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Dr. Felipe Inserra Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Co- Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial.

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1 Dr. Felipe Inserra Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Co- Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral Director Médico de los Programas de Salud Renal. Fresenius Medical Care Argentina Relación entre Hipertensión Arterial y ERC

2 x x Experimento de trasplante renal cruzado La Hipertensión Arterial Sigue al Riñón Cepa de rata hipertensa normotensa Se vuelve normotensa Se hace hipertensa

3 Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G, Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138. PA Media: 30 días del trasplante de BB.1K en SHR SHR + Trasplantadas BB.1K BB.IK Operación Simulada (P < vs SHR). SHR SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK BB.1K + Operación Simulada SHR SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK BB.1K + Operación Simulada Balance de Na Acumulado en SHR, Trasplantadas con BB.1K y Cirugía Simuladas, Luego de Nefrectomía Bilateral Tiempo luego de la Nefrectomía (días) Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con KO Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante)

4 SHR uni nefrectomizadas, se trasplantaron con: Un riñón de BB.1K Otro control simulado En ambos se implantó un dispositivo radiotelemétrico para PA. El segundo riñón nativo se eliminó 6 días más tarde. Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante) Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G, Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.

5 Pacientes con IRC Trasplantados Previo a establecimiento de pautas de selección de riñones ingertados Previo al trasplante renal Después del trasplante Pacientes Normotensos Ingertados con riñones de donantes hipertensos (n = 5) Hipertensiónsevera Dr. Romero JC, (comunicación personal) Mayo Clinic, década del 70

6 Presión Arterial Media en Pacientes con IRC Trasplantados (n =6) Previo al trasplante renal Después del trasplante renal (duración media 4,5 años) mmHg * mmHg # * Minimo de 4 drogas antihipertensivas # Sin tratamiento antihipertensivo Curtis et al, NEJM 1983

7 Enfermedades Monogénicas Humanas que Generan Hipertensión Arterial Aldosteronismo Reversible por Glucocorticoide (GRA) Aldosteronismo Reversible por Glucocorticoide (GRA) Sindrome por Exceso de Mineralocorticoide (AME) Sindrome por Exceso de Mineralocorticoide (AME) Enfermedad de Liddle Enfermedad de Liddle Todos ellos tienen como eje fisiopatológico la Retención de Sodio

8 Sistemas de control a largo plazo de la Presión Arterial Control Renal - Sistema líquidos corporales - Sistema líquidos corporales - SRAA - SRAA - Sistema neurovegetativo Otros - Sistema Kalicreína-Kinina - Sistema Kalicreína-Kinina - Sistema de Prostaglandinas - Sistema de Prostaglandinas

9 PA= VMC (GC) x RP Bases Fisiopatológicas

10 PA = GC x RP VDS x FC VDS x FC Relación Pared/Luz Relación Pared/Luz VolemiaVolemia Compliance o tono venoso

11 Existen una serie de mecanismos interrelacionados que involucran al riñón como principal regulador de estas variables hemodinámicas –Alteraciones de la curva de natriuresis por presión –Aumento de la reactividad vascular Aumento de reactividad de fibra muscular lisa frente a estímulos vasoconstrictores, en parte debido al cambio de contenido de sodio y calcio de la pared vascular Disbalance entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores –Cambios estructurales de la pared vascular Bases Fisiopatológicas

12 Participación del daño crónico renal en la HTA Pérdida de superficie filtrante nefrones, y aumento de la sensibilidad al Na y de la reactividad vascular Pérdida de superficie filtrante nefrones, y aumento de la sensibilidad al Na y de la reactividad vascular Perdida de la masa renal por ERC Perdida de la masa renal por ERC Aumento de la aferencia simpática hacia el SNC Aumento de la aferencia simpática hacia el SNC Aumento de Aldosterona, ERO Aumento de Aldosterona, ERO

13 BAJO PESO AL NACER Reducción del área de filtración Hipertensión glomerular sistémica Esclerosis glomerular Adquirida BRENNER Y CHERTON, BAJO PESO AL NACER Disminución del Número de Nefronas

14 Ingesta de Sal e HTA

15 Incremento de la sensibilidad al sodio con la edad. Cambios en PA Media (mmHg) Weinberg M, et al Hyperten 1991, 18::67-71 Edad Normotensos Hipertensos

16 Número de Nefrones en Pacientes con Hipertensión Esencial Keller et al, NEJM 348(2): , 2003 Patients with Hypertension Matched Controls Patients with Hypertension Matched Controls No. of Glomeruli Volume of Glomeruli (x10 -3 mm 3 ) ,429, ,379

17 Presión Arterial (mm de Hg) Volumen Urinario (Veces de lo normal) Curva normal de diuresis por presión en riñón aislado Fenómeno de presión natruiresis de Guyton y col.

18 Presión Arterial (mm de Hg) Ingesta o diuresis (Veces de lo normal) Punto de Equilibrio Nivel en el cual la Presión Arterial estará regulada

19 Presión Arterial (mm de Hg) Ingesta o diuresis (Veces de lo normal) Dos Mecanismos para Poder Aumentar la Presión A.Correr curva a la derecha B. Aumentar ingesta de Na y agua

20 Curva Presión – Natriuresis en Hipertensos Sal-Sensibles y Sal- Resistentes Ingesta o de Na o natriuresis (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm Hg)

21 Mecanismos de Sal Sensibilidad

22 Efecto de la pérdida de masa renal en perros que bebían Solución Fisiológica Langston et al Circ Reseach 12:508,1963

23 Volumen de Líquido Extracelular (litros) Volumen de Sangre (litros) Volumen Minuto Cardíaco (litros/min) Resistencia Periférica Total (mmHg/litros/min) Presión Arterial (mm Hg) Guyton, 1980 Hipertensión por sobrecarga de volumen Primeras Semanas Días

24 Presión Arterial (mm de Hg) Ingesta o de Na o natriuresis (Veces de lo normal) Efecto de la Angiotensina II sobre la curva Presión - Natriuresis Nivelesde Ag II en sangre (veces de lo normal)

25 Ingesta o de Na o natriuresis (Veces de lo normal) Efecto de la Angiotensina II sobre la curva Presión - Natriuresis Nivelesde Ag II en sangre (veces de lo normal) Presión Arterial (mm Hg) Producción de Ag II a diferentes ingestas de Na

26 Los riñones están estratégicamente posicionados para ser tanto, participes centrales del origen, como el blanco del aumento de la actividad SNS Schlaich M P Hypertension 2011;57:

27 Kassab S et al Hypertension 25: ,1995 Dieta grasa en perros Denervación Renal Controles Inervados Renal Denervation Attenuates the Sodium Retention and Hypertension Associated With Obesity

28 Renalasa Descripta en 2004 Descripta en 2004 Producida principalmente por el riñón Producida principalmente por el riñón Dinucleosido de Flavina y Adenina (FAD) Dinucleosido de Flavina y Adenina (FAD) Con actividad de MAO Con actividad de MAO Secretada a la circulación Secretada a la circulación Presente en miocardio y músculo Presente en miocardio y músculo Metabolizar a las Catecolaminas Metabolizar a las Catecolaminas Está disminuida en la IRC Está disminuida en la IRC Su disminución está asociada a HTA Su disminución está asociada a HTA Daño en vasos, corazón Daño en vasos, corazón

29 Renalasa Regulación de la Renalasa Riñón ProrenalasaRenalasa PA Catocol SNS Riñón Noradrenalina Renalasa

30 Hipertensión Vasculorrenal Representación Esquemática de los Modelos de Golblat 2 riñones 1 clip 1 riñón 1 clip

31 Hipertensión y el Riñón Villano Víctima y Alteración del Funcionamiento Renal con/sin caída del FG y/o Enfermedad Renal Retención Inapropiada de Volumen y Liberación de Sustancias Vasoactivas/Agentes Estimulantes del Transporte Causas No Renales de Hipertensión Barotrauma y/o Liberación de Factores de Crecimiento, Citokinas y Agentes Proliferativos Respuesta Proliferativa Injuria Renal: Esclerosis, Fibrosis, Insuficiencia Renal Hipertensión

32 Son Necesarias Múltiples Drogas antiHTA para Llegar a Objetivo de PA en ERC Estudios (siglas en inglés) UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study ABCD – Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes MDRD – Modification of Diet in Renal Disease HOT – Hypertension Optimal Treatment AASK – African American Intervention Study of Kidney Disease IDNT – Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial PAD = Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media PAS = Presión arterial sistolica 1. Bakris GL et al Lewis EJ et al AASK 1 PAM <92 Objetivo de PA (mmHg) UKPDS 1 PAD <85 ABCD 1 PAD <75 MDRD 1 PAM <92 HOT 1 PAD <80 Estudio Número promedio de agentes antihipertensivos usados para alcanzar el objetivo de PA IDNT 2 PAS/PAD 135/

33 Pacientes con HTA Resistente en la ERC Sobrevida Renal y Cardiovascular De Nicola L, et al. JACC 61: , 2013 Control Pseudo resistencia Hipertensos Sostenidos Hipertensos Resistentes Prevalencia de HTA resistente en ERC :24% Entre Nefropatía diabéticas: 35%

34 34 Incidencia en Diálisis Crónica Principales Etiogias Marinovich S y col, Registro Argentino de Diálisis Crónica Nefrología Argentina 2012

35 ¿Como se Evalúa el Compromiso Renal en HTA? Electrocardiograma / Ecocardiograma Rx torax Hemograma Glucemia en ayunas Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y HDL) Ácido Úrico en suero Compromiso o Daño Renal Función Renal: - Creatinina en sueroFunción Renal: - Creatinina en suero - IFG estimado por fórmula MDRD - IFG estimado por fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), Cockcroft-Gault, o CKD-EPI Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes )Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes ) - Microalbuminuria (Cociente - Microalbuminuria (Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina aislada)

36 Complicaciones Síndrome urémico Años: ¿ ? GFR Tratamiento Sustitutivo Estadio 1 Daño Renal y Función Renal Normal o Estadio 2 Daño Renal y Leve Función Renal Estadio 3 Moderada Función Renal Estadio 4 Severa Función Renal Estadio 5 Falla Renal Avanzada Clasificación en Estadios de la Enfermedad Renal Crónica National Kidney Foundation, 2002 Estadio 3A Estadio 3B 45

37 Uso de Albuminuria para Estadificación de la ERC Ron T. Gansevoort and Paul E. de Jong J Am Soc Nephrol 20: 465–468, 2009

38 ERC: Estadios + Riesgo de Progresión y de Complicaciones ¿Quiénes deben ser seguidos por los Nefrólogos? KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD progression. Kidney Int Supplements 2013; 3:

39 Kidney Int. Suppl 2: ,2012 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012

40 ESTRATEGIA GENERAL –Individualizar para cada paciente la PA objetivo y las drogas, de acuerdo a: edad, magnitud de la ECV existente, otras comórbidas, riesgo de progresión, presencia o no de retinopatía (diabéticos) y tolerancia al tratamiento (No graduado) –Indagar acerca de mareos, y controlar regularmente la hipotensión postural toda vez que se trate con drogas antihipertensivas a pacientes con ERC (No graduado) Kidney Int. Suppl 2: ,2012 Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis

41 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA –Estimule la modificación del estilo de vida en pacientes con ERCs para bajar la PA y mejorar el pronóstico cardiovascular a largo plazo Recomendamos lograr o mantener un peso saludable (IMC de 20-15) (1D) Recomendamos bajar la ingesta de sal 2 g/d= 5 g/d de ClNa), a menos que esté contraindicado (1C) Recomendamos adherir a un programa de ejercicios adecuándolo a la salud cardiovascular y tolerancia, con un objetivo de 30 min 5 v/s (1D) Sugerimos limitar la ingesta de alcohol a no más de 2 medidas standard por día en el hombre y 1 medida en la mujer (2D) Kidney Int. Suppl 2: ,2012 Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis

42 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 Recomendamos en adultos con ERC y EUA 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 140 PAS y 90 mmHg PAD (1B) Sugerimos en adultos con ERC y EUA de 30 a 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2D) Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2C) Kidney Int. Suppl 2: ,2012 Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis

43 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 Sugerimos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA de 30 a 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (2D) Recomendamos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA > 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (1B) Kidney Int. Suppl 2: ,2012 Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis

44 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis 62(2):

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47 METAS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO CLASE I ABC En pacientes hipertensos con diabetes / nefropatías /enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular previo el objetivo del nivel de PA es: Descender la PA a < 130 mmHg en pacientes vulnerables tiene riesgo de eventos vasculares Pacientes Vulnerables: Lesiones carotídeas bilaterales y ACV previo Lesiones carotídeas e Infarto de miocardio Disfunción autonómica (síncope) Pacientes diabéticos de alto riesgo Pacientes Vulnerables: Lesiones carotídeas bilaterales y ACV previo Lesiones carotídeas e Infarto de miocardio Disfunción autonómica (síncope) Pacientes diabéticos de alto riesgo PAS entre y PAD entre 80 y 89 mmHg. Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012

48 Si!!!. Debemos individualizar el tratamiento de la hipertensión según características del paciente

49 Evidencias para tratarlas diferentes Débiles

50 Evidencias para tratarlas iguales Nulas

51 ¿Como Proceder? ¿ Tratamiento de la HTA en pacientes renales, ¿ a la carta? El chef decide de acuerdo al comensal. Fast food no es aconsejable en estos casos Fundamento teórico-técnico adecuado Criterios personalizados, ajustados a la evaluación del caso Valoración de resultados con herramientas adecuadas (clínicos, laboratorio) El tensiómetro es solamente una de ellas

52 Valoración de la Presión Arterial –MAPA y Automonitoreo domiciliario de PA –Presión de Pulso y VOP ¿Existe un límite inferior basado en evidencia para la reducción de la PA con el tratamiento? ¿Debe ser la reducción de la albuminuria un target para el tratamiento con agentes que modifican la PA? ¿Debe maximizarse la inhibición del SRAA en pacientes con ERC? ¿Deben los IECA o ARAII discontinuarse en los pacientes con ERC estadio 5, por la disminución de la función residual? Kidney Int. Suppl 2: ,2012

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54 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 Recomendamos en adultos diabéticos con ERC y EUA 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 140 PAS y 90 mmHg PAD (1B) Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2D) Kidney Int. Suppl 2: ,2012 Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes diabéticos con ERC no en diálisis

55 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 Sugerimos que un ARAII o IECA sean usados en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA de 30 a 300 mg/24h (o equivalente) (2D) Recomendamos que un ARAII o IECA sean usados en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA > 300 mg/24h (o equivalente) (1B) Kidney Int. Suppl 2: ,2012 Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes diabéticos con ERC no en diálisis

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58 Volumen Minuto Cardíaco (ml/min) Volumen Urinario (ml/min) Presión Arterial (mm Hg) Infusión de Volumen Sanguineo en Perros con Bloqueo del SN Dobbs y col


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