años a pesar de un perfil de riesgo óptimo es de >40% en hombres y > 30% en mujeresEl riesgo de presentar enfermedad Cardiovascular en una persona de 55 años a pesar de un perfil de riesgo óptimo es de >40% en hombres y > 30% en mujeres CV Lifetime Risk Pooling Project 5 NHLBI community-based studies Wilkins JT JAMA.2012;308:1795-1801

4 Concepto Las medidas preventivas en aterosclerosis coronaria son más efectivas cuando se ajustan al nivel de riesgo de la persona.Las medidas preventivas en aterosclerosis coronaria son más efectivas cuando se ajustan al nivel de riesgo de la persona.

5 Características de un buen Marcador de Riesgo Diferenciar entre personas con o sin enfermedadDiferenciar entre personas con o sin enfermedad Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionalesMejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales Inducir a cambios de terapiaInducir a cambios de terapia Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vidaLleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida

6 Caso clínico Hombre 50 añosHombre 50 años No fumadorNo fumador Sin historia familiarSin historia familiar Hobby : ciclismo de montañaHobby : ciclismo de montaña PA 140/78 mmHgPA 140/78 mmHg Lípidos: Chol 246, HDL 52, LDL 148, TG 136Lípidos: Chol 246, HDL 52, LDL 148, TG 136 Motivo de consulta: 1 socio en la empresa con Infarto miocárdico recientemente Infarto miocárdico recientemente

7 Caso clínico: riesgo y recomendaciones Cambios en estilo de vida: dieta,ejercicio.Cambios en estilo de vida: dieta,ejercicio. LDL <130 mg /dlLDL <130 mg /dl Indicación de estatinas si LDL > 160 mg/dlIndicación de estatinas si LDL > 160 mg/dl Framingham riesgo a 10 años: 9% Recomendaciones NCEP-ATP III (2004)

8 Interrogantes Que tan bueno es el FRS? Que tan bueno es el FRS? Como mejorar la evaluación de riesgo? Como mejorar la evaluación de riesgo?

9 Framingham Risk Score (FRS) EdadEdad SexoSexo Colesterol totalColesterol total Colesterol HDLColesterol HDL FumadorFumador PA sistólicaPA sistólica Riesgo de eventos Coronarios a los 10 años Bajo : <10% Intermedio: 10-20% Alto: >20%

10 P Brindle Heart 2006;92:1752-9 Framingham Risk Score: Accuracy in Risk Assessment 27 Studies - 71.727 Subjects

11 Pen A Eur Heart J 2013;34:1075-82 Framingham Risk Score and Coronary CTA University of Ottawa N=759 N=414 N=334 Framingham Risk 14.8% 10.1% 7.2% 32.8% 62.6% 81.1% 52.4% 27.3% 11.7%

12 Limitantes de Factores de Riesgo Tradicionales Framingham Heart StudyFramingham Heart Study Physicians Health StudyPhysicians Health Study Womens Health StudyWomens Health Study Northwick Park Heart StudyNorthwick Park Heart Study >75% de eventos ocurrieron en personas clasificadas personas clasificadas de riesgo bajo de riesgo bajo o intermedio Porqué me pasó esto a mi, doctor?

13 JACC 2010;56:2182-99

14 En pacientes con HTA o diabetes. En sujetos asintomáticos sin HTA o diabetes I IIaIIbIII I IIaIIbIII Guias ACCF/AHA 2010 : ECG

15 Pacientes en riesgo intermedio.Pacientes en riesgo intermedio. Stress-eco, stress nuclear indicados solo en la evaluación avanzada,en pacientes de alto riesgo,diabéticos o con enfermedad coronaria.Stress-eco, stress nuclear indicados solo en la evaluación avanzada,en pacientes de alto riesgo,diabéticos o con enfermedad coronaria. Guías ACCF/AHA 2010: Test de esfuerzo I IIaIIbIII I IIaIIbIII

16 Guías ACCF/AHA 2010 : PCR Hombres <50 y mujeres <60 con riesgo intermedio. I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII Hombres >50 y mujeres >60 con LDL 50 y mujeres >60 con LDL <130 puede ser de utilidad para seleccionar pacientes para terapia conestatinas. Adultos de alto riesgo Adultos jóvenes (hombres <50, mujeres <60) de bajo riesgo

17 Lipoproteinas, apolipoproteinas, densidad y tamaño de partículas LDL., Lp-PLA2. Guias ACCF/AHA 2010: Lipoproteinas, BNP I IIaIIbIII I IIaIIbIII BNP I IIaIIbIII HgA1C, microalbuminuria

18 Evaluación del paciente asintomático Diagnóstico-Pronóstico-Tratamiento Probabilidaddiagnóstica Score FraminghamScore Framingham Marcadores biológicosMarcadores biológicos(Lipidos.PCR,BNP) Test esfuerzo,ABI,Test esfuerzo,ABI, Carotid IMTCarotid IMT DiagnósticoDiagnóstico Score Calcio CoronarioScore Calcio Coronario Angio CT CoronarioAngio CT Coronario

19 Diferentes grados de calcificacion de ADA por EBCT Erbel R et al. Heart 2007;93:1620-1629

20 Estudios que evalúan el CACS MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) HNR (Heinz Nixdorf Recall Study)HNR (Heinz Nixdorf Recall Study) RotterdamRotterdam EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)

21 MESA Study R Detrano NEJM 2008;358:1336-45 6722 Healthy Adults F/U 5 Years Adjusted x standard risk factors Risk of CHD (Death or MI) and CAC Score 4.03.02.01.00.0 Major Coronary Events (%) 01-100101-300>300 CAC Score No. of Events8252432 No. at Risk34091728752833 Hazard Ratio1.003.897.086.84

22 Comparar Marcadores de Riesgo ReclasificaciónReclasificación DiscriminaciónDiscriminación

23 MESA Study Risk Re-classification + Prediction of Events TS Polonsky JAMA 2010;303:1610-16 IntermediateRiskN=1847 115 events (6.2%) IntermediateRiskN=1847 Low Risk 712 (39%) 15 events (2.1%) Low Risk 712 (39%) 15 events (2.1%) High Risk 292 (16%) 48 events (16.4%) High Risk 292 (16%) 48 events (16.4%) CAC SCORE

24 MESA (JUPITER) Study MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92 Coronary Heart Disease Free Survival by hsCRP 1.000.950.900.850.800.750.00 Proportion free of CHD 01234567 Time (years) Low hsCRP112811131077105010279651370 High hsCRP9449359148928718141240 Low hsCRP High hsCRP

25 MESA (JUPITER) Study MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92 Coronary Heart Disease Free Survival by Coronary Calcium Score 1.000.950.900.850.800.750.00 Proportion free of CHD 01234567 Time (years) CAC 0442440437428422399610 CAC 1-100265262254249245233320 CAC >100237233223215204182310 01-100 > 100 CAC Score

26 MESA - JUPITER MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92 Rate of CHD events per 1000 Persons - Years 01-100101-300 CAC Score hs CRP <2 mg/L hs CRP 2 mg/L

27 MESA-JUPITER NNT 5 years to prevent 1 event JUPITER elegible Age >50Age >50 LDL < 130LDL < 130 CRP >2.0CRP >2.0 FRS 10%FRS 10% STATIN Rx CORONARY CALCIUM SCAN CACS ; 0 47%NNT:549 CACS:1-10028%NNT:94 CACS:>10025% NNT: 24 Blaha MJ Lancet 2011;378:684-92

28 CACS : Preocupaciones Radiación.Radiación. Aumenta costosAumenta costos Puede llevar a exceso de exámenes o procedimientos.Puede llevar a exceso de exámenes o procedimientos.

29 EISNER Study Prospective identification of subclinical atherosclerosis 1ary EP: 4-year change in CV risk profile Cost analysis, proceedure utilization Cost analysis, proceedure utilization

30 Eisner Study LJ Shaw JACC 2009;54:1258-67 Event-Free Survival by CAC and FRS 1.000.950.900.850.80 Cumulative Event Free Survival 0123401234 Years of Follow-up Model X 2 =41, p<0.0001 Model X 2 =8, p=0.012 0-1011-100101-399400-999 1000 1000 LowInterHigh CACS FRS

31 Eisner Study A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32 4-Year Medications & Testing New Lipid Med Stress Test Cor Angios

32 Eisner Study A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32 4-Year Costs ProceduresMedications

33 Impact of CCTA Results in Asymptomatic Adults JW McEvoy Arch Intern Med 2011;171:1260-8 Statin Use 90 Days 18 Months

34 The Value of CACS = 0 Cardiovascular Events Beaha M Lancet 2011;378:68492 Beaha M JACC IMG 2009;2:692-700 Sarwar A JACC IMG 2009;2:675-88 Total Population715951440526809 CAC=O29.312198383414 F/U (years)4.35.64.1

35 Eisner Study: Impact of CAC Score = 0 A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32 4-Year Medications & Testing New Lipid Med Stress Test Cor Angios P=0.02 P<0.001 P=0.02

36 Eisner Study: Impact of CAC Score = 0 A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32 4-Year Costs Procedures 37% 26% P=0.001 P=0.005 Medications

37 Editorial: A Zero Coronary Artery Calcium Score: Priceless! H S Hecht JACC 2010;55:1118-20 Metaanalysis 71595 pts CACS:0 (41%) F/u 4 years Coronary Events 0.1% / year Sarwar A JACC Imag 2009;2:675-88

38 TIME June 25, 2012

39 Dosis de Radiación (mSv) CACS EBCT : 0.6 – 1.0CACS EBCT : 0.6 – 1.0 MDCT : 0.9 – 2.0 MDCT : 0.9 – 2.0 64 s CTA : 5 – 1064 s CTA : 5 – 10 TE Nuclear : 9 - 15TE Nuclear : 9 - 15 Coronariografia: 5-10Coronariografia: 5-10 Rad Torax : 0.05 – 0.1Rad Torax : 0.05 – 0.1

40 Caso clínico FRS : 9%FRS : 9% PCR 1.9 mg/lPCR 1.9 mg/l Test esfuerzo: normal, 14 METSTest esfuerzo: normal, 14 METS Scan de Calcio Coronario Score = 0 Riesgo 10 años: 1-2%Riesgo 10 años: 1-2% Rx: dieta,ejercicioRx: dieta,ejercicio LDL:130mg/dlLDL:130mg/dl Score = >100 Riesgo 10 años:20%Riesgo 10 años:20% Rx : estatinaRx : estatina LDL:<70mg/dlLDL:<70mg/dl SeguimientoSeguimiento

41 Caso clínico Score Calcio Coronario : 348

42 2010 ACCF/AHA Guías para la evaluación de riesgo CV en adultos asintomáticos. JACC 2010;56:2147-81 Coronary Calcium Screen Razonable para evaluar riesgo CV en adultos asintomáticos de riesgo intermedio (10-20% en 10 años ) y en diabéticos mayores de 40 años. B IIIaIIbIII

43 2010 ACCF-AHA: Estratificación de Riesgo en Pacientes Asintomáticos JACC 2010;56:2147-81 Coronary Calcium Screen La medición de Calcio Coronario es razonable para evaluar el riesgo cardiovascular en personas de riesgo bajo- intermedio ( 6-10% anual). B IIIaIIbIII

44 Caracteristicas de un buen Marcador de Riesgo Diferenciar entre personas con o sin enfermedadDiferenciar entre personas con o sin enfermedad Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionalesMejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales Inducir a cambios de terapiaInducir a cambios de terapia Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vidaLleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida ?

45 Por qué no CTA coronario ? No mejora la evaluación No mejora la evaluación de riesgo de riesgo No justifica si CCS:0No justifica si CCS:0 o >1000 o >1000 RadiaciónRadiación Medio de contrasteMedio de contraste

46 Registro CONFIRM Cho I, Circulation 2012;126:304-13 6 países6 países 7590 pacientes7590 pacientes Sin dolor de pechoSin dolor de pecho Seguimiento 2 añosSeguimiento 2 años C-Statistics for Predicting Death.MI

47 Prognostic Value of CCS and CCTA 4425 patients, Beijing, China Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9

48 Atherosclerosis : Detection and Diagnosis Erbel R, Budoff M Eur Heart J 2012;33:1201-1213

49 Me interesa el futuro porque es ahi donde pienso pasar el resto de mi vida pienso pasar el resto de mi vida Charles F Kettering Charles F Kettering

50 ROTTERDAM STUDY Coronary Heart Disease Risk Reclassification for Framingham Intermediate Risk Group Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44

51 ROTTERDAM STUDY Net Reclassification Improvement (NRI) Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44 6498 Persons 55 y/o 59% women F/U 6.8 Years

52 Reclassification Ability of Coronary Artery Calcium Net Reclassification Improvement Nassir K JACC Imag 2012;5:111-8 Net Reclassification Improvement55% MESA NHR

53 Discrimination Ability of Coronary Artery Calcium Nasir K JACC Imag 2012;5:111-8 MESA 1.0 0.5 HNR P:0.04 CAC AUC

54 Predictive Value of Coronary Calcium Score Detrano R NEJM 2008;358:1336-45 Erbel R JACC 2010;56:1397-1406 MESA (6722) 1-100 HNR (4125) 100-300>3001-100100-400 400- 1000 >1000 CAC

55 Use of Imaging Studies 1996-2010 Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9 6 Health Care Systems (31 Million Examinations) CT MRI US Nuclear

56 Radiation Exposure x Imaging Studies 1996-2010 Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9 6 Health Care Systems 0-3 msv 3-20 msv 20-50 msv >50 msv

57 Estimated 50 th Percentile of CAC Erbel R EUR Heart J 2012;33:1201-17 MESA + HEINZ NIXDORF Recall Studies MESAHNR 400 300 200 100 0 Agatston CAC Score men women 505560657075 Age (years)

58 Score de Calcio Coronario Score : 80 Score: 1054 Bonow R NEJM 2009;361:990-7

59 HNR Study S Mohlenkamp JACC 2011;57:1455-64 Interaction of CAC and hs-CRP 201612840 201612840 >0.3 0.1-0.3 <0.1 hsCRP- Categories CAC- Categories 400 400 100-399 1-99 0 Adjusted HR Coronary Events 14.44 5.90 3.01 4.66 0.69 2.18 5.08 5.67 10.16 3.67 2.09 1.00

60 Am J Cardiol 1976;38:46-51

61 Confirm Registry Net Reclasification Improvement (NRI) Compared to Framingham Risk Score (FRS) Cho I, Circulation 2012;126:304-13

62 Prognostic Value of a Normal Stress Test Meta Analysis 3 Year Events LD Metz, JACC 2007;49:227-37 Stress MPI 17 Studies (N=8008) Stress Echo 4 Studies (N=3021)

63 Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923 CARDIA: Calcium Score in Patients Age 35-43 Number needed to screen (NNS) to detect 1 Patient with CAD score 100 FRS Category (%)

64 Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923 CARDIA: Coronary Calcium Score + Framingham Risk Score 2832 Patients Age 33-45 FRS Category (%)

65 Min JK JAMA. 2012;308:1237 DEFACTO Study Diagnostic Performance of FFRct and CTA 252 Stable Patients

66 Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9 5007 Patients Probability of MACE at 1-Year CCSCTA

67 JACC 2010;56:1415-7

68 JACC 2010;56:1702-4

69 Por qué no CTA coronario ?

70 Heinz Nixdorf Recall (HNR) Study R Erbel JACC 2010;56:1397-1406 Cardiac Events (Cor Death, MI) Reclassification of Risk with CAC Scoring CAC Scores: FRS categories: 20% 0.9 1.4 2.1 2.3 2.8 5.7 3.5 8.7 10.6 201612840 Event Rates in 5 Years (%) <100100-399 400 400 <100100-399 <100100-399

71 Razonable en pacientes con riesgo intermedio (10-20% en 10 años). Puede ser razonable en personas de riesgo bajo- intermedio (6-10% en 10 años). Puede ser razonable en personas de riesgo bajo- intermedio (6-10% en 10 años). No esta indicado en personas de bajo riesgo (<6% en 10 años)No esta indicado en personas de bajo riesgo (<6% en 10 años) Guias ACCF/AHA 2010 : Score de Calcio Coronario I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII

72 Score de Calcio Coronario (CACS) Tiene un poder predictivo de eventos futuros superior al de factores de riesgo tradicionales.Tiene un poder predictivo de eventos futuros superior al de factores de riesgo tradicionales. Un CACS alto identifica a pacientes a alto riesgo que pueden beneficiarse de medidas preventivas mas agresivas.Un CACS alto identifica a pacientes a alto riesgo que pueden beneficiarse de medidas preventivas mas agresivas. Refleja la presencia, extensión y severidad de aterosclerosis coronaria.Refleja la presencia, extensión y severidad de aterosclerosis coronaria.


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