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YINETH PATRICIA LONDOÑO S.. PRESENTACIÓN DEL CASO Hombre de 58 años de edad Diagnóstico ingreso: Adenocarcinoma de esófago Síntomas iniciales: Saciedad.

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1 YINETH PATRICIA LONDOÑO S.

2 PRESENTACIÓN DEL CASO Hombre de 58 años de edad Diagnóstico ingreso: Adenocarcinoma de esófago Síntomas iniciales: Saciedad temprana Emesis después de todo alimento sólido Pérdida de 14 kg de peso Leve aturdimiento y disnea con mínimos ejercicios. Solo ingería pocas cantidades de liquido muy despacio sin vomitar Evaluación inicial: Test Guayaco positivo, hematocrito 12%, Ferritina 2ng/ml, creatinina 6.1, Anticuerpos para hepatitis C positivos.

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4 ECOGRAFIA ABDOMINAL Hidronefrosis bilateral TAC Adelgazamiento del esófago distal ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Esófago distal estrecho, ulcerado y friable Capas de Mucosa de todo el estomago adelgazada BIOPSIA ESOFAGO Adenocarcinoma invasivo con características de células en anillo de sello BIOPSIA ESTOMAGO No hay signos de carcinoma y es negativo para H. pilory.

5 TRATAMIENTO INICIAL Transfusión de glóbulos rojos Sulfato ferroso Inhibidor de bomba de protones Terapia antibiótica para infección urinaria por E. coli. Esfuerzos por iniciar dieta (alimentos en puré) Vómito a pesar de administración de Ondansetron y metoclopramida INICIO DE NUTRICIÓN PARENTERAL COMPLETA

6 EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES NORMALES Caquéctico Frágil Postrado en cama Sin Estrés agudo Edad aparente mayor a la real Conjuntivas pálidas Mucosas secas Dientes superiores ausentes.

7 TAC Y ECOGRAFÍA POSTERIOR Extensión del carcinoma a ligamento gastrohepático Liquido ascítico evidente, con citología positiva para adenocarcinoma Estadio IV (metástasis peritoneales) Sobrevida a 5 años de 2%

8 DISCUSIÓN DEL MANEJO QUIMIOTERAPIA CIRUGIA BYPASS ESOFAGICO RADIOTERAPIA SOLA O EN COMBINACION CON QUIMIOTERAPIA DILATACIONES ENDOSCOPICAS TERAPIA LASER STENT PRIMERO MEJORAR SU ESTADO NUTRICIONAL PARA LOGRAR OPTIMIZAR EL MANEJO

9 AL QUINTO DIA DE HOSPITALIZACIÓN… HIPO NAUSEAS VOMITO ESPONTANEO DOLOR ABDOMINAL EXACERVADO CON LA EMESIS TODOS LOS SINTOMAS EMPEORAN A TRAVES DE LOS DIAS

10 El dolor sede con morfina a bajas dosis Pero el hipo, nausea y vomito son refractarios a: ONDANSETRON I.V. RANITIDINA I.V. METOCLOPRAMIDA I.V. PROMETAZINA (Antagonista de receptores H 1 ) Supositorios LORAZEPAM I.V. CLORPROMAZINA (Sedante, antipsicótico, antiemético y tranquilizante) por sonda nasogástrica BACLOFEN (Deprime la transmisión refleja en la médula espinal por estimulación de receptores GABA B, sin afectar a la transmisión neuromuscular) por sonda nasogástrica

11 Múltiples sondas Consulta a cirujanos Consulta a CUIDADO PALEATIVO

12 CUIDADO PALEATIVO Atención al tratamiento del vomito, hipo y nauseas refractarias. Ayudar al paciente con el proceso de las decisiones finales de su vida. Paciente apático, agitado, caquéctico, postrado en cama con hipo y vomito frecuentes. No puede dormir El esta exhausto, desmoralizado, se siente miserable y es despectivo con el personal del hospital, porque siente que no lo pueden ayudar.

13 BUSQUEDA DE INFORMACION ADICIONAL ¿Donde vive? ¿En que trabajaba? ¿Seguro médico? ¿Consultas anteriores al médico? ¿Con quién vive? ¿Fumador? ¿Por cuánto tiempo?

14 2º TRATAMIENTO Clorpromazina para el hipo Sen oral y Bisacodilo rectal para la constipación Logran mejorar la alteración intestinal pero no sede el hipo y las nauseas Comienza a tener disnea cuando el hipo y el vomito son severos

15 CUIDADO PALEATIVO El paciente pide que le ayuden DISCUSIÓN FRANCA «NOSOTROS LE ASEGURAMOS QUE SUS SINTOMAS PUEDEN TRATARSE AGRESIVAMENTE Y QUE USTED NO NECESITA SUFRIR» Mejoró la actitud del paciente. Le hicieron conocer que tenían información acerca de sus metas más importante y los valores en su vida. El paciente quería alivio de sus síntomas y quería estar cómodo, incluso si se requería sedación. Si es posible, también espera poder regresar a su hogar. Le aseguraron que harían todo lo posible para llevarlo a casa.

16 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NAUSEA Y VOMITO EN PACIENTES CON CANCER Nausea es la sensación subjetiva que precede al vómito. Por estimulación: Tracto gastrointestinal y corazón Sistema Vestibular Quimiorreceptores en el cuarto ventrículo y otros centros del SNC. Núcleos del tracto solitario y formación reticular de la medula oblongada.

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18 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL HIPO EN PACIENTES CON CANCER HIPO: Repetido espasmo del diafragma, seguido de un cierre subido de la glotis. Hipo persistente: duración mayor a 48 horas Hipo intratable: episodios mas allá de un mes. Consecuencias: Anorexia, perdida de peso, alteración del sueño, ansiedad y depresión.

19 FISIOPATOLOGÍA Es un reflejo: vía aferente: nervio vago o frénico Vía eferente: Nervio Frénico Irritación de ramas aferentes o centros del SNC que controlan el diafragma Causas: Distención o inflamación de esófago, estomago, hígado u otro órgano que haga estimulación vagal, del nervio frénico, diafragma o centros del SNC. Metabolitos tóxicos: Uremia, hiponatremia, hipocalcemia, ingestión de alcohol, algunos medicamentos.

20 DISCUSION DEL MANEJO Refractariedad al Ondansetron antagonista de serotonina. Se dio tratamientoo con Dexametasona 8 mg IV cada 12 horas Reducir inflamación de pared gástrica Mejorar peristaltismo Disminuir irritación del nervio frénico Puede disminuir vómitos. Haloperidol 5mg IV cada 6 horas Más potente antagonista de receptores de dopamina tipo 2 y antiemético que las fenotiazinas. Se continuo con la metoclopramida, ranitidina, sen y morfina según fuera necesario.

21 El hipo del paciente fue casi resuelto en las primeras 24 horas del régimen No hubo efectos secundarios extrapiramidales La emesis se hizo más frecuente y bilioso, por obstrucción duodenal. Se comenzó tratamiento con Octreotide (análogo de la somatostatina, inhibidor de la liberación de hormona del crecimiento, disminución de secreciones gastrointestinales) Al día siguiente todos los síntomas fueron controlados. El paciente por primera vez dice que tiene hambre

22 Una vez fueron controlados los sintomas, la historia social se hace mas detallada: Sus familiares estaban en un estado distante, no los habia visto durante años No era religioso Su mayor alegria era estar con sus amigos y su perro, lecturas de novelas, noticias de la actualidad y Fumar. El aceptaría la sedación parcial o completa con tal de estar cómodo El mayor objetivo ahora era su comodidad y mejor calidad de vida hasta su muerte

23 SUS OBJETIVOS SECUNDARIOS: Volver a su ciudad natal Ver a su perro y a sus amigos Y recuperar fuerzas para soportar el tratamiento

24 Se le aseguraron los recursos para su comodidad Se traslado al centro de su ciudad natal Se recomienda un trabajador social Se inicia terapia física Se concertó no realizar reanimación en caso de paro cardiorespiratorio

25 Permaneció tres semanas en el centro local Se dio una dosis unica de deposito de ocreótide de 30 mg y se fue disminuyendo el goteo IV Se planea continuar tto de inyecciones mensuales de ocreótide Se disminuyó la dosis de dexametasona a 2mg IV cada 12 horas Y se continuó con el resto.

26 Presento ictericia, aumentaron las transaminasas, pero sin otros síntomas. Bebía líquidos, leía, dormía, y salía a la calle en silla de ruedas fumando. Con ayuda de trabajo social habló con su madre y hermano, se reconcilió con ellos y les dijo adiós. A pesar de la nutrición parenteral y terapia física, la fuerza del paciente y su estado no mejoró.

27 Finalmente fue dado de alta por los pocos beneficios que tenia en el centro hospitalario, fue admitido en un hogar, allí fue visitado por sus amigos y su perro, y murió tres días después.

28 Nuestros pacientes son más que un puñado de signos y síntomas, también tienen metas, valores y deseos.

29 GRACIAS


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