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Gestión y Control de Calidad Las Dificultades y la Resistencia a la implementación del MMC MANUAL DE ENTRENAMIENTO Módulo 7 Método Madre Canguro.

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1 Gestión y Control de Calidad Las Dificultades y la Resistencia a la implementación del MMC MANUAL DE ENTRENAMIENTO Módulo 7 Método Madre Canguro

2 Gestión y Control de Calidad en el PMC El Método Madre Canguro se implementa dentro de la atención recibida en el Programa Madre Canguro. Un Programa Madre Canguro necesita supervisión para asegurar la calidad de la atención y para mejorar de forma continua. El seguimiento y el control de la calidad de la atención ofrecida en un PMC debe ajustarse a las características particulares de cada institución o región.

3 Requerimientos Administrativos y Beneficios del PMC El programa debe ser apoyado por la administración de la institución – Los padres deben ser incluidos en el modelo de atención de su hijo como parte esencial del entorno social y emocional del niño. – El PMC hospitalario debe facilitar a los padres el poder estar con su niño durante el mayor tiempo posible, idealmente 24 horas del día. El alta temprana para neonatos prematuros y/o de BPN seguida por el ingreso a un programa de atención ambulatorio, disminuye la estancia hospitalaria y a su vez disminuye las tasas de infección nosocomial. – La implementación del MMC alrededor del mundo dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios reduce en promedio 10 días la duración de la hospitalización. El costo de la estancia por día varía de acuerdo al tipo de hospitalización: Unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intermedios, unidad de cuidado básico y alojamiento conjunto – Los niños hospitalizados en cuidados intensivos mantenidos en PC se estabilizan pronto, crecen más rápido y son trasladados de forma temprana a las Unidades de Cuidados Intermedios.

4 Recursos Humanos para la Implementación del PMC hospitalario Personal de tiempo completo: Una enfermera con al menos un año de experiencia en el cuidado de los recién nacidos y en lactancia materna. Personal de turno Un pediatra que haga parte o no de la UCIN, que tenga experiencia clínica en el manejo de los recién nacidos y tenga formación en el MMC. Un psicólogo que idealmente haga parte del personal de la institución, que tenga experiencia en psicología infantil y tenga formación en el MMC. Un trabajador Social, oftalmólogo y fisioterapeuta que idealmente hagan parte del personal de la institución y que tengan experiencia en la atención del recién nacido. Todos los Ginecobstetras y parteras que hagan parte del personal de la institución deben estar al tanto y deben seguir el método madre canguro.

5 Requerimientos para la Implementación del MMC hospitalario -1 Requerimientos físicos en una unidad neonatal En una unidad de cuidado neonatal la adaptación al MMC tiene lugar en la incubadora de cada niño, o en un área del hospital destinada a la adaptación: dentro de la UCIN o cerca de esta (si existe). Los siguientes elementos deben estar disponibles en esta zona: – Un lavamanos con agua, jabón, toalla – Un baño accesible – Un armario con llaves para guardar las pertenencias de los familiares – Un escritorio con un archivo, que puede ser compartido Equipo médico requerido en la Unidad Neonatal Oxígeno y fuentes de suministro con medidores de flujo neonatal Oxímetros de pulso, monitores de signos vitales Balanzas digitales, tallimetro, cinta métrica Equipos de ayuda audiovisual (DVD, proyector de vídeo, pantalla, tablero blanco, entre otros)

6 Requerimientos para la Implementación del MMC hospitalario -2 Muebles y Suministros Por cada niño que participa en el PMC en el hospital debe tener: Una silla con respaldo, reposabrazos y reposapiés, situada al lado de la incubadora o en el área de adaptación canguro. Una almohada de lactancia materna. Sistemas de apoyo canguro disponibles (fajas, etc). Batas con apertura frontal para los cuidadores. más Historias clínicas y tarjetas (carnet). Elementos educativos (tablones de anuncios, pantallas, portafolios y folletos ). Papel para formatos de impresión y materiales de capacitación

7 PMC Ambulatorio - 1 Las actividades del PMC garantizan la vigilancia sistemática e ininterrumpida del crecimiento, la nutrición y el desarrollo neurológico, psicomotor y sensorial de los niños prematuros y/o de BPN. – Esta vigilancia se realiza en cada visita del niño al PMC ambulatorio hasta por lo menos 1 año de edad. Preferiblemente el PMC ambulatorio debe ser asumido como un costo por separado: – El costo de la operación administrativa debe ser determinado para que sea una unidad autosuficiente y costo-efectiva. Requisitos para la configuración física: Sala para llevar a cabo la consulta de grupo Canguro, para mantener los pacientes en espera, para realizar sesiones de entrenamiento y educación, para realizar observaciones; un archivo y un área para manejo de emergencias de niños <1 año. Área individual: una oficina privada para actividades individuales (enfermería, trabajo social y psicología) y para llevar a cabo los exámenes de oftalmología y optometría. Área de actividades de adaptación canguro. Lavamanos con jabón y toallas. Área de cambio de pañales para uso de los pacientes ambulatorios del PMC. Baños totalmente accesibles.

8 Personal Ambulatorio -2 Pediatra o Médico capacitado y certificado en el MMC. Su tiempo de trabajo depende de la cantidad de niños atendidos. Enfermera entrenada y certificada en el MMC con experiencia en el manejo de recién nacidos. Trabajo de tiempo completo para asegurar la formación canguro, la adaptación en el hospital y la consulta canguro. – Los turnos pueden ser divididos en mañana y tarde según sea necesario. Auxiliar de enfermería capacitado y certificado en el MMC con experiencia en el manejo de recién nacidos. Trabajo de tiempo completo. Psicólogo entrenado en el MMC, que haya trabajado con niños y tenga experiencia en pruebas de desarrollo neuropsicomotor. Debe manejar la parte emocional y comportamental de los padres en momentos de crisis. Trabajo de tiempo completo o tiempo parcial según la carga de trabajo.

9 Personal Ambulatorio - 3 Fonoaudiólogo con experiencia en la realización e interpretación de potenciales auditivos evocados (PAE) e impedanciometría en niños. Optómetra entrenado en la evaluación de trastornos refractivos en niños < 1 año de edad. Fisioterapeuta con experiencia en pediatría, particularmente en estimulación de niños y recién nacidos. Terapeuta ocupacional con experiencia en pediatría. Oftalmólogo entrenado en la detección de la retinopatía de la prematurez.

10 Equipos y Suministros para el PMC ambulatorio Equipos médicos: Suministros de oxígeno y oxímetro de pulso Equipo para examen de órganos de los sentidos Termómetro Estetoscopio neonatal y pediátrico Bolsa de ambu, laringoscopio apropiado y tubos endotraqueales Equipo de aspiración adecuado para el niño prematuro Balanzas digitales, cinta de medición métrica, tallímetro Suministros generales para el Área de Atención Ambulatoria: Artículos de limpieza Suministros para el Área Adaptación Canguro – Silla para la lactancia materna (con apoyo para la espalda, brazos y pies) – Almohadas de lactancia materna – Fajas Canguro / Sistemas de apoyo Material audiovisual y educativo Tener idealmente una pantalla para presentar vídeos durante el entrenamiento. Exhibir tableros de anuncios, portafolios, folletos sobre la posición canguro, señales de peligro, manejo adecuado de los equipos de oxígeno ambulatorios y lactancia.

11 Calidad de la Atención de Salud Marco de calidad de Donabedian: estructura, proceso y resultados: Para medir la calidad de la atención de salud Donabedian propone tener en cuenta 3 elementos principales: Estructura: los aspectos físicos y de organización de los centros de atención (instalaciones, equipo, personal, funcionamiento y procesos financieros de apoyo a la atención médica) Procesos: actividades realizadas por los miembros de la estructura, para ofrecer los productos y servicios que componen la atención de salud. Resultados generados: cambios en el estado de salud actual o futuro de un paciente, que pueden atribuirse a la atención de la salud prestada.

12 Definiciones en la calidad de la atención Calidad en el cuidado de la salud: niveles de excelencia de un servicio de salud/médico en comparación con los estándares de calidad aceptados. Aseguramiento de la calidad: programa de seguimiento y evaluación de los diferentes aspectos de un proyecto/servicio que busca asegurar que se cumplan las normas de calidad. Aseguramiento de la calidad en el cuidado de la salud: actividades o programas de control y de mejoramiento de la calidad de la atención, en un escenario médico o en un programa que incluya: – La evaluación de la calidad de la atención y la identificación de problemas en los cuidados suministrados, para superar las deficiencias encontradas y realizar el seguimiento y control necesarios, garantizando las medidas adecuadas de eficacia. Indicadores de calidad en la atención de salud: normas, criterios, estándares, medidas directas cualitativas y cuantitativa utilizados en la determinación de la calidad de la atención de salud.

13 Definiciones en la calidad de la atención Normas y guías: proporcionan el entorno de calidad en el que deben moverse las actividades y los procesos. Definen las limitaciones impuestas por los organismos reguladores. Desenlaces de salud (resultados): efectos de la atención de salud medidos por el estado de salud alcanzado, la satisfacción de la persona, la conservación o restauración de su función y su supervivencia. Los resultados son los efectos de estos procesos y productos: una solución para un problema de salud, la curación, el alivio y la restitución de la función. Resultados de costos: son las consecuencias económicas de la elección de una determinada acción (diagnóstica, preventiva o terapéutica).

14 Elementos para Garantizar la Calidad en un PMC Mejora de la calidad en el cuidado de salud: proceso continuo para identificar los problemas en la atención de salud, proponer soluciones y monitorear estas soluciones de manera regular y sistemática. Los conceptos de aseguramiento y mejora miento de la calidad son similares y se complementan entre sí. Control de calidad: grupo de actividades para asegurar la calidad adecuada en productos, que pueden ser aplicadas a las acciones de salud. Incluye todos los aspectos de los procesos de producción y entrega del producto/servicio. Busca identificar defectos en los procesos. Continuo Distal-Proximal: es la descripción del movimiento gradual a lo largo de un estado de salud. – Los resultados más proximales describen los indicadores clínicos de la enfermedad, basándose en criterios objetivos (signos y datos) y en información subjetiva (síntomas ). – Los resultados más distales describen las áreas más amplias de la movilidad y la independencia, la funcionalidad y el rendimiento individual en el trabajo, la familia, los roles sociales y la satisfacción con la vida. Ajuste de riesgo: es una forma de eliminar/controlar/reducir los efectos de los factores de confusión cuando los sujetos de estudio no son asignados de forma aleatoria a diferentes tratamientos. Factores de confusión importantes son aquellos relacionados con los desenlaces de interés

15 Cómo utilizar las herramientas de control de calidad El uso de las herramientas se basa en las siguientes estrategias: a) Reactiva: Cuando nos enfrentamos a un desenlace inesperado, desfavorable, o a un uso atípico de los recursos, se realiza una revisión de la estructura y el proceso con el fin de explicar el fenómeno y determinar la responsabilidad. Esta vigilancia reactiva se conoce comúnmente como auditoría. Desde el punto de vista reactivo, no sólo se revisan los resultados desfavorables y las muertes de forma rutinaria; se realizan también investigaciones desencadenadas por quejas concretas. b) Preventiva (proactiva): Se recoge información específica de forma sistemática para realizar seguimiento y control de la gestión. Esta información se analiza periódicamente y ofrece a los diferentes actores responsables un panorama sobre los aspectos del programa. Se utiliza para identificar los problemas potenciales y para hacer ajustes de rendimiento.

16 Procesos llevados a cabo para implementar el MMC El método KMC se dirige a todos los niños prematuros de menos de 37 semanas y/o menos de 2500 g (clasificación internacional de los niños de bajo peso al nacer). – Estos niños deben ser manejados, por lo menos, en una institución de segundo nivel con una Unidad de Cuidado Neonatal. – Si un recién nacido prematuro y/o de bajo peso nace en una institución de primer nivel, debe ser transferido a una Unidad Neonatal idealmente en posición canguro. El personal del 1er nivel tendrá que recibir capacitación sobre la transferencia adecuada y la atención inicial. Se debe establecer y adoptar un protocolo por el consenso del personal de la Unidad Neonatal antes de implementar el Método MC. El PMC necesita el apoyo de la administración: – Es necesario sensibilizar y capacitar a los Ginecobstetras y parteras en las salas de parto y servicios de urgencias, de acuerdo con los protocolos que cada institución establezca para la ejecución del PMC.

17 En el proceso de adaptación en el hospital primero se identifica a los niños elegibles para el PMC para luego comenzar con la adaptación. ¿Quién lo hace? Un profesional de enfermería, en cooperación con un psicólogo. ¿Dónde se hace? En sala de partos, en el alojamiento conjunto o en la unidad neonatal. ¿Qué información recibe la madre? El pediatra del equipo explica a la madre los riesgos de la prematurez y los beneficios del MMC. – El equipo responderá a las preguntas de la madre y atenderá sus dudas e inquietudes. Posteriormente se le pedirá a la madre que firme un formulario de consentimiento informado Proceso de Adaptación en el Hospital

18 ¿Cómo se realiza? Se lleva a cabo en forma individual o en grupos. ¿Dónde empieza? Cada hospital debe decidir de acuerdo con su protocolo dónde comenzará el proceso de adaptación: en sala de partos, en el alojamiento conjunto, en la unidad neonatal o si se realizará después. ¿Cómo empieza? La decisión de colocar a un niño en PC la toma el pediatra y su equipo; ellos decidirán la duración de la sesión en PC. ¿Cómo se alimenta el niño? De acuerdo con el Método Madre Canguro el niño se alimenta con la leche directamente obtenida de la madre o con leche extraída.

19 Proceso del Alta Hospitalaria Evalúe el éxito de la adaptación a la posición canguro – El bebé regula su temperatura y aumenta de peso desde hace al menos 2 días Evalúe la adaptación exitosa a la nutrición canguro – El niño puede succionar, tragar y respirar de manera coordinada – La madre sabe cómo amamantar y cómo extraer su leche – La madre sabe utilizar el método de alimentación alternativa La madre y la familia están de acuerdo en asistir a las visitas de seguimiento, incluyendo el día después del alta – Sugiera tener un alojamiento conjunto en las instalaciones para las madres que son difíciles de controlar. Al momento del alta el paciente debe llevar una epicrisis de la hospitalización con los datos pertinentes, para el posterior manejo ambulatorio. – Esto debe ser completado por el pediatra, quien decidirá si se deben prescribir medicamentos o no. – El familiar debe firmar el consentimiento para la transferencia al PMC. Si se requiere la transferencia a un PMC en una institución distinta, se debe manejar como si se tratara de un proceso de remisión.

20 Procesos de SEGUIMIENTO hasta las 40 semanas Al ingreso, evalúe si la madre está sosteniendo al niño correctamente en PC. El equipo de profesionales del PMC debe completar la historia clínica: – Tenga en cuenta las edades, tanto la cronológica como la corregida Una enfermera debe evaluar y reforzar el uso correcto del método MMC. Un pediatra debe llevar a cabo un examen físico completo que incluya medidas antropométricas. Si el niño utiliza oxígeno, se debe realizar una oximetría dinámica. Se deben realizar recomendaciones y establecer un plan de acción : – Nutrición: protocolo de nutrición canguro ambulatoria – Medicamentos: medicamentos basados ​​en la evidencia designados para cada programa Verifique el cumplimiento. – Tamizaje de rutina del niño prematuro: valoración por un oftalmólogo y realización de ultrasonido cerebral. – Evaluación diaria por un pediatra y una enfermera: hasta que se consiga un aumento de peso de 15mg/kg/día Estos controles se harán semanalmente hasta las 40 semanas. Atención de emergencia disponible hasta las 40 semanas. – Evaluación neurológica basada en el método del Dr. Amiel–Tison, realizada por un pediatra capacitado. – Apoyo psicológico para la madre y/o la familia; talleres grupales. – Instrucción en el cuidado infantil: folletos informativos sobre estimulación infantil. – Inmunización en las edades cronológicas adecuadas.q

21 Procesos de SEGUIMIENTO desde las 40 semanas hasta 1 Año de Edad Corregida El pediatra debe realizar un examen clínico cada seis semanas durante los primeros seis meses y cada tres meses hasta que el niño tenga de 12 a 18 meses: Seguimiento estricto de las curvas de crecimiento somático Seguimiento del desarrollo neurológico y psicomotor Tamizaje por Optometría y Audiología Evaluación de la displasia de cadera Inmunización (polio inactivado y tos ferina preferiblemente acelular) Evaluación de la morbilidad infecciosa durante el seguimiento Educación en salud Apoyo psicológico o talleres de acuerdo a cada caso – Bajo ciertas circunstancias, como DBP, ostomía, enfermedades del corazón, disfunción neurológica o bajo peso, las visitas de seguimiento serán programadas según lo requiera el estado de salud del niño.

22 Indicadores de Calidad del PMC Hospitalario - 1 " Deserción inicial ": – Reclutado pero no admitido. – Índice de " Reclutamiento ": número de pacientes que llegan al PMC ambulatorio sobre el número de pacientes elegibles dados de alta de una UCIN o de una compañía de aseguradora. – Ideal: 100 % – Máximo aceptado: 100 % de los niños de peso <1800g o de menos de 34 semanas de EG al nacer. " Retraso inicial en la admisión": – Número de pacientes ingresados ​​en el PMC después de las primeras 48 horas después del alta, sobre el número de pacientes remitidos al PMC. – Ideal: 0 % – Máximo aceptado: 0 % ; ningún niño ' canguro ' debe ser dado de alta en PC si no hay seguimiento ambulatorio garantizado en las siguientes 24 horas. " Incumplimiento de los criterios de alta en un PMC ambulatorio ": – Número de niños ingresados ​​en un PMC que no cumplen con los criterios de elegibilidad para el alta hospitalaria, sobre el número de pacientes canguro dados de alta del hospital. – Ideal: 0 %

23 Indicadores de Calidad del PMC Hospitalario -2 " Lactancia materna exclusiva (LME ) al egreso de la adaptación canguro ": – Número de pacientes ingresados ​​en el PMC que reciben lactancia materna exclusiva, sobre el número de pacientes ingresados ​​en el PMC (<10 días de edad cronológica) – Ideal: 0 % – Mínimo aceptado: 100 % de los niños hospitalizados canguro <10 días de edad, cuya madre tiene la voluntad y la capacidad de amamantar. "Accesibilidad a la Unidad de Cuidados Neonatales" – Número de horas de acceso de los padres a la Unidad de Cuidado Neonatal durante las 24 horas del día. – Ideal: 24 horas; Mínimo aceptable: 12 horas "Exposición a la posición canguro en la Unidad de Cuidados Neonatales" – Número de horas por día que el paciente se mantiene en posición canguro, durante los tres días de adaptación antes del alta. – Ideal: 24 horas al día (incluyendo lactancia materna). – Mínimo aceptado: 8 horas al día

24 Indicadores de Calidad Ambulatorios a las 40 semanas " Lactancia materna exclusiva a las 40 semanas": Número de niños alimentados exclusivamente con leche materna vs número de niños que completan la Fase I. Ideal: 100 % de los pacientes >34 semanas de EG al nacer y 70 % de los pacientes ≤ 34 semanas de EG al nacer. Mínimo Aceptado: 70% de los pacientes de 34 semanas de EG al nacer o más y 50 % de los pacientes ≤ 34 semanas de EG al nacer. " Re -hospitalización a las 40 semanas " Número de niños en el PMC readmitidos en el hospital durante la Fase I vs número de niños que completan la Fase I. Ideal: 0 % ; Máximo aceptado: 15 % global. " Mortalidad a las 40 semanas" Número de niños en el PMC que mueren vs número de niños ingresados ​al PMC durante la Fase I Ideal: 0 % ; Máximo aceptado: 1 %

25 Indicadores de Calidad Ambulatorios a las 40 semanas " Mortalidad en casa a las 40 semanas " Número de niños que mueren en casa vs número de niños que mueren durante la Fase I. Ideal: 0 % de las muertes prevenibles; Máximo aceptado: 30 % "Peso, talla y perímetro cefálico a las 40 semanas " Número de niños que llegan a 2500 g, a una altura de 46 cm y a 34 cm de perímetro cefálico a las 40 semanas vs el número total de niños que participan en la Fase I. Mínimo aceptado: cohorte peso promedio de 2.500 g, talla de 46 cm y perímetro cefálico de 34 cm. "Consulta de emergencia antes de las 40 semanas" Número de pacientes que consultan al servicio de emergencias en otras instituciones vs el número de consultas en el PMC. Ideal: 10 % (remitido a la sala de emergencias fuera del servicio del PMC); máximo aceptado: 10 %

26 Indicadores de Adherencia a las 40 semanas “" Deserción a las 40 semanas ": – Número de pacientes que abandonaron el PMC durante la Fase I sobre el número de pacientes que fueron admitidos en el PMC. – Ideal: 10 %, máximo aceptado: 15 % " Oftalmología a las 40 semanas ": – Número de pacientes que fueron evaluados por oftalmología en el final de la Fase I sobre el número de niños que completaron la Fase I del Programa. – Ideal: 100 % – Mínimo aceptado: 100 % de los niños <37 semanas de edad gestacional. " Ultrasonido a las 40 semanas " – Número de pacientes a quienes se les realizo ecografía cerebral sobre el número de pacientes que completaron la Fase I del programa. – Ideal: 100 %, mínimo aceptado: 100 %. " Evaluación neurológica antes de las 40 semanas de edad post concepcional " – Número de pacientes que recibieron una evaluación neurológica del tono muscular al final de la Fase I sobre el número de niños que completaron la Fase I del Programa. – Ideal: 100 % ; mínimo aceptado: 100 % " Inmunización a las 40 semanas " – Número de pacientes que han recibido vacunación contra hepatitis B y BCG al llegar a los 2000g, sobre número de niños que llegaron a 2000g. – Ideal: 100 % de todos los pacientes; mínimo aceptado : 100 % de todos los candidatos.

27 Indicadores de Adherencia a 1 año "Optometría y Audiología al año" – Número de pacientes evaluados por optometría y audiología al final de la Fase II del Programa vs el número de niños que completaron la Fase II. – Ideal: 100%, mínimo aceptado: 100%. " Radiografía de caderas" – Número de pacientes en quienes se toman radiografías de la caderas al final de la Fase II, sobre el número de niños que completaron la Fase II. – Ideal: 100%, mínimo aceptado: 100%. " Desarrollo neurológico y psicomotor a un año" – Número de pacientes que fueron evaluados para la detección de trastornos neurológicos (al menos cuatro veces) y psicomotores (al menos dos veces) al final de la Fase II sobre el número de niños que completaron la Fase II. – Ideal: 100%, mínimo aceptado: 100%. "Esquema de vacunación completo a un año" – Número de pacientes que recibieron el esquema de vacunación completo al año de edad, al final de la fase II del Programa, sobre el número de niños que completaron la Fase II. – Ideal: 100%, mínimo aceptado: 100%.

28 Indicadores de Calidad a 1 año de edad corregida " Deserción a 1 año" : Número de pacientes que abandonaron el PMC durante la Fase II vs número de pacientes ingresados ​​en el PMC en Fase II. Ideal: 10 %, máximo aceptado: 20 % " Lactancia materna a 1 año ": Número de niños que fueron amamantados durante su primer año de vida vs el número de niños que completaron la Fase II. Ideal : 100 %, mínimo aceptado : 30 % " Rehospitalización a 1 año ": Número de niños readmitidos en el hospital durante la Fase II vs el número de niños que completaron la Fase II. Ideal: 15 % en los pacientes sin displasia broncopulmonar (DBP) - 30 % en los pacientes con DBP; Máximo aceptado: 30 % " Mortalidad a 1 año" : Número de niños que mueren en la Fase II vs el número de niños admitidos en la segunda fase. Ideal 2 % ; Máximo aceptado: 4 %

29 Indicadores de Calidad a 1 año de edad corregida Peso, talla y perímetro cefálico a 1 año ": Número de niños que llegaron a 8500g, 71cm de altura y 45 cm de perímetro cefálico al final de la Fase II vs el número de niños que completaron la Fase II. Ideal: 100 %; Mínimo aceptado: cohorte con peso promedio de 8500g, altura 71 cm y 45 cm de perímetro cefálico. " Secuelas sensoriales, neurológicas y retraso psicomotor ": Número de alteraciones sensoriales, retrasos neurológicos y psicomotrices al final de la Fase II vs el número de niños que completaron la Fase II. Ideal: 100 %, mínimo aceptado : 100 %. " Desnutrición a 1 año ": Número de pacientes con peso o talla o un IMC por debajo de percentil 3 al final de la Fase II del Programa sobre el número de niños que completaron la Fase II. Ideal: 0 %, máximo aceptado: 0 %.

30 Dificultades y Resistencia a la implementación del MMC Estrategias Recomendadas

31 Dificultades en la Implementación del MMC A pesar de la evidencia sobre la eficacia, la seguridad y los beneficios del MMC Todavía hay mucha resistencia para su implementación. Hay una inercia generalizada en su difusión. La Implementación de un Programa Madre Canguro es un proceso de cambio que requiere dedicación y voluntad de gestión. 3 categorías de resistencia están limitando la implementación del MMC: 1. El MMC se considera cómo un método de baja calidad de atención no tecnológica, por lo que se percibe como la "alternativa de los pobres ". 2. El equipo médico considera que el MMC representa una carga de trabajo adicional. 3. No hay suficiente espacio en la Unidad de Neonatología para acomodar a las madres y a las familias

32 El MMC es “la alternativa de los pobres” Fuente de la resistencia: el personal de salud. Frecuencia: muy frecuente; es casi siempre evidente desde el primer contacto con el Método Madre Canguro. Tipo de argumentación dada: indirecta; se forma un prejuicio antes de considerar la evidencia. Estrategias recomendadas – Demostrar buenos resultados basados ​​en la evidencia (Cochrane 2011). – El MMC fue concebido inicialmente para los países pobres, sin embargo ahora se implementa en todo el mundo con excelentes resultados. – El MMC es la manera de transformar la forma en como cuidamos a los recién nacidos prematuros y/o de bajo peso al nacer. Se trata de una intervención fisiológica, humana y emocional apropiada para complementar la atención neonatal de todos los recién nacidos de bajo peso que la necesitan

33 El MMC sobrecarga el trabajo del Equipo de Salud Fuente de la resistencia: el personal de salud. Frecuencia: Esta resistencia es importante en casi todos PMC implementados en los países desarrollados o en vías de desarrollo. Tipo de argumentación dada: directa y válida, a partir de una realidad. – Personal insuficiente – Falta de conocimiento sobre la manera de involucrar a los padres en el cuidado de su hijo Estrategias Recomendadas: Invitar al personal del PMC a compartir su experiencia. Invitar a los candidatos del nuevo PMC a visitar los programas ya existentes. Mostrar cómo la madre, una vez capacitada, se convierte en una fuente eficaz de ayuda en la Unidad y no en otra fuente de preocupación. Demostrar que cualquier trabajo adicional, en particular en materia de formación, se justifica por los beneficios que ofrece. Explicar que la madre/padre, en lugar de sustituir a la enfermera, se convierten en alumnos de un proceso de aprendizaje, bajo la dirección del personal de enfermería.

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35 No hay suficiente espacio en la Unidad Neonatal para acomodar a la madre/familia Fuente de la resistencia: el personal de gestión y atención de salud. Frecuencia: muy frecuente; es casi siempre evidente desde el primer contacto con el MMC. Tipo de argumentación dada: indirecta; un perjuicio. Un aumento en el número de personas (madres) en un espacio reducido aumenta la aparición de infecciones en la Unidad. Estrategias recomendadas – Invitar al personal de otras unidades con PMC intrahospitalarios a compartir sus experiencias. – Mostrar cómo la madre, una vez capacitada, se convierte en una fuente eficaz de ayuda en la Unidad y no en una preocupación u obstáculo. – Compartir los resultados de las unidades con la misma estructura y espacio físico, en las que se introdujo el MMC sin aumentar las infecciones nosocomiales. – Una madre puede estar en la unidad sin necesitar de un gran aumento en la infraestructura. Sillas cómodas simples pueden ser donados o adquiridas por la institución y son suficientes para superar este problema.

36 Resistencia a la Posición Canguro -1 1. Un contacto cercano entre un bebé desnudo y la persona que lo sostiene (generalmente la madre) se considera incorrecto, inusual o inapropiado en las culturas donde se restringe el contacto físico porque es muy íntimo, o porque los niños son llevados generalmente en la espalda. Fuente de la resistencia: Reacción cultural del personal de salud y la comunidad. El MMC les obliga a hacer cambios importantes en la forma tradicional de cuidar a sus niños. Frecuencia: esta barrera no existe en las sociedades donde la expresión física de las emociones hace parte de la cultura. Tipo de argumentación dada: es un argumento indirecto pero válido que está determinado por la cultura. Estrategias recomendadas La solución debe venir de los equipos locales y de la comunidad: – Se deben encontrar soluciones locales que se deben adoptar por consenso con los familiares y con los profesionales de la salud. Es útil identificar a un "encargado" del niño que sea aceptado fácilmente por la comunidad, para permitir la adopción de la posición canguro sin perjudicar las actividades básicas de la madre. Una vez se supera esta barrera, los padres experimentan satisfacción y alivio, y sus testimonios pueden ser utilizados para ayudar a los nuevos candidatos a implementar el MMC que se han encontrado con el mismo problema.

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38 Resistencia a la Posición Canguro -2 2. Las madres carecen de una adecuada privacidad Fuente de la resistencia: en algunas culturas, no es apropiado mostrar la piel desnuda en público durante la lactancia o al colocar a su bebé en posición canguro. Esto dificulta el proceso de adaptación canguro colectivo (de grupo) y genera rechazo por parte de las madres y el personal de salud. Frecuencia: hay variaciones de un país a otro, pero casi siempre está presente al inicio del programa. Tipo de argumentación dada: real y válida. Estrategias recomendadas: Proporcionar ropa adecuada para la adaptación canguro y la lactancia materna, para garantizar la privacidad de las madres. Si un padre está presente, por respeto a la privacidad de la madre, se puede proporcionar una pantalla o un cuarto por separado para permitir la adaptación a la lactancia. Algunas madres pueden sentirse más cómodas con un personal de atención femenino. Llegar a acuerdos o encuentre soluciones por consenso con las madres y padres que participan en las actividades de adaptación.

39 PMC en el Hospital Nacional de Maternidad en El Salvador

40 Resistencia a la Posición Canguro -3 3. En climas cálidos los niños "no necesitan" utilizar gorros y calcetines Fuente de la resistencia: principalmente el personal de salud que piensa que en regiones con clima cálido, la temperatura ambiente es suficiente para evitar la pérdida de calor en posición canguro, por lo que el uso de gorros y calcetines es inadecuado e innecesario. Esto es una creencia errónea. Frecuencia: se manifiesta sobre todo en los países en vías de desarrollo, entre las personas más pobres que viven climas cálidos. Tipo de argumentación dada: indirecta y confusa; se basa en un conocimiento imperfecto de la fisiología del recién nacido prematuro. Estrategias Recomendadas – Compartir toda la información disponible sobre la regulación de la temperatura en los niños prematuros. – Mostrar las estadísticas existentes sobre la disminución de las tasas de hipotermia después de la introducción universal de la utilización de un gorro. – Recomendar el uso de gorros sin cuerdas para atar.

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42 Resistencia a la Posición Canguro -4 4. El uso de los pañales es problemático : Esta resistencia puede deberse a razones culturales, financieras y/o religiosas. Los pañales no se utilizan para recoger la orina y las heces ya que se consideran inadecuados para las madres que llevan a sus hijos en el tórax. Este es un tema de gran impacto ya que genera rechazo total del MMC. Fuente de la resistencia: múltiples razones. El pañal no se utiliza por razones culturales, financieras o educativos lo que hace que la posición canguro sea imposible para la madre y el niño. Tipo de argumentación dada: directa y basada en hechos reales que no se modifican fácilmente. Estrategias Recomendadas Esta barrera debe ser abordada con sensibilidad evitando un lenguaje ambiguo. Las soluciones propuestas deben ser económicamente viables. – En el caso de los pañales de tela, el problema no es sólo comprarlos, sino también limpiarlos y secarlos. Utilizar material educativo para los padres y el personal de atención de salud sobre el uso y las ventajas de los pañales. Realizar demostraciones prácticas de las soluciones implementadas por otras instituciones que se consideran excelentes.

43 Resistencia a la Posición Canguro -5 5. El personal de salud no cree en la necesidad de mantener al niño en PC 24 /24h Fuente de la resistencia : el personal de salud Frecuencia : muy frecuente; se presenta incluso después de la implementación del MMC. Tipo de argumentación dada : no es válida; se origina en los 2 siguientes errores: Falla en distinguir los diferentes grados de inmadurez al considerar el peso en lugar de la edad gestacional: – Un niño de 42 semanas y uno de 32, con un peso de 1700g, no tienen las mismas características o mismo pronóstico, ni necesitan estrategias de manejo similares. Interpretación errónea de los resultados de investigación (PC continua versus intermitente) – En la mayoría de los estudios de PC intermitente, el niño que no está en PC se encuentra en una incubadora o dispositivos similares. Estrategia Recomendada Dar la información correcta y promover una mejor clasificación individual del riesgo para cada niño. Proporcionar analogías con el uso tradicional de una incubadora. Solicitar al personal de salud que utilice las curvas de crecimiento de acuerdo a la edad gestacional del niño y que controle la ganancia diaria de peso, indicando cualquier variación que ocurra cuando el niño no se encuentre en PC. Mostrar a los padres que cuando el niño tenga una regulación térmica adecuada, el mismo pedirá ser sacado de la PC.

44 Resistencia a la Posición Canguro -6 6. Las madres se quejan de tener que sostener al niño en PC las 24 horas del día Fuente de la resistencia: las madres y las familias. Algunas madres están cansadas ​​como consecuencia de la PC durante 24 h. Algunas unidades no ofrecen ambientes cómodos para la madre debido a la falta de equipos y sobre todo a la falta de compromiso por parte del personal de salud. Frecuencia : universal con diferentes grados de intensidad. Tipo de argumentación dada: real y válida. Estrategia recomendada : Los administradores y el personal de salud deben entender y aceptar la importancia de proporcionar comodidad a los cuidadores mientras ellos cargan a sus niños. Insistir en la necesidad de contar con un soporte para el niño - como una faja elástica - que permita llevar al niño mientras la madre se relaja, duerme y lleva a cabo actividades sencillas con seguridad. Solicitar la solidaridad de la familia y sobre todo del padre para ayudar con la tarea de cargar al niño. Vale la pena insistirle a la madre/la familia/los profesionales implicados, que esta etapa no durará mucho tiempo pero que es vital para el niño prematuro. Es el niño quien decide cuándo debe abandonar la Posición Canguro. – Él comenzará a sudar, gritar y rechazar la posición cuando sea capaz de regular la temperatura por sí mismo.

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46 Resistencia a la Posición Canguro -7 7. La madre necesita "autorización" para dedicarse a la posición canguro Fuente de la resistencia: el padre y otros miembros de la familia (suegra). Frecuencia: en culturas específicas en los que el marido y la suegra tienen derecho a decidir el papel de la madre y las tareas que se le asignan. Estrategia recomendada: Educación durante la adaptación canguro en el hospital. Involucrar a la familia política en el cuidado canguro para llegar a un acuerdo antes del alta hospitalaria, que permita a la madre mantener de forma permanente a su niño en casa, incluso si eso implica que no sea capaz de realizar otras tareas. En muchas culturas alrededor del mundo el entrenamiento de la suegra y la abuela es muy importante. Fomentar la participación de otros miembros de la familia en el cuidado de los niños para ayudar a la madre llevar a cabo otras tareas.

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48 Resistencia a la Posición Canguro -8 8. Participación restringida del padre en el cuidado del niño: Existen numerosas barreras culturales que impiden que los padres cuiden de sus recién nacidos prematuros; las madres y el personal de salud femenino son a menudo renuentes a permitir que ellos puedan participar. Los padres quieren participar del cuidado del niño para contribuir con su supervivencia, pero su papel en todo este proceso no se ha definido bien. Fuente de la resistencia: la madre, los profesionales femeninos de salud y otros miembros de la familia. Frecuencia: muy frecuente, independientemente del nivel socioeconómico de la familia. Tipo de argumentación dada: no es un argumento real, es más bien un pretexto ligado a las creencias culturales. Estrategias Recomendadas Dejar que los padres sepan que toda persona es capaz de mantener al niño en PC. Promover la participación de los padres en el cuidado del prematuro después del trabajo o durante la noche, para contrarrestar el argumento de que los padres trabajan durante el día Presentar testimonios actuales de otros "padres canguro" para generar una reflexión sobre la capacidad de otros padres para hacerlo, generando la voluntad de asumir el reto. Hacer que los padres participen en el cuidado de sus niños canguro de forma visible a los demás, buscando romper las barreras existentes, e invitando a un compromiso. Resaltar sentimientos de satisfacción y competencia de los padres. Enfatizar en el valor que tiene la participación del padre y de los demás miembros del equipo de salud en el descanso de la madre. Hacer que el padre participe en la posición canguro con su hijo antes del egreso.

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50 Resistencia a la Nutrición Canguro Se identificaron 3 tipos de resistencia para la Nutrición Canguro Amamantar al niño no es de vital importancia y requiere más trabajo. No hay alternativa para la lactancia materna por lo que se indican suplementos. La leche artificial se considera como un indicador de prosperidad económica.

51 Resistencia a la Nutrición Canguro -1 1. Amamantar al niño no es de vital importancia y requiere mucho trabajo. Entrenar y ayudar a las madres que amamantan a un niño prematuro requiere habilidad, tiempo y esfuerzo. Esta es quizás una de las barreras de mayor impacto. Fuente de la resistencia: el personal de salud. Frecuencia: muy frecuente, casi universal, especialmente cuando hay un fácil acceso a la leche de fórmula. Tipo de argumentación dada: real en términos de carga de trabajo; se basa en la falta de información en términos de necesidad vital. Estrategias recomendadas Capacitar al personal para apoyar y educar a las madres en lactancia materna. – Esto implica conocimiento, tiempo y dominio, sobre todo cuando se trata de recién nacidos prematuros. Transmitir información sobre los beneficios físicos y psicológicos de la lactancia materna para el niño prematuro y su madre. Proporcionar información para el personal de salud mediante el intercambio de los resultados de los niños que no fueron amamantados después del alta hospitalaria.

52 Resistencia a la Nutrición Canguro - 2 2. No hay alternativa para la lactancia materna por lo que se indican suplementos: La mitad de los niños de bajo peso tienen un adecuado crecimiento y desarrollo con la lactancia materna exclusiva, mientras que la otra ½ necesita suplemento nutricional. Fuente de la resistencia: los responsables de las política de salud, personal de salud y problemas financieros reales. Frecuencia: diversos grados de intensidad en las diferentes regiones o clases sociales dentro del mismo país. Tipo de argumentación dada: basada en hechos reales. Estrategia recomendada : Es importante evitar las posturas rígidas y reconocer que existe un problema. Es importante buscar soluciones viables en los contextos locales. Invitar a los responsables de políticas de salud a analizar el problema y encontrar soluciones. Coordinar esfuerzos con los programas de lactancia y/o de suplementos en casos especiales.

53 Resistencia a la Nutrición Canguro - 3 3. Leche artificial se considera que es un indicador de la prosperidad económica. Fuente de la resistencia : la madre y la familia. Frecuencia: cada vez menos frecuente debido en parte a los esfuerzos de promoción de la lactancia materna en todo el mundo. Tipo de argumentación dada: error de interpretación. Estrategia recomendada: Proporcione educación sobre la importancia y los beneficios de la lactancia materna. Evite una actitud rígida; ofrezca a las madres lo que sea mejor para su hijo prematuro. Incluya programas de apoyo a las madres lactantes.

54 Resistencia al Alta Temprana Preocupación por la seguridad de los niños al egreso El personal de salud se preocupa por la seguridad de los niños después del alta temprana a su casa, incluso si se han cumplido los requisitos de egreso. Fuente de la resistencia: el personal de salud, los administradores. Frecuencia: es común, especialmente cuando los tomadores de decisiones no han visto un programa canguro funcionando adecuadamente, incluyendo el alta temprana a la casa del niño. Tipo de argumentación dada: prejuicio cuando hay condiciones para el alta temprana; real cuando no las hay. Estrategia recomendada: Establecer un sistema para evaluar el grado de preparación de la madre / familia para el alta temprana. Implementar el alojamiento conjunto en las instalaciones. Entrenamiento de otros miembros de la familia. Fomentar la participación del padre. Lograr la permanencia de las madres que viven en lugares de difícil acceso en un alojamiento conjunto dentro las instalaciones, hasta que el niño ya no necesite supervisión continua. Garantizar viviendas de transición donde las madres puedan asistir a consulta externa con la frecuencia requerida.

55 Resistencia al Alta Temprana y al Seguimiento Cuando no hay una política para el seguimiento de los niños de alto riesgo En muchos países no existe un programa de seguimiento estricto de los niños prematuros o de alto riesgo. Cuando hay un programa, a menudo, el personal no ha recibido la formación Canguro. Fuente de la resistencia: el personal de salud, los administradores. Frecuencia: en la práctica normal. Tipo de argumentación dada: es más un pretexto, y una actitud política generada por la falta de recursos. La capacitación del personal de salud para el seguimiento de alto riesgo puede ser insuficiente o inexistente. Estrategia recomendada : No es fácil de resolver. Se debe fomentar la comprensión de la intervención temprana en el seguimiento ambulatorio ya que protege las costosas inversiones que se realizaron inicialmente en la Unidad Neonatal. Se debe garantizar la consulta de alto riesgo hasta 1 año de edad corregida por parte de un mismo equipo. – Debe realizarse a partir de la adaptación canguro intrahospitalaria hasta 1 año de edad corregida. – Si eso no es posible, iniciar desde el comienzo del seguimiento canguro hasta al menos 1 año de edad corregida. Se debe promover el monitoreo del impacto de las intervenciones costosas que requieren los niños prematuros. Se deben promover programas de capacitación para el seguimiento alto riesgo.

56 Otras formas de Resistencia al MMC "Tenemos suficientes médicos e incubadoras, el costo no es realmente un problema para nosotros ". Comentario: los médicos y las incubadoras son buenos, pero el MMC es un enfoque más humano para el cuidado del niño de BPN que los ayuda a ser más felices y saludables. " La estancia de la madre puede aumentar la tasa de infección nosocomial e interferir con el trabajo de las enfermeras y los médicos " Comentario: la madre debe comenzar el MMC tan pronto como sea posible. Se le debe dar a ella la posibilidad de permanecer con su hijo el mayor tiempo posible. El contacto directo de la madre con su hijo disminuye el riesgo de infección. " Unos pocos días no cambian nada; la madre suele estar demasiado cansado después del parto y necesita descansar. Ella nos hará saber cuando esté lista ". Comentario: el MMC disminuye el tiempo de separación y ayuda a desarrollar una mejor relación y comunicación entre la madre, el padre y su hijo. '' Podemos tomar el lugar de la madre y del padre en la Unidad; nos encanta nuestro pequeño paciente y sabemos cómo manejar a estos niños frágiles " Comentario: La madre y el padre no pueden ser reemplazados, ellos son los responsables del niño. "Nuestros padres y madres nunca aceptarán esa cantidad de trabajo; ellos no pueden dar gran parte de su tiempo como lo hacen los padres colombianos " Comentario: El MMC empodera a las familias de los recién nacidos prematuros. Los padres son los primeros y mejores cuidadores de su hijo.

57 CONCLUSIONES Antes de implementar un Programa Madre Canguro, cualquier Institución de Salud (Admón. y personal de salud) debe hacerse estas preguntas: ¿El Método Madre Canguro es aplicable y apropiado? ¿El Método Madre Canguro es aceptado: – Por el personal de salud? – Por la comunidad? – Por las autoridades? ¿Qué estrategias se han planeado para disminuir la resistencia al cambio? ¿Qué grupos son los responsables de la implementación de la estrategia? – ¿Han sido ampliamente sensibilizados y concientizados de la importancia de su contribución al éxito del MMC? ¿Cómo se puede monitorear el programa? ¿Cómo mantener y mejorar la calidad de la atención?


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