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Fracturas de cadera Protocolo de actuación Dr Diego Novillo Casal FRACTURAS DE CADERA PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Dr Diego Novillo Complexo Hospitalario Ourense.

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1 Fracturas de cadera Protocolo de actuación Dr Diego Novillo Casal FRACTURAS DE CADERA PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Dr Diego Novillo Complexo Hospitalario Ourense

2 Estudios de protocolos de fracturas de cadera Se obtuvo una movilización más precoz Fueron dados de alta antes Menos complicaciones postoperatorias Menos reingresos

3 Fracturas cervicales 1.Diagnóstico Clínico Edad > 50. Sexo femenino. Alergias medicamentosas, enfermedades concomitantes, tratamientos. Antecedentes y circunstancias de producción. Estado funcional y cognoscitivo premórbido. Condiciones sociales Exploración clínica : dolor zona inguinocrural, acortamiento y rotación externa. Impotencia funcional ( tipos III y IV). Imposibilidad para elevar talón en cama.

4 Diagnóstico radiológico Si hay alguna duda la RMN es de elección. Repetir Rx en horas

5 -Otras exploraciones RMN, TC y gammagrafía Tc99m: en caso de dudas diagnósticas, fracturas incompletas o fracturas por stress -Preanestesia Rx tórax ( si mayores de 50 años) ECG Bioquímica, hemograma, coagulación ( no Qx si act de TP < 60) Posibilidad de revertir con vit K Interconsultas a otras especialidades si patología concomitante ( DM, cardiópata) Reserva de sangre ( 2 unidades de concentrados de hematíes) -Analgesia inmediata : opiaceos, entonox -Firma de consentimiento informado Tracción cutánea: El uso rutinario de la tracción (tanto cutánea como esquelética) no parece tener ningún beneficio y no se recomienda como previa a la cirugía para una fractura de cadera. Pueden usarse férulas acanaladas de goma-espuma para aliviar la presión sobre el talón. Bacteriuria: no tiene porqué ser motivo para suspender la cirugía. Protección de partes blandas inmediato

6 2. Indicaciones Tratamiento ortopédico Fracturas no desplazadas Fracturas de stress en pacientes jóvenes Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta: estado general grave, lesiones infectadas ( osteomielitis, escaras, quemaduras), demencia muy avanzada,enfermos previamente postrados, negativa de los familiares a permitir la intervención Tratamiento quirúrgico Evaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible ( en las primeras 72 horas). Mínimo 6 horas en ayunas. Operar de noche aumenta la mortalidad. Profilaxis tromboembólica: Fraxiparina y Clexane ajustados al peso del paciente y riesgo concomitante ARIXTRA 2,5mg : 1ª dosis 6 horas después del cierre quirúrgico 2ª dosis y siguientes cada 24 horas Cesar su administración al menos horas antes de la intervención Mantener al menos 3 semanas

7 Profilaxis antibiótica CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófano CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas En caso de alergia: Vancomicina 1 gr 30 mins antes de Qx Vancomicina 1 gr iv cada 12 horas durante 48 h Si cirugía mayor de 2 h o pérdida de 2 l de sangre administrar una segunda dosis de antibiótico intraoperatoriamente Analgesia Hidratación Protección gástrica Medicación concomitante

8 3. Tratamiento Ortopédico Tracción hasta desaparición del dolor, después alta hospitalaria Profilaxis tromboembólica Reposo en cama 2-3 semanas tras desaparición del dolor Interconsulta a HADO si posible para alta Protocolo 12 Octubre( Gil Garay 1997): sentar al primer o segundo día Deambulación en descarga al segundo/tercer día. Si no es posible carga parcial asistida por andador/bastones o incluso carga total. Todos carga total a las 8 semanas

9 Quirúrgico -Osteosíntesis tornillos canulados: En tipos I y II de Garden en los que se supone vascularización conservada y en grados III y IV en pacientes jóvenes (antes de 8 horas). No indicada en pacientes mayores de 50 años. Importante realizar aspiración/descompresión de la cadera en grados I y II:mortalidad más baja pero mayor tasa de reintervenciones Complicaciones: -Necrosis avascular -Pseudoartrosis -Protusión tornillo -Fracaso osteosíntesis -Consolidación en varo -Fractura distal No usar placas-tornillo por inconvenientes Perdida hemática, grosor, traumático, perdida esponjoso,pseudoartrosis, baja resistencia a torsión

10 -Artroplastia parcial : El mejor lugar para una prótesis es el armario del instrumental y el sitio ideal para una cabeza femoral viable es el cuello del fémur Nicoll 1963 Fracturas desplazadas y edad avanzada ( valorar no sólo edad!!!). Pocas expectatovas de vida Indicaciones ( Clayer 1997 Am J Orthop ) -Fracturas desplazadas en > 75 años y < 5 años de expectativa de vida -Estado de salud precario -Enfermedad de Parkinson, hemiplegia u otra enfermedad neurológica -Fractura patológica del cuello femoral ( sin afectación del acetábulo) -Necesidad de movilización rápida ( ciegos)

11 Ventajas : -menos luxaciones -Menor tiempo quirúrgico -Menor necesidad transfusional Inconvenientes -Mayor usura acetábulo ( reducido en bipolares) -Hundimientos De elección BIPOLARES: -carga precoz -Menor estancia hospitalaria -Mayor estabilidad -Rehabilitación mas rápida -Disminución de complicaciones sistémicas -Alivia dolor -Conversión fácil a ATC Estudios demuestran que en 6 meses la mayoría de las bipolares se comportan como unipolares

12 Artroplastia total : sobre patología previa ( coxartrosis, AR, Paget, necrosis avascular) o en pacientes jóvenes con vascularización de cabeza supuestamente no conservada ( aunque mejor utilizar como rescate de tornillos canulados). Fracturas de stress en > de 70 años secundaria a osteopenia. Pseudoartrosis de cuello femoral. Fracaso de osteosíntesis. Fractura asociada a enfermedad metastásica en acetábulo De elección en artroplastias los abordajes anterolaterales:menos luxaciones y TVP a expensas de mayor duración, infecciones y sangrados Artroplastia de resección: enfermos muy ancianos y con gran deterioro orgánico.Imposibilidad técnica de colocar una prótesis

13 Cuidados postoperatorios Tiempo de hospitalización: entre 6 y 12 días Descarga :3 meses en osteosíntesis 1 semana en artroplastias cementadas carga parcial 6-8 semanas en artroplastias no cementadas iniciar RHB durante ingreso En postoperatorio inmediato solicitar Rx control y hemograma + pruebas de coagulación a tomar al menos 8 horas tras el cierre quirúrgico Transfusión: transfundir en pacientes de más de 60 años con más de 8 g/L de hemoglobina no tiene efecto en reducción de mortalidad( excepto cardiópatas) Sentar tan pronto como el estado general del enfermo lo permita y la Rx de control lo autoricen. 1ª cura: Observar herida: eritema, edema. No supuración hasta al menos 3 –5 días ( en caso de sospecha desbridamiento + tto ATB) Comparar posibles dismetrías con miembro contralateral. Evitar rotación y aducción del miembro. Uso de cuñas y sillas altas. Retirar redón, medicación a vía oral si es posible. Nutrición nasogástrica si duda respecto a la alimentación. Valorar pulsos, relleno capilar, función motora y sensitiva ( compresión de ciático: compresión Qx o por cuello excesivamente largo) Valorar uso de medias de compresión

14 Comenzar carga según tolerancia. Si osteosíntesis mantener en descarga si hay conminución posterior Vigilar la saturación de oxígeno : mantener con O2 al menos 6 horas después de cirugía y por la noche durante 48 horas post Qx si antecedentes de patología pulmonar o hipoxemia. Valorar la prevención y tratamiento del estreñimiento Debe evitarse el uso de sondas urinarias. Si se sonda en el postoperatorio deben usarse antibióticos profilácticos días : retirar puntos comprobar dismetrías( valorar alza) y déficit de arco de movilidad y fuerza Valorar riesgo de fractura osteoporótica: pautar alendronato ( máxima efectividad)+ Ca2+ >Vit D En estudio protectores de cadera. Buenos resultados Centros con unidad geriátrica de rehabilitación ortopédica: buenos resultados con integración inmediata tras la cirugía en sus programas. Debe realizarse rehabilitación multidisciplinar 1 mes de alta: medir rangos de movilidad debería conseguir más de 90 º de flexión activa. Mantener en descarga si osteosíntesis sobre fractura inestable, valorando posibilidad de necrosis avascular 3 meses de alta : autorizar carga completa si fracturas inestables

15 Complicaciones 1. Complicaciones intraoperatorias: Shock operatorio. Accidente anestésico. Paro cardíaco. 2. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). Shock post-operatorio (horas). Neumonía (1° - 2° día). Infección de la herida (3° - 5° día). Infección urinaria (4° - 7° día). Escaras (6° - 10° día) Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día). Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día). Secuelas: Pseudoartrosis. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Acortamiento del miembro. Artrosis degenerativa de cadera

16 Fracturas trocantéreas 1.Diagnóstico -Clínico : edad Acortamiento y rotación externa.Equímosis tardía. Imposibilidad para elevar talón de cama antecedentes y circunstancias de producción ( tener en cuenta posibilidades de que sea patológica) exploración clínica -Diagnóstico radiológico Basicervicales Pertrocantéreas Subtrocantéreas

17 Clasificación de EVANS

18 -Estudio preanestésico -2. Tratamiento Paciente no ingresado Excepcional. Sólo fracturas no desplazadas. Profilaxis tromboembólica adecuada. Descarga mes y medio en cama. Después carga parcial 3 meses. Paciente ingresado no quirúrgico Fracturas no desplazadas Pacientes con contraindicaciones quirúrgicas generales Tratamiento: Tracción continua esquelética 4 semanas Carga parcial 2 meses en domicilio Paciente ingresado quirúrgico Evaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible. Mínimo 6 horas en ayunas Profilaxis tromboembólica: Mantener al menos 3 semanas

19 Profilaxis antibiótica CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófano CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas Analgesia Hidratación Protección gástrica Medicación concomitante Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas. Algunos grupos realizan con Russell- Taylor para contrarrestar las refracturas. Mayor tasa de complicaciones técnicas que el tornillo placa. Menos incisión quirúrgica. Mantiene mejor la reducción a medio plazo Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 días. Tornillo-placa Inconvenientes de cirugía abierta. Reducción más anatómica. Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 días. Menos sangrado. Menos tiempo quirúrgico Osteosíntesis Ender Opción barata. Permite levantar precozmente a paciente. Carga según tipo de fractura y estabilidad, pero habitualmente se permite la parcial a las 6 semanas.

20 Tratamiento postoperatorio Objetivo: movilización precoz: - posición semisentado - ejercicios respiratorios - ejercicios activos y pasivos de todo el miembro inferior - sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos Tiempo de consolidación 2 ó tres meses


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