Contractualización en Base a Desempeño: Acercando la Oferta y la Demanda Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS

Presentación del tema: "Contractualización en Base a Desempeño: Acercando la Oferta y la Demanda Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS"— Transcripción de la presentación:

1 Contractualización en Base a Desempeño: Acercando la Oferta y la Demanda Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS (moralesc@paho.org)

2 2 |2 | ContenidoContenido ¿Contractualizar para qué? 1. Acercar la Oferta a la demanda: aumentar el acceso y la utilización de servicios de salud de calidad! 2. Reforzar Las responsabilidades de la ASN La contractualización y la incitación al desempeño Los mecanismos de los contratos basados en el desempeño Los elementos esenciales de todo contrato

3 3 |3 | Barreras por el lado de la Oferta Primer contacto: Tiempo de viaje Medios de transporte Distancia (tiempo/km) Horario de los servicios Tarifas Obtención del servicio Diligencias para obtener la cita Tiempo de espera Continuidad Fuente regular Horario Fuente: Restrepo, JH,/ 2006

4 4 |4 | Barreras de acceso por el lado de la demanda Predisposición Demográficas: Estructura social Culturales, étnicas y religiosas Capacidades Dotaciones para demandar servicios: Ingreso o seguro de salud, DERECHO Necesidades Episodios de enfermedad o intervenciones que necesitan atenciones (según el individuo) Utilización Características propias de los recursos: Tipo de servicio, finalidad, concentración Satisfacción Percepción a propósito de los prestadores: Información, actitud de los profesionales de salud, duración de la cita Calidad de las salas de espera, tamaño de las instituciones/habitaciones, tiempo de espera, hoteleria Mejoramiento / Solución del pb de salud Fuentes: Restrepo, JH, 2006

5 5 |5 | Determinantes sociales de la salud Necesidades de salud PERCIBIDAS NO PERCIBIDAS Expresada Non satisfecha Contenida Acceso Demanda por servicios de salud Satisfecha Equitativos Desigualdades Resultados de salud Seguros / Seguridad social / PSS / Cobertura Universal

6 6 |6 | Demanda de Servicios de Salud – Demanda (explícita) de servicios de salud – Utilización – Acceso La demanda respondida a través de la oferta de servicios respecto de una población objetivo y un periodo determinado Probabilidad de obtener atenciones cuando se necesitan

7 7 |7 | LIDERAZGO RÉGULACIÓN FESP FINANCIAMENTO COBERTURA PRESTACIÓN DE SERVICIOS AUTORIDAD SANITARIA RESPONSABILIDADES COMPARTIDAS RESPONSABILIDADES EXCLUSIVAS

8 8 |8 | AUTORIDAD SANITARIA FINANCIAMIENTO COBERTURA PRESTACIÓN DE SERVICIOS Responsabilidades compartidas Garantizar, supervisar y modular la complementarización de las modalidades de financiamiento de las diferentes fuentes para asegurar un acceso equitativo de la population aux services de santé 1.Formulación de políticas que permitan modular las distorsiones del financiamiento sectorial 2.Supervisión del proceso de financiamiento sectorial 3.Redistribución de los fondos para compensar las asimetrías del mercado 4.Definición de los criterios de asignación de recursos Garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de para todos o para un grupo especifico de la población 1.Definición de un conjunto de prestaciones garantizadas 2.Definición de poblaciones y territorios que serán cubiertos por el conjunto de prestaciones 3.Regulación y control de los planes de seguro publico y privados Promocionar la complementariedad de las diversas prestaciones y grupos de usuarios para aumentar la cobertura de los cuidados de manera equitativa y eficiente 1.Planificación de los servicios con un criterio regional o funcional 2.Desarrollo de los mecanismos de regulación para la protección de la población y de estándares mínimos de calidad de los cuidados 3.Incitación a formar consorcios e incitativos para la l’autoregulación

9 9 |9 | 9 LIDERAZGO REGULACIÓN FESP AUTORIDAD SANITARIA Responsabilidades exclusivas 1.Seguimiento, evaluación y análisis de la situación sanitaria 2.Vigilancia de la salud publica, promoción de la salud 3.Desarrollo de las políticas y capacidades institucionales, de planificación y gestión en salud 4.Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización 5.Evaluación y promoción de acceso equitativo a los servicios 6.Desarrollo y capacitación de los RH 7.Garantía y mejora de la calidad de los servicios 8.Investigación en salud 9.Reducción del impacto de las urgencias y desastres Concebir el marco normativo que proteja, promueva y garantice la salud de la población 1.Implantación del marco institucional… base para ejercer la FR 2.Fiscalización para hacer respetar las regulaciones 3.Regulación de los inputs medicales y de la tecnología sanitaria, de los bienes y servicios y del medioambiente 4.Regulación y certificación de los recursos humanos en salud Capacidad de la ASN para formular, organizar y dirigir la ejecución de la PNS a través del proceso que, a partir de valores compartidos a nivel nacional et de los bienes de salud publica socialmente aceptados, definan los objetivos sanitarios viables que ponen en marcha los planes estratégicos con metas realistas. Para esto, esfuerzos deben ser articulados por as instituciones publicas y privadas del sector y de otros actores sociales para movilizar los recursos necesarios para las acciones propuestas a través de mecanismos participativos y la construcción de consensos

10 10 | Ejecución de las Funciones de Dirección ESTADO REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD (CUS - extensión de los servicios de salud de base…) REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD (CUS - extensión de los servicios de salud de base…) PROCESO DE REFORMA Puesta en marcha y Desarrollo de la Agenda CUS LIDERAZGO REGULACIÓN EJERCICIO DE LAS FESP ARMONIZACIÓN DE LA PROVISIÓN DE LOS SERVICIOS VIGILANCIA DEL SEGURO MODULACIÓN DEL FINANCEMENTO Orientar las acciones para la salud de las poblaciones Concebir modelos de cuidados basados en la promoción y prevención Asegurar el ejercicio de las FESP Promover el desarrollo integral de los RH Asegurar las modalidades de financiamiento adecuadas Aumentar la PSS FR de la ASN (Central, Regional, Local) FR de la ASN (Central, Regional, Local)

11 11 | La contractualización es un contrato entre los actores que se obligan mutuamente esperando beneficios Contractualización ≠ Contrato

12 12 | Contrato Contrato Se concretiza por: Un contrato: documento que formaliza el compromiso entre las partes Un status jurídico: Según los derechos nacionales: cooperativa, agrupamiento, sindicato…filial, pero también como sociedad de economía mixta de naturaleza Publico-Privado institucional Proceso de acuerdo?

13 13 | Objeto del acuerdo Objeto del acuerdo Hacer que se haga o hacer conjuntamente

14 14 | Objeto de acuerdo… Objeto de acuerdo… Hospital Teoría de los arreglos Tutela Subcontratación Otro hospital Hacer en conjunto Hacer que se haga Hacer que se haga

15 15 | Características del acuerdo Características del acuerdo Su nivel de completud: Desarrollar la confianza y los aspectos relacionales para evitar comportamiento oportunistas La «oponibilidad»: de derecho o de hecho

16 16 | Completud Oponibilidad Fuerte Baja Completa Baja Arriendos/outsourcing contratos de servicios con ONG Contrato relacional Contrato comercial

17 17 | Respeto del acuerdo Respeto del acuerdo Porqué se respetará el acuerdo en el contrato comercial? – La confianza, sobre todo en los contratos renovables – La incitación al desempeño: compra de resultados o cambio en los comportamientos la sanción Porqué se respetará el acuerdo en el contrato relacional?

18 18 | Incitación al desempeño Incitación al desempeño Gestión focalizada en los resultados A quién se incita?

19 19 | Estrategia Estrategia "La contractualización es una herramienta para los servicios de salud" ? NO El contrato o acuerdo es una herramienta La contractualización es una estrategia Se toma la decisión de recurrir o no a la contractualización

20 20 | Estrategia… Estrategia… Para cada situación: Hay que estimar si la contractualización es la estrategia mas apropiada: alternativas Hay que conducir el proceso contractual con profesionalismo: nunca pensar que es un proceso simple Contractualizar estratégicamente

21 21 | Objetivos Objetivos La contractualización conduce: La privatisación A las obligaciones del Estado ? ?

22 22 | Objetivos… Objetivos… La contractualización refuerza el individualismo? Hay un riesgo si los contratos no son mas que acuerdos ad-hoc para resolver problemas de los actores involucrados Necesidad de establecer un marco para recurrir a la contractualización: regulación

23 23 | Conclusiones Conclusiones La contractualización interesa a todos: Responsables de los sistemas de salud como a los especialistas de enfermedades y problemas de salud Banqueros, economistas, juristas, administradores, personal médico… filósofos y religiosos… y decidores

24 24 | Conclusiones… Conclusiones… Evaluación No es porque se observan resultados negativos que la contractualización debe ser rechazada: factores externos, utilización inapropiada No es porque se observan resultados positivos que la contractualización es la mejor elección

25 25 | ¿A la búsqueda de qué? No se trata del desempeño del sistema de salud en su conjunto Como por ejemplo con lo concerniente a la salud en el mundo - 2000 OMS Se trata del desempeño principalmente de los actores de la salud: los prestadores de servicios de salud, pero también de la administración sanitaria No se trata del desempeño individual, bien que este contribuye al desempeño de las instituciones

26 26 | ¿A la búsqueda de qué? De manera general, se puede decir que los prestadores de servicios de salud contribuyen a mejorar la salud de la población Pero medir esa contribución es complicado y difícil (eventualmente lo hacen estudios muy sofisticados) En los países en vías de desarrollo, es para aumentar las actividades de los prestatarios (cuantitativa y cualitativamente) NB: En los países desarrollados, se realizan para asegurarse que los recursos están siendo bien utilizados

27 27 | La lógica Se cree que la salud de la población se vera beneficiada positivamente si los prestadores de servicios realizan mas actividades de prestaciones de servicios Discusión posible Así se estima por ejemplo que mas un centro de salud habrá vacunado los niños de su territorio el resultado es mas positivo

28 28 | ¿Como mejorar el desempeño de un prestador de salud? Proveedor de incitativos Prestador de servicios de salud Solicitante de servicios de salud

29 29 | La lógica Entonces: – Por un lado, un "incentivador", es decir un actor que desea que los prestadores de servicios de salud sean eficientes: Ministerio de la Salud, agentes de desarrollo, sistema de seguro médico – Por el otro, un prestador de servicios de salud que no es realmente eficiente El incentivador posee 2 estrategias actuando sobre el prestador de servicio de salud: – A través de la demanda – Directamente sobre el prestador (la oferta)

30 30 | A través de la demanda El incitador le dará a las personas (demanda) los medios de se dirigir a los prestadores de servicio de salud El prestador no esta nunca directamente inducido, pero ve dirigirse a él una demanda estimulada La persona incitada posee la elección de dirigirse al prestador que desee, es decir al que juzgue mas eficiente ¿Cual es la lógica subyacente de esta estrategia?

31 31 | Modalidades de incitación a través de la demanda 1. Transferencias condicionales de $ 2. Vales/Bonos (vouchers) 3. Mecanismos de seguro/excepción de costos

32 32 | 1. Transferencias condicionales de $ Estos mecanismos consisten, para el financiador (Ministerio de la salud o agente de desarrollo) asignar dinero a una población objetivo, en la lucha contra la pobreza para el desarrollo de actividades generadoras de ingresos. Además, el financiador establecerá las condiciones de la atribución del dinero. Estas condiciones pueden portar sur la salud o la educación. El financiador requerirá que los beneficios de la ayuda: – el envió de los niños a la escuela – que sean vacunados – que las mujeres embarazadas den a luz en una institución sanitaria – Etc. 32

33 33 | 2. El sistema de bonos- Vouchers El sistema de bonos o vales ("vouchers") acuerdan una prioridad a la identificación de poblaciones objetivos y su priorización. Un financiador- el Ministerio de salud, un agente de desarrollo o de seguro medical - distribuye a la poblaciones objetivos los bonos: – que estas pueden utilizar para acceder gratuitamente o a precios reducidos de servicios de salud asignados. Esta gratuidad o reducción de precios estimula un aumento de la demanda de servicios de salud

34 34 | Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya Desde 2006, existe apoyo de un programa de Vouchers en 3 distritos rurales y en la periferia de Nairobi Se trata de ayudar a las familias pobres a acceder a servicios de calidad para la salud maternal y la planificación familiar NB: - hay programas similares en Uganda y Tanzania Hay programas: – en Nicaragua para las prostitutas, drogadictos, homosexuales, jóvenes a riesgo, – en Indonesia para facilitar el acceso de las mujeres pobres en medio rural a parteras privadas, en India, etc. Experiencias: fáciles a encontrar en el internet

35 35 | Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya La KFW pone una suma a la disposición de una agencia de gestión que tiene el rol de: Emitir los bonos Acreditar los prestadores de servicios de salud Hacer el marketing Esta agencia remete los bonos a los distribuidores : – A menudo ONG locales Los distribuidores identifican los clientes que serón los beneficiarios Los clientes se dirigen a los prestadores acreditados y reciben los servicios de salud pre-definidos Los prestadores de servicios de salud entregan los bonos recibidos a la agencia de gestión para ser desembolsados 35

36 36 | Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya… Los clientes tiene libertad de elección para los prestadores de servicios de salud, por lo tanto se genera competición entre los prestadores Los prestadores aumentan así la frecuencia de los servicios y mejoran el desempeño Permite de poner en competición a los prestadores de servicios públicos y privados A plazo, se espera que sea un sistema nacional de seguro medical que juegue el rol de la agencia de gestión

37 37 | 3. Los mecanismos de seguro o de excepción Los mecanismos de seguro o de excepción de pago directo funcionan haciendo que las poblaciones: – tengan recurso a sistemas de seguro – financiando la excepción de los pagos directos Los financiadores inducen a que las poblaciones recurran a los prestadores de servicios de salud. Estas poblaciones, porque saben que no tendrán que soportar los incidentes catastróficos dudaran menos en frecuentar los prestadores de servicio, Los mecanismos de excepción parcial se reflejan en seguros que cubren ciertas categorías de población mas vulnerable, por ejemplo, los menos favorecidos, las personas de edad, las mujeres embarazadas, etc.

38 38 | Incitación directa de la oferta Por medio de incentivos apropiados, el incentivador actúa directamente sobre el prestador de servicios de salud haciéndolo ver el interés de cambiar sus comportamientos y prácticas, en el sentido de una mejoría

39 39 | ¿ C ó mo puede posicionarse el incentivador? El incentivador debe poner en marcha los incentivos que llevaran a cabo prestaciones de servicios de salud mas eficientes : Cuales son las herramientas disponibles? La contractualización La reglamentación y regulación

40 40 | Contractualización Reglamentación / Regulación Resultados y desempeño Incentivos EstrategiaHerramientasObjetivo Desempeño Disponibilidad de de insumos Jerarquía sanción o valores

41 41 | El esquema general es: El objetivo es siempre mejorar el desempeño de un prestador de servicio de salud Las estrategias clásicas basadas en los aportes y recurriendo a sanciones o al respecto de valores (consciencia profesional, valor concedido al trabajo, etc.) no da que resultados modestos El recurso a los incentivos es la nueva estrategia La puesta en marcha de esta estrategia pasa por una herramienta de "contractualización" o "reglamentación"

42 42 | Puesta en marcha de la incitación al desempeño Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Definición de las reglas del juego a través de la reglamentación o de la contractualización Definición de las reglas del juego a través de la reglamentación o de la contractualización 1.Prestador de servicios de salud produce sus resultados 2. Calculo de los frutos del desempeño 3. Atribución de los incitativos al prestatario de los servicios de salud 1.Prestador de servicios de salud produce sus resultados 2. Calculo de los frutos del desempeño 3. Atribución de los incitativos al prestatario de los servicios de salud Utilización de los frutos de la incitación por el prestador de servicios de salud Utilización de los frutos de la incitación por el prestador de servicios de salud

43 43 | 1. Las reglas del juego El incentivador y el prestador de servicios de salud deben definir las reglas del juego que establecen el acuerdo entre las 2 partes Estas reglas del juego pueden ser definidas por: El incentivador que, con recurso a la reglamentación, define el contrato o acuerdo El incentivador puede consultar los prestadores de servicios de salud: concertación no es contractualización El incentivador puede 1.pasar un contrato con cada prestador de servicio de salud 2.una convención-marco con un grupo de prestadores de servicios de salud Las reglas del juego es un anexo al contrato que define el juego

44 44 | Las reglas del juego… La realidad es a menudo la siguiente: Las reglas del juego están definidas por el incentivador que recurre a la reglamentación Pero estas reglas del juego no son imperativas y en consecuencia no impuestas a los prestadores de servicios de salud En consecuencia, un contrato de adhesión es establecido entre el incentivador y el prestador de servicios de salud que indica que el incentivador y el prestador de servicios de salud aceptan las reglas del juego y que las respetarán

45 45 | El contenido de las reglas del juego Idealmente las reglas del juego deberían portar sobre las etapas 2 y 3 La etapa 2: -El prestador de servicios de salud produce resultados -y, después de los cálculos, recibe el fruto de sus esfuerzos No interesarse a la etapa 3 significa que el incentivador no está interesado por saber como el prestador de servicios de salud utilizará el dinero recibido Ahora bien, la manera por la cual este dinero será utilizado, tiene una incidencia en el ciclo siguiente, sobre la incitación de producir mejores resultados Por ejemplo, si el personal recibe una prima o bonificación, en el ciclo siguiente, este será motivado para hacer esfuerzos y mejorar los resultados

46 46 | El contenido de las reglas del juego… En realidad, las reglas del juego solo se concentran en la etapa 2…Porqué? Interpretación liberal El prestador de servicios de salud sabe mejor que nadie como utilizar los frutos del desempeño y en consecuencia no necesitaría reglas Porqué es preferible que las reglas del juego porten también sobre la etapa 3? A menudo, se trata de dinero público entonces el incentivador es deudor El prestador de servicios de salud puede hacer malas elecciones (falta de información, pero también presiones para una utilización que vaya mas hacia intereses individuales que colectivo o de las poblaciones) Por una preocupación de armonización de práctica

47 47 | Etapa 2. La apreciación del desempeño Las reglas del juego deben ser definir como será apreciado el desempeño 2 posibilidades: – Idealmente, el incentivador esta interesado por el impacto en la salud de las poblaciones pero es difícil medirlo – entonces se interesará en los resultados "outcomes" como "numero de niños vacunados". – Poco importa como el prestador de servicios de salud alcanza los resultados… Es su problema – Hay que actuar sobre los insumos o "inputs", es decir inducir al prestador de servicios de salud a cambiar los comportamientos y practicas. Por ejemplo, “ficha medica bien rellenada": se piensa que eso tendrá una incidencia en los "outcomes". Se entra en la caja negra Posibilidad de combinar los 2 enunciados expuestos

48 48 | La apreciación del desempeño… Una cuestión técnica: Prima fija/proporcional o prima progresiva? Ejemplo de la vacunación – El rendimiento marginal del esfuerzo es decreciente (siempre es mas difícil alcanzar un niño suplementario) – Ahora bien, a menudo, los dispositivos de incitación al desempeño hacen la hipótesis del rendimiento marginal del esfuerzo constante – En consecuencia, por los primeros niños, se acuerda una prima mucho mas elevada con respecto a la dificultad del esfuerzo y rápidamente la prima deviene insuficiente para motivar el esfuerzo suplementario – Una prima progresiva corresponde mejor al rendimiento marginal del esfuerzo decreciente

49 49 | La apreciación del desempeño… Segunda característica : – Al comenzar el proceso de contractualización, hay acuerdos sobre el objetivo a alcanzar (objetivo) Por ejemplo, terminando el periodo de incitación, el prestador de servicios de salud debe haber vacunado 50 % de los niños de un territorio – Sin objetivo, pero la regla general es que el prestador de servicios de salud tenga interés a maximizar sus esfuerzos Por ejemplo, se indica que el incentivador paga 1$ por niño vacunado

50 50 | La atribución de la prima Una vez hecho el calculo, el incentivador debe pagar la prima al prestador de servicios de salud Las modalidades de atribución de la prima deben ser claramente establecidas en las reglas del juego Como resultante de la etapa 2, el prestatario de servicios de salud dispone del dinero

51 51 | Etapa 3… El prestador de servicios de salud debe utilizar el dinero recibido (TRES posibilidades) : 1.Las reglas del juego definen precisamente lo que es posible: el prestador de servicios de salud sigue las reglas 2.Las reglas del juego no indican nada: el prestador de servicios de salud puede hacer lo que quiera (dentro de ciertos limites!) 3.Las reglas del juego indican que la utilización del dinero debe ser el objeto de un contrato específico entre el incentivador y el prestador de servicios de salud

52 52 | ¿Cual es la importancia de los frutos del desempeño? ¿Que representan los frutos del desempeño en los ingresos de un prestador de servicios de salud ? Esta pregunta es importante cuando condiciona la disponibilidad del prestador de servicios de salud Varias consideraciones: Los frutos del desempeño son determinados por el conjunto del presupuesto de funcionamiento del prestador de servicios de salud: ejemplo Haití Los frutos del desempeño constituyen una parte no despreciable del presupuesto del prestador de servicios de salud : ejemplo CENTRO DE SALUD Ruanda Los frutos del desempeño son considerados como fondos que no deben sustituir el presupuesto normal, pero si un suplemento de motivación que no cambien en nada las modalidades normales de producción de las actividades: ejemplo, la compra de un televisor para la sala de guardia

53 53 |ResumenResumen Para analizar la puesta en marcha de los mecanismos de incitación al desempeño, 5 elementos son importantes : –Las reglas del juego están definidas con el recurso a la reglamentación o por el de contractualización ? –Las reglas del juego portan sobre la etapa 2 (casi) exclusivamente o simultáneamente sobre la etapa 2 y la etapa 3 ? –La apreciación del desempeño se basa en los "outcomes" o sobre los "inputs" (cambio de comportamiento y de prácticas en la puesta en marcha de las actividades) ? –La incitación al desempeño tiene por objetivo que le prestador de servicios de salud alcance un objetivo predefinido y maximizar los resultados? –Los frutos de la incitación representan una gran parte o una débil parte del presupuesto del prestador de salud ?

54 54 | El cambio de lógica es profundo… Aceptación política, sindical, … de sociedad Objetivo común: mejorar el desempeño de los prestadores (y no del sistema) Se trata de estrategias muy diversas

55 55 | 1.Hay que poseer los medios financieros de las acciones: la perspectiva de proyecto es mas fácil que el apoyo presupuestario global 2.Nunca olvidar que los intereses de los actores divergen: comportamientos oportunistas: gaming, dumping 3.Desempeño de la institución e hipótesis de que son los individuos que hay que incitar; sistema complejo de un hospital 4.Cambio de comportamiento artificial: no se actúa sobre las causas 5.Efecto de acostumbramiento 6.Cual es la parte de la incitación al desempeño en el presupuesto de un prestador de servicios ? Inclusión de todas las actividades o sólo de algunas de estas 7.La cuestión de la verificación de los datos Puntos a retener

56 56 | 1.No hay que creer que hay solo una forma de hacer las cosas 2.El rol de los socios es importante –Son generalmente los iniciadores –Se debe empujar pero no forzar –No hay que desistir demasiado rápido Mensajes

57 57 | Un poco mas allá aun… Utilizar el pago en base a desempeño para mejorar resultados insuficiente – El pago por desempeño no debe concebirse como un simple dispositivo de recompensa que trae una respuesta mecánica del personal de salud, pero, como un apoyo al proceso de cambio Mas que pagar por resultados alcanzados, se debe recompensar a quienes mejora su desempeño… poco importe de donde parten

58 58 | En resumen En un contrato clásico – Se busca lograr lo que esta previsto en un contrato y nada mas: no hay interés alguno en hacer mas y, a hacer menos si no hay penalidades nos contentamos En un acuerdo por desempeño – Se busca lograr que se exprese el máximo esfuerzo suplementario (llegando a un mejor resultado de salud) se recompense

59 59 | Algunos temas implícitos por la contractualización 1.Basarse en las políticas nacionales de salud y se centren en las prioridades y objetivos de la ASN 2.Creación de nuevas tareas y necesidad de nuevas competencias para los funcionarios 3.Implementación de la función evaluativa y de un sistema de información y definir una nueva repartición de los roles de los diferentes componentes de la ASN 4.Creación de costos de transacción 5.Necesidad de un sistema bancario confiable y de una legislación adaptada 6.Ausencia de corrupción y poder político estable 7.Riesgo de comportamiento que buscan solo beneficios en detrimento de la calidad 8.Desarrollo la confianza y comprensión mutua (Ridde, 2005)

60 60 | Datos probatorios (sobre contratos) Poco, poco, poco sobre la descripción de los arreglos, de las sanciones, baja transparencia, competencia, evaluación, seguimiento (Ridde, 2005)

61 61 | Tres ejemplos emblemáticos: Haití, Camboya, Ruanda Bajo riesgo financiero Mucho apoyo internacional o Haití: no hay comparación publico-privada o Camboya: visión simplista y positivista, comparabilidad dudosa o Ruanda: enfoque global en el marco de una política extensión de CUS Validez externa discutible Trae malos recuerdos sobre las políticas de recuperación de costos de los 1990s (Ridde, 2005) Datos probatorios (FBD)

62 62 | Calidad de los servicios Pocos datos sobre la calidad mas baja en el sector privado Costo y eficiencia Privado no lucrativo mas eficiente (?) => eficiencia ≠ beneficio (Ridde, 2005)

63 63 | La transformación de los resultados - prima Una vez que los resultados son constatados, las reglas del juego deben indicar como se transformará esos resultados en primas El calculo debe ser claramente establecido en las reglas del juego

64 64 | Relación entre comprador y oferente 64 GESTION DE LOS CONTRATOSPAGO A LOS OFERENTES Especificación del objeto (prestaciones) Especificación del modelo organizacional Estructura de gobernanza InstitucionesProfesionales Pagos prospectivos Pagos retrospectivos MECANISMOS DE REGULACION

65 65 | Relaciones contractuales Grado de confianza Características del mercado de oferentes Características de los oferentes Capacidad del comprador Capacidades del medioambiente de regulacion Elementos contextuales que influencian la naturaleza de las relaciones contractuales (Palmer, 2000) Naturaleza de los servicios

66 66 | Opción 1Opción 2Opción 3Propuestas Tipo de relación Tipo de contrato Contratantes Financiamiento Duración Incentivos financieros Pago de los contratos Indicadores de desempeño Desempeño de la comunicación Coordinación/gestión central/reforzamiento Evaluador Tipo de evaluación