ANTICOAGULACION ATENCION PRIMARIA Antonio Hormigo Pozo Director U.G.C. Puerta Blanca. Málaga Miembro Grupo Diabetes Semergen.

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1 ANTICOAGULACION ATENCION PRIMARIA Antonio Hormigo Pozo Director U.G.C. Puerta Blanca. Málaga Miembro Grupo Diabetes Semergen

2 Características Especiales Dosis diaria variable en cada paciente. Escasa separación dosis insuficiente y excesiva. Interferencias con fármacos y dieta. Complicaciones hemorrágicas a pesar de buen control. Necesidad de controles analíticos frecuentes.

3 ACO  fact vitK dep II, VII, IX, X, protC, protS Cascada hemostasis

4 Farmacología ACO Estructura semejante a la vit K. Derivados cumarínicos: acenocumarol y warfarina Derivados Indandionas: fenindiona y difenadiona. Los más usados: warfarina (Aldocumar® 1,3,5 y 10 mgr usado en USA y UK) Acenocumarol: Sintrom® 1mg 60 comp y 4 mgr 20 comp.

5 Farmacocinética ACO Absorción oral: 1ª porción ID. Pico máximo a las 3 horas. Semivida de 24 h. Unión a proteínas plasmáticas en un 97%. Atraviesan barrera placentaria y mínimamente a leche materna. Biotransformación en hígado en productos no anticoagulantes y eliminación renal.

6 INDICACIONES (GRADO DE EVIDENCIA) INRDURACION TVP2-33-6m TVP de repetición 2,5-3,56m TEP2-36m TEP recidivante 2,5-3,5Indefinido Valvulopatía mitral (1A) si: FAC o paroxística FAC o paroxística AD>55mm AD>55mm Embolia sistémica previa Embolia sistémica previa2-3Indefinido Prolapso valvula mitral si (1A) FAC o paroxística FAC o paroxística AD>55mm AD>55mm Embolia sistémica previa Embolia sistémica previa AIT con AAS AIT con AAS Placa aorta >4mm o móvil Placa aorta >4mm o móvil2-3Indefinido Valvulopatía aórtica si (1C) Embolia sistémica previa Embolia sistémica previa FA crónica FA crónica2-3Indefinido

7 INDICACIONES (GRADO DE EVIDENCIA) INRDURACION FA si (1A): si >2 FR si >2 FR si cardioversión si cardioversión valvulopatía valvulopatía miocardiopatía dilatada miocardiopatía dilatada2-3Indefinido Si <2FR  AAS Miocardiopatía dilatada ICC ICC FE<35% FE<35%2-3Indefinido C.Isquémica (1A) IAM anterior extenso IAM anterior extenso Trombo mural Trombo mural FE<35% FE<35% FA FA trombo previo trombo previo2-3 3 meses en trombo+AAS 3 meses en trombo+AAS Indefinido por FE baja Indefinido por FE baja Prótesis biológica 2-3 3 meses poscirugía  AAS 3 meses poscirugía  AAS Indefinido si: Indefinido si: FAC+AD>55mmFAC+AD>55mm Embolia previaEmbolia previa Trombo muralTrombo mural Prótesis mecanica 2,5-3,5(mitral o aórtica+FA) 2-3(otras)Indefinido Sd. Antifosfolípido 2,5-3,5Indefinido Si embolia pese ACO adecuado Subir a 2,5-3,5 o añadir AAS Se aconseja INR entre 2,0 y 2,5 en enfermos con fibrilación auricular

8 ¿Qué anticoagulamos en Atención Primaria? Ortiz Díaz, F. Rev. Valenciana At. Primar. 2006;22:12-15.

9 Instauración del tratamiento Tomar fármaco entre 17 y 20h. Separado comidas Modificar INR el mismo día Inicio de ttº, SEMFYC recomienda: < 65 años: 14 mgr semana (1/2 comp/día) > 65 años: 7 mgr semana ( ¼ comp/día) Primer control a los 4 días de ttº. Segundo control a los 7 días. Los siguientes controles cada 4-6 semanas

10 Terapia a largo plazo Encontrada la dosis se realizan controles cada 4 semanas. Manejar siempre una única presentación: Sintrom de 1 ó de 4 mgr. Los cambios realizados se traducen en INR a las 36h y deben realizarse sobre la dosis total semanal con siguiente control a los 4-5 días.

11 Actitud ante paciente fuera de rango Buscar causa que lo justifique: la primera OLVIDO ó DUPLICACION DOSIS, además fármacos, Infecciones, alcohol y Cambios dieta Si encontramos causa se ajustara ese día y se mantendrá la dosis previa y se adelantara el próximo control. El efecto del acenocumarol desaparece en 48-72 h tras suspender. La vit. K hace efecto entre 12-36 h.

12 SITUACIONACTITUD INR entre 1,1 Y 1,4 Aumentar la DTS un 10-20% (subir dosis el primer día) y control en 1 semana INR >1,5 y 1,5 y < rango inferior Aumentar la DTS un 5-10% y control en 2 semanas INR >rango superior y rango superior y < 4,9 Disminuir la DTS un 5-10% y control en 1-2 semanas. Puede eliminarse dosis del primer día. INR entre 5,0 y 8,9 sin sangrado significativo. Si no hay factores hemorrágicos añadidos: no Tomar ACO 1-2 días y reducir la DTS un 10-20%, con control en 2-5 días.. Si existen factores de riesgo: suspender próxima dosis de ACO y administrar vit. K por via oral 1-3 mgr y repetir control en 1-2 días.. Si se requiere reversión rápida (cirugía o extracción dental): vit K oral 2-4 mg. INR mayor de 9 sin sangrado significativo Suspender ACO y administrar vit K oral a dosis de 3-5 mg y monitorizar INR diariamente. Puede repetirse la dosis de vit. K. Reiniciar cuando INR < 5. Hemorragia severa Remitir urgentemente al hospital ACTITUD Y CAMBIO DE DOSIS ANTE PACIENTE FUERADE RANGO Si se administra vit. K puede ser necesario pautar heparina hasta el cese del efecto de vit. K, sobre todo en pacientes de alto riesgo tromboembolico

13 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASRELATIVAS Diátesis hemorrágica Retinopatía hipertrófica (dependiendo de gravedad) Alergia al medicamento Ulcus gastroduodenal activo. Hemorragia activa (ulcus sangrante, neoplasia ulcerada) Alteraciones mentales (especialmente con tendencia suicida). Falta de colaboración. HTA no controlada (PA > 180/120 mm Hg Historia anterior de hemorragia con ACO Coagulopatías. Aneurisma intracerebral. Aneurisma disecante. Alcoholismo activo. Esteatorrea. Enf. Hepática o renal grave Hemorragia intracraneal recienteEpilepsia. Pericarditis con derrame. Gestación (primer y tercer trimestre) Trastorno marcha (riesgo caídas) Cirugía reciente de SNC u oftálmica.

14 EFECTOS SECUNDARIOS Más temido: HEMORRAGIA Factores asociados a > riesgo hemorrágico Edad > 65 años Enfermedades concomitantes : anemia, I. renal, ACV, HTA mal controlada, consumo alcohol e inmovilización En las hemorragias leves actuaremos con control clínico y en las consideradas importantes o graves según cuadro de fuera de rango

15 SITUACIONES ESPECÍFICAS Olvido de dosis Durante el mismo día tomar la dosis correspondiente, si es el día siguiente se recomienda aumentar la dosis de ese día mas un 1/4

16 SITUACIONES ESPECÍFICAS Inyectables, Infiltraciones y vacunas Inyectables solo subcutáneos, no intramusculares Infiltraciones, se desaconseja su uso Vacuna antigripal, la CDC recomienda intramuscular en músculo deltoides.

17 SITUACIONES ESPECÍFICAS Limpieza Bucal Enjuagues con ácido tranexámico o aminocaproico durante la limpieza y despues de ella.

18 SITUACIONES ESPECÍFICAS Extracción dental No alterar la dosis de ACO Realizar INR el día de extracción Tras exodoncia irrigar la zona con ampolla de 500 mgr de tranexámico ( amchafibrin®) y hacer compresión con gasa empapada en tranéxamico unos 20´. Siguientes 2 días enjuagues con tranéxamico 1 amp/6h durante 2 minutos no ingiriendo alimentos durante 1 hora.

19 SITUACIONES ESPECÍFICAS Lactancia No están contraindicados durante la lactancia.

20 SITUACIONES ESPECÍFICAS Dispositivos Intrauterinos No están contraindicados, pero si aparecen hemorragias deben retirarse.

21 SITUACIONES ESPECÍFICAS Exploraciones endoscópicas Suspender los ACO 48 h antes de la prueba y reintroducir el día en que esta se vaya a realizar. Administrar HBPM desde el día antes hasta el día siguiente.

22 SITUACIONES ESPECÍFICAS Heridas Realizar compresión más prolongada sobre la zona. Traumatismo sin herida abierta, vendaje compresivo inmediato sobre la zona y aplicar compresas de hielo y mantenerlo, al menos, durante 12 h. Fractura ósea, aplicar hielo, compresión y traslado al hospital.

23 SITUACIONES ESPECÍFICAS Embarazo La gestación está desaconsejada en las mujeres fértiles anticoaguladas, sobre todo en las portadoras de prótesis valvulares. En caso de embarazo se utilizarían HBPM.

24 SITUACIONES ESPECÍFICAS Cirugía menor Día – 2 no tomar ACO Día - 1 no tomar ACO. HBPM 0,3 ml subcutáneo por la tarde Día 0: cirugía. NO ACO. HBPM 0,3 ml alas 24 h de la anterior. Día 1: ACO a la dosis habitual en la cena. HBPM 0,3 ml Día 2 al 5: ACO. HBPM, hasta que INR se normalice

25 Interacciones farmacológicas EVITAR Alopurinol. Amiodarona. Acetilsalicilico, Clopidrogel, Ticlopidina. Clotrimazol, Fluconazol, Ketoconazol, Miconazol, Griseofulvina. Cimetidina, Ranitidina, Omeprazol. Metronidazol, Tetraciclinas, Trimetropin, Eritromicina, Rifampicina, Quinolonas, Clindamicina. Clofibrato, Fenofibrato, Bezafibrato, Colestiramina. Fenitoina

26 Interacciones farmacológicas RECOMENDADOS Paracetamol, Ibuprofeno, Diclofenaco, Naproxeno, Codeina, Tramadol, Meloxican, Nabumetona, Colchicina. Amoxicilina, Amoxi-Clavulanico, Josamicina, Pipemidico, Norfloxacino, Mebendazol.Fanciclovir. Antagonistas del Ca, IECAS, ARA II, Hidroclorotiazida, Furosemida, Digoxina, Isosorbide, Nitroglicerina. Famotidina, Pantoprazol, Almagato, Magaldrato, Metoclopramida, Lactulosa Insulina, Metformina, Glibenclamida. Atorvastatina. Diazepan, Clorazepato, Ergotamina, Levodopa, Mianserina, Triazolan, Difenhidramina, Broncodilatadores.

27 Interacciones Dietas y Medicinas Alternativas Alimentos con alto contenido en vit. K Espinaca, coliflor, coles de Bruselas, té verde, perejil, menta, brócoli, grelos, hojas de rábano, alcachofa, piel de pepino, aguacate, endibia, algas marinas. Alimentos con contenido medio vit. K Guisantes, hojas verdes de lechuga, judías verdes, legumbres, zanahorias, espárragos, apio, piel de manzana y ciruela, maíz, plátano, pistachos, tomate verde, aceite soja, hígado y riñones.

28 Interacciones Dietas y Medicinas Alternativas Medicinas Alternativas Potencian: Ajo o perlas de ajo, ginkgo biloba, salvia, papaya, matricaria, zumo de pomelo, aceite de lino o linaza. Inhiben: Ginseng, Coenzima Q 10, Hierba de San Juan, Soja. No alteran: Jalea Real, Manzanilla, jengibre, Valeriana. Otros Estrés puede aumentar el INR En Primavera y Verano puede disminuir el INR, pero parece estar relacionada con los cambios dietéticos.

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30 Nueva familia de ACO sintéticos Efecto inhibidor directo sobre los factores clave de la coagulación (trombina y factor Xa). Efecto inhibidor directo sobre los factores clave de la coagulación (trombina y factor Xa). Efecto angicoagulante inmediato, mantenido y predecible, que permite una dosificación cómoda y segura por vía oral, sin controles analíticos. Efecto angicoagulante inmediato, mantenido y predecible, que permite una dosificación cómoda y segura por vía oral, sin controles analíticos. Indicaciones: profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos (prótesis de rodilla y cadera). Indicaciones: profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos (prótesis de rodilla y cadera).

31 Dabigatrám (Pradaxa) Profármaco. Profármaco. Péptido sintético que inactiva la trombina del trombo al unirse de forma reversible a su receptor activo. Péptido sintético que inactiva la trombina del trombo al unirse de forma reversible a su receptor activo. Pico máximo 1,5 horas. Pico máximo 1,5 horas. Semivida: 14-17 horas. Semivida: 14-17 horas. Eliminación renal (FG<30 ml/min). Eliminación renal (FG<30 ml/min). No se metaboliza a través del citocromo P450. No se metaboliza a través del citocromo P450.

32 Rivaroxabán (Xarelto). Inhibidor competitivo, directo y selectivo del factor Xa. Inhibidor competitivo, directo y selectivo del factor Xa. Concentraciones máximas: 2,5-4 horas. Concentraciones máximas: 2,5-4 horas. Semivida: 4-9 horas. Semivida: 4-9 horas. Precaución en insuficiencia renal o hepática. Precaución en insuficiencia renal o hepática. Se metaboliza por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450). Se metaboliza por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450).

33 Apixabán Inhibidor directo del factor Xa. Inhibidor directo del factor Xa. Pico plasmático: 3-4 horas. Pico plasmático: 3-4 horas. Semivida: 10-14 horas. Semivida: 10-14 horas. Eliminación parcial por vía renal, por lo que podría ser utilizado en disfunción renal leve o moderada. Eliminación parcial por vía renal, por lo que podría ser utilizado en disfunción renal leve o moderada.

34 Indicaciones Dabigatrán, rivaroxabán y apixabán han demostrado su eficacia frente a HBPM de referencia en la profilaxis primaria de la ETV en cirugía ortopédica de alto riesgo (cadera y rodilla). Dabigatrán, rivaroxabán y apixabán han demostrado su eficacia frente a HBPM de referencia en la profilaxis primaria de la ETV en cirugía ortopédica de alto riesgo (cadera y rodilla). Prevención secundaria del síndrome coronario agudo y prevención secundaria de la ETV frente a los AVK. Prevención secundaria del síndrome coronario agudo y prevención secundaria de la ETV frente a los AVK. FA. FA.

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36 Caso Clínico 1 Mujer de 76 años con diagnóstico de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca en ttº con enalapril, furosemida, bisoprolol y digoxina,anticoagulada con acenocumarol DTS de 16 mgr. Al presentar fibrilación sin control acude a urgencias y se retira digoxina realizándose impregnación con amiodarona y manteniéndola en domicilio. Acude a su médico a por la receta. Consulta también por osteoartrosis en ttº con paracetamol 1 gr /8h y actualmente con brote de dolor por lo que se introduce ibuprofeno 800 1/12h y se añade codeina al paracetamol. FechaINRDosis 20-7-20102,7 16 mgr 16-8-20104,4

37 Interacciones farmacológicas EVITAR Alopurinol. Amiodarona. Acetilsalicilico, Clopidrogel, Ticlopidina. Clotrimazol, Fluconazol, Ketoconazol, Miconazol, Griseofulvina. Cimetidina, Ranitidina, Omeprazol. Metronidazol, Tetraciclinas, Trimetropin, Eritromicina, Rifampicina, Quinolonas, Clindamicina. Clofibrato, Fenofibrato, Bezafibrato, Colestiramina. Fenitoina

38 Interacciones farmacológicas RECOMENDADOS Paracetamol, Ibuprofeno, Diclofenaco, Naproxeno, Codeina, Tramadol, Meloxicán, Nabumetona, Colchicina. Amoxicilina, Amoxi-Clavulanico, Josamicina, Pipemidico, Norfloxacino, Mebendazol. Fanciclovir. Antagonistas del Ca, IECAS, ARA II, Hidroclorotiazida, Furosemida, Digoxina, Isosorbide, Nitroglicerina. Famotidina, Pantoprazol, Almagato, Magaldrato, Metoclopramida, Lactulosa Insulina, Metformina, Glibenclamida. Atorvastatina. Diazepán, Clorazepato, Ergotamina, Levodopa, Mianserina, Triazolán, Difenhidramina, Broncodilatadores.

39 Caso Clínico 2 Varón de 46 años con diagnóstico de TVP recurrente en ttº con acenocumarol DTS de 18 mgr. Por sobrepeso inicia dieta hipocalórica e incrementa el ejercicio. FechaINRDosis 15-6-20102,5 18 mgr 12-7-20101,1

40 Interacciones Dietas y Medicinas Alternativas Alimentos con alto contenido en vit. K Espinaca, coliflor, coles de Bruselas, té verde, perejil, menta, brócoli, grelos, hojas de rábano, alcachofa, piel de pepino, aguacate, endibia, algas marinas. Alimentos con contenido medio vit. K Guisantes, hojas verdes de lechuga, judías verdes, legumbres, zanahorias, espárragos, apio, piel de manzana y ciruela, maíz, plátano, pistachos, tomate verde, aceite soja, hígado y riñones.

41 Caso Clínico 3 Varón de 52 años con diagnóstico de estenosis mitral intervenida con válvula biológica en ttº con acenocumarol DTS de 22 mgr. Por existencia de cordal incluido debe someterse a una intervención por odontólogo FechaINRDosis 11-5-20102,9 22 mgr 10-7-20103,1

42 SITUACIONES ESPECÍFICAS Extracción dental No alterar la dosis de ACO Realizar INR el día de extracción Tras exodoncia irrigar la zona con ampolla de 500 mgr de tranexámico ( Amchafibrin®) y hacer compresión con gasa empapada en tranéxamico unos 20´. Siguientes 2 días enjuagues con tranéxamico 1 amp/6h durante 2 minutos no ingiriendo alimentos durante 1 hora.

43 SITUACIONES ESPECÍFICAS Cirugía menor Día – 2 no tomar ACO Día - 1 no tomar ACO. HBPM 0,3 ml subcutáneo por la tarde Día 0: cirugía. NO ACO. HBPM 0,3 ml a las 24 h de la anterior. Día 1: ACO a la dosis habitual en la cena. HBPM 0,3 ml Día 2 al 5: ACO. HBPM, hasta que INR se normalice

44 Actitud ante un INR alterado 1. ¿Tomó la medicación?. 2. ¿Ha tomado otros fármacos?. 3. ¿Tiene alguna enfermedad aguda?. 4. ¿Ha variado su alimentación?.

45 INR alterado: ajuste de dosis

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