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COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia Dr. Manuel Álvarez Gastroenterología.

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Presentación del tema: "COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia Dr. Manuel Álvarez Gastroenterología."— Transcripción de la presentación:

1 COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia Dr. Manuel Álvarez Gastroenterología

2 DEFINICION Sangrado agudo o crónico de una fuente distal al ligamento de treitz 87 – 95 % proceden del colon Dis.Colon Rectum 2005;48:

3 INTRODUCCION Abarca: - Sangre oculta en heces - Anemia ferropenica - Melenas - Hematoquezia ( mas común ) - Sangrado masivo Guías de manejo son limitadas a diferencia del SDA Surg Endosc(2001) 15:

4 INTRODUCCION 1/5 de los SDA Incidencia anual 21 x adultos Se incrementa con la edad ( años) Diverticulosis y enfermedad vascular Generalmente autolimitado +/- 80 % Mortalidad < 5 % secundario comorbilidades ASGE – Guideline 2005 Gastroenterology 2006;130:

5 INTRODUCCION 50% anemia y compromiso hemodinamico 10% sincope 30% cambios ortostaticos Mortalidad en hospitalizados por SDB 2.4% y aumenta a 23.1% si ocurre durante una hospitalización por otra causa Gastroenterology 2006;130:

6 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Sangrado activo Vaso visible no sangrante Coagulo adherido Sangre fresca Divertículo ulcerado y sangre fresca alrededor

7 CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O RECURRENCIA Transfusión > 2 Uds GRE y / o Hematocrito < o = 20 % FC > o = 100 / minuto PA sistólica < o = 115 mmHg Sincope Gastroenterology 2006;130:

8 CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O RECURRENCIA Ausencia de dolor abdominal Uso aspirina o AINES > 2 condiciones comorbidas Gastroenterology 2006;130:

9 FORMAS DE PRESENTACION Hematoquezia : origen distal o SDA ( 11 % ) Melenas : origen proximal al colon o ciego Sangrado masivo por recto y / o inestabilidad de signos vitales es importante excluir SDA

10 FORMAS DE PRESENTACION > 65 años : Ectasia vascular, divertículos colitis isquémica, neoplasias Jóvenes : anorectal, infecciones, EII Enfermedad vascular previa incrementa el riesgo para colitis isquémica Comorbilidades asociadas, RT, riesgo para angiodisplasias

11 FORMAS DE PRESENTACION Inmunosuprimidos : CMV : 25 %, linfoma AINES se asocian a enfermedad diverticular Dolor leve + sangrado : enfermedad diverticular - ( ectasia vascular) Dolor importante + sangrado : EII o colitis isquemia

12 CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO

13

14 CAUSAS ESPECIFICAS : Divertículos Causa mas frecuente, colon derecho Sangrado activo, rojo brillante, evidente, volúmenes grandes Colonoscopia: raro ver sangrado activo Cesa espontáneamente 80 % y recurre en % Por exclusión de otras fuentes Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):

15 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Diverticulos sangrantes Heat probe ( electrocoagulación ) Coagulación bipolar / multipolar Inyección epinefrina Clips metálicos Uso individual o juntos Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):

16 DIVERTICULO

17

18 CAUSAS ESPECIFICAS A ngiodisplasias Causa común de sangrado agudo, crónico y oculto Colon derecho : 62 % y múltiples Etiología incierta, asociada a la edad Típicamente pequeñas y no sangrantes Comorbilidades asociadas como IRC

19 CAUSAS ESPECIFICAS Angiodisplasias Post - radioterapia en recto Sangrado < severo que en Enf. diverticular Ectasia sin estigmas de sangrado activo (lesión plana, vaso visible, 2-10 mm, coagulo adherido, sangrado submucoso ) Por exclusión

20 CAUSAS ESPECIFICAS Angiodisplasias Terapia térmica: éxito 87 % Terapia inyección Solas o combinadas Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):

21 ANGIODISPLASIAS

22

23 ANGIODISPLASIA

24

25 CAUSAS ESPECIFICAS Post - polipectomia 2 – 6 % > Riesgo uso de warfarina > Riesgo lesiones > 1 cm No riesgo con antiagregantes plaquetarios Termocoagulación, inyectoterapia, mecánicos

26 CAUSAS ESPECIFICAS Hemorroides % Volumen bajo e intermitente de sangrado Sangre roja brillante Métodos mecánicos ( bandas elásticas ) ASGE – Guideline 2005

27 HEMORROIDES

28 CAUSAS MENOS COMUNES Ulcera rectal solitaria Ulcera estercoralis Vasculitis, fistula aorto - entérica Ulcera de dieulafoy Endometriosis Fisura anal Intususcepción ASGE – Guideline 2005 Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):

29 CAUSAS MENOS COMUNES Divertículo de meckel Varices rectales ( colopatía portal ) Colitis isquémica, infecciosa, radiación Colitis por desfuncionalización AINES + (enf. Diverticular) EII + ( AINES ) Idiopática : 25 % ASGE – Guideline 2005 Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):

30 VARICES RECTALES

31 COLITIS ISQUEMICA

32

33 C. PSEUDOMEMBRANOSA

34 COLITIS POST - RADIACION

35 MANEJO ENDOSCOPICO Endoscopia digestiva alta Inestabilidad hemodinámica En sangrado agresivo Enf. ulcerosa previa, aines, síntomas gastrointestinales altos, ( SNG +) Colonoscopia no concluyente ASGE – Guideline 2005 Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):

36 MANEJO ENDOSCOPICO Anoscopia Rutinaria Como parte del examen físico Fácil de hacer No costosa Lesiones anorectales Hemorroides, laceraciones, fisuras, fistulas

37 MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia de urgencia Determinar la localización y tipo de sangrado Identificar pacientes con hemorragia continua o en alto riesgo de resangrado Potencial intervención endoscópica

38 MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia Es segura y provee un diagnostico especifico Con o sin preparación intestinal PEG : mejora diagnostico ( 2 Lts 1 hora-SNG ) % pacientes con colonoscopia urgente requieren terapia Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):

39 MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia Sangrado activo Vasos visibles Coágulos adheridos Se asocian con curso severo o alta recurrencia

40 MANEJO ENDOSCOPICO Terapia colonoscopica Termocoagulación mono - bipolar: 87% éxito Inyección : adrenalina u otros agentes Métodos mecánicos : clips metálicos, bandas Laser Sonda caliente ( heat probe ) Argón plasma Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):

41 MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Directamente ( monopolar ) Indirectamente ( laser ) A través del tejido ( bipolar, argón plasma) Causan edema, coagulación de proteínas, contracción vasos = hemostasia Perforación colon derecho 2.5% ( bipolar )

42 MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Monopolar Electrodo neutral en el cuerpo del paciente Energía desde sonda a través del cuerpo paciente Profundidad de coagulación mayor

43 MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Bipolar La energía pasa a través del tejido contenido entre los dos electrodos de la sonda Energía limitada al área blanco Riesgo : perforación

44 MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Argón plasma Gas de argón ionizado sin contacto entre la sonda y el tejido Energía pasa a través del cuerpo y retorna con un electrodo neutral en la piel Profundidad de penetración : 0.8 – 3.0 mm Riesgo de perforación < 1 %

45 COLITIS POSTRADIACION

46 MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Laser Nd : YAG : distensión abdominal, fuente de laser no móvil Causa coagulación del tejido Profundidad de penetración : mm

47 TERAPIA INYECCION Fácil y de bajo costo Agujas de inyección en vaina de teflón Extensión de la aguja 4 mm a limitar la penetración Usualmente adrenalina Vasoconstricción y compresión del vaso ml ( 1 : – dilución )

48 TERAPIA INYECCION Efectos adversos: taquicardia, arritmias, HTA Otros: alcohol, tetradecil sulfato de sodio, etanolamina, polidocanol Menos eficaces que adrenalina Cianocrilato cemento : varices rectales Riesgo: ulceración y resangrado

49 METODOS MECANICOS Clips metálicos Cierre seguro y definitivo de vasos Menos resangrado Menos complicaciones Bandas elásticas : hemorroides Riesgo : dolor, resangrado

50 LIGADURA BANDAS

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52

53 FLUJOGRAMA DE MANEJO Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol.22.No 2,pp ,2008


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