Lda. Joan Pennington, Msc Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt.

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1 Lda. Joan Pennington, Msc Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt

2  Abordaje nutricional embarazada VIH +  Reforzar composición lactancia materna y beneficios: población VIH (-)  Sífilis y Hepatitis B  Lactancia materna y VIH (+)  Opciones de alimentación bebés expuestos al VIH  Abordaje nutricional niño(a) expuesto(a)

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4  Etapa de vulnerabilidad nutricional.  Fase anabólica que determina un aumento de necesidades nutricionales.  Mayor riesgo de morbi-mortalidad infantil: Desnutrición materna pregestacional y durante el embarazo.  Obesidad materna: Desarrollo de otras patologías y complicaciones obstétricas.  Vigilancia alimentaria y nutricional que permita detección oportuna de riesgo y desarrollo de intervenciones que contribuyan a salud del binomio madre-hijo.

5  Ningún otro momento de la vida los beneficios de un estado nutricional óptimo son más obvios que durante el embarazo

6  En situaciones de pobreza, malnutrición e inseguridad alimentaria  Mayor riesgo nutricional al aumentar necesidades energéticas por embarazo y lactancia  Mayoría de los casos: RED y micronutrientes no cubierto ▪ No poder adquisitivo para asegurar sostenibilidad compra prenatales / suplementos nutricionales / mezclas vegetales / variedad en la dieta  Mayor riesgo de morbi-mortalidad materna/fetal

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8  Riesgo de aumento transmisión si dosis de suplementación de ciertos micronutrientes sobrepasan el RDA  En el caso de otros micronutrientes la suplementación dentro RDA disminuye CV y aumenta CD4  Momento idóneo para la consejería en cuanto a las opciones de alimentación viables para el/la bebé

9  Datos generales  Revisión del expediente médico  Evaluación clínica  Evaluación dietética  Presencia de síntomas asociados  Evaluación bioquímica  Evaluación socioeconómica  Evaluación antropométrica

10  Peso actual  Edad gestacional  Peso pregestacional  Circunferencia media del brazo (primer trimestre)  Talla  IMC pregestacional  IMC actual  % circunferencia media del brazo  Ganancia de peso esperada

11 Determinación del estado nutricional de la mujer embarazada

12 IMC pregestacionalIMCGanancia de peso total Bajo peso< 18.512 – 18 kg Normal18.5 – 24.911 – 16 kg Riesgo de obesidad25 – 29.97 – 11 kg Obesidad≥ 305 – 9 kg Determinación de la ganancia de peso estimada según peso pre-gestacional Institute of Medicine. The IOM´S 2009 report Weight Gain During Pregnancy

13 IMC pre- gestacional Ecuación Bajo pesoPeso pre-gestacional + (0.322 * edad gestacional en semanas) NormalPeso pre-gestacional + (0.267 * edad gestacional en semanas) Riesgo de obesidad Peso pre-gestacional + (0.237 * edad gestacional en semanas) ObesidadPeso pre-gestacional + (0.183 * edad gestacional en semanas) OPCIONAL: SI NO SE CUENTA CON GRÁFICA DE IMC PARA EMBARAZADA Casanueva E, et.al. (2008). Gestational weight gain as predicted by pregestational body mass index and gestational age in Mexican women. Food and Nutrition Bulletin, vol 29, no 4. The United Nations University. Ecuaciones para determinar el peso esperado de acuerdo a la edad gestacional y al IMC pre-gestacional

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15  Suplementación con hierro, ácido fólico, calcio  Si se puede: multivitamínico  Mezclas vegetales (atoles fortificados)  Bebida: hasta 1 litro/día, incluso +  Dieta más balanceada posible  Guías alimentarias para Guatemala: olla  Suplementación nutricional  Fórmulas poliméricas  Preparaciones artesanales  Otros  Estimulantes del apetito / ganancia de peso / mantenimiento masa muscular  Arginina, carnitina, glutamina, lisina

16  Dieta balanceada  Guías alimentarias para Guatemala: olla  Restricción de grasas saturadas, trans y azúcares simples  Valorar la elaboración de un ejemplo de patrón de menú según RED  Enfatizar en atoles fortificados y mezclas vegetales ▪ Bebidas: 2 vasos/día  Suplementación micronutrientes  Actividad física  Intensidad leve-moderada

17  Manejo de síntomas asociados ▪ Embarazo ▪ VIH / IO ▪ Eventos adversos a ARV  Estilo de vida saludable  Prevención de las enfermedades transmitidas por alimentos  Opciones de alimentación para el/la bebé

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19  El abordaje es el mismo  Diferencia  Restricción de carbohidratos simples y grasas ▪ Depende de la situación clínica de la mamá

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21  Beneficios inigualables para la madre y el niño  Aspectos biológicos, psicoafectivos, económicos y sociales  Muchos factores han alentado la disminución de la lactancia materna  Promoción

22  Reconocimiento creciente del valor incomparable de la leche humana  Desarrollo y maduración del sistema nervioso central  Protección inmunológica

23  El primer año del niño constituye una de las etapas más vulnerables de la vida con respecto a la nutrición La lactancia es la alimentación óptima del recién nacido

24  Exclusiva por 6 meses  Libre demanda  Equilibrio hídrico adecuado  Cubre la necesidad de sed, hambre y calor

25  Fuente importante de nutrientes hasta pasado el año de vida  Composición es dinámica  Mecanismos de regulación neuroendócrina  Alimentación materna

26  Variaciones según región  Concentración de proteínas, minerales y vitaminas  Dependencia o no de la ingesta o de la reserva de nutrientes  Permite reconocer posibles deficiencias y corregirlas con suplementación  EN no afecta, a menos que DPC severa  Menor contenido de grasa láctea

27  Dieta previa, dieta actual  Ac grasos de los TG  Dieta alta en CHO  Mayor concentración de AG saturados de cadena media  Proteína  no varía contenido  Lactoferrina, IgA

28  Minerales  Yodo, selenio  Zinc  Vitamina  Vit A, B1, B2, B6, B12 y C

29  Cambios durante el periodo de lactancia y transcurso de la mamada  Leche acuosa, calmar sed, rica en proteínas, minerales, vitaminas hidrosolubles y lactosa  Leche más blanca rica en grasa y vitaminas liposolubles  4 fases ▪ Calostral ▪ Transicional ▪ Madura ▪ Involucional

30  Nutrición adecuada (NA)  Basal  Nutrición óptima (NO)  Basal + factores de crecimiento, nucleótidos, inmunoglobulinas, oligosacáridos, taurina, alfa lactoalbúmina Nutrición funcional = NA + NO

31  Se ha imitado artificialmente y biotecnológicamente los componentes de la LM  No se ha logrado que los ingredientes interactúen entre ellos de igual manera

32  POR LO QUE LA LM SIGUE SIENDO EL MEJOR ALIMENTO PARA EL LACTANTE HEPATITIS B SÍFILIS NO CONTRAINDICADO

33  CONTRAINDICADO  VIH (+)  15%  30-50%  Mecanismo  Transmisión ocurre siempre Med J Malasya Vol 67 No 6 December 2012

34  Riesgo de transmisión semana 4  OR 4  Riesgo de transmisión a la semana 8  OR 7  Mayor duración  OR 9 J Infect Dis 2003; 187:741 J Infect Dis 2004; 189:2154 Aids 2010; 24:5

35  CV LM  CV plasma  Probabilidad = 0.00064/litro de LM ingerida y 0.00028/día de LM dada ▪ OR 3 por cada 1 log 10 aumento CV LM ( J infect Dis 2003; 187:736)  CD 4 maternos  Patrón de alimentación  Alimentación mixta incremento transmisión 32%  Sólidos  OR 11

36  > Riesgo de infecciones con fórmula artificial  Países en vías de desarrollo  No criterios AFASS  Política de país  Norma  Nduati R y col. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. Jama 2000;283:1167

37  Transmisión VIH 36.7%  FA previene 44% el riesgo de infección por VIH (Jama 2000;283:1167)  No diferencia en mortalidad a los 2 años de vida (Jama 2001; 286:2413)  Igual incidencia de diarrea y neumonía  Diferencia en p/t en LM  Tasa de desnutrición similar en ambos grupos a los 24 meses

38  Mayor riesgo de mortalidad materna a los 24 meses en LM (Lancet 2001; 357: 1651)  LM exclusiva  Oligosacáridos  reducción transmisión OR 0.45 IC (0.21-0.97) p=0.04 (AM J Clin Nutr Oct 2012 96: 831-839)  Incremento omega 3 en LM reduce transmisión (J Clin Nutr Sept 2007 86: 682-689)

39 Adopción de los gobiernos de las recomendaciones para inclusión en política de prevención de transmisión vertical. Lactancia exclusiva con fórmula sucedánea (lactancia artificial) hasta los 6 meses e inicio de alimentación complementaria a partir del 6 mes. Omisión Lactancia Materna. Cumplimiento criterios AFASS Consejería y seguimiento. OMS/UNICEF/ONUSIDA. Guidelines on HIV and infant feeding. 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence.

40 ▪ Decisión debe tomarse según ▪ Contexto socioeconómico y cultural ▪ Calidad y disponibilidad de servicios de salud ▪ Prevalencia VIH en mujeres embarazadas ▪ Causas de malnutrición materno-infantil ▪ Causas de mortalidad materno-infantil OMS/UNICEF/ONUSIDA. Guidelines on HIV and infant feeding. 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence.

41  Se debe brindar consejería sobre las 2 opciones de alimentación ▪ LA MADRE DEBE ELEGIR LA OPCIÓN MÁS VIABLE PARA ELLA ▪ Luego de asesoría individual por consejero/a  Asesoría continua sobre la opción elegida OMS/UNICEF/ONUSIDA. Guidelines on HIV and infant feeding. 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence.

42 Existe apoyo familiar suficiente para implementar y reforzar la preparación de la fórmula. Aceptable Tiempo, conocimiento, habilidades y otros recursos adecuados para preparar la fórmula sucedánea las veces que sean necesarias. Factible Se cuenta con los recursos necesarios para dar el sucedáneo de manera exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Asequible

43 Capacidad para proveerse de fórmulas sucedáneas en cantidades adecuadas para favorecer el crecimiento y desarrollo normal del lactante. Acceso a servicios de salud capaces de brindar consejería y atención médica de manera oportuna y eficiente a la madre y el niño. Sostenible Uso de agua segura y condiciones sanitarias adecuadas a nivel del hogar y la comunidad. Capacidad para preparar el sucedáneo de forma higiénica y de manera frecuente que reduzca el riesgo de diarrea y desnutrición. Seguro

44  Factores culturales en las prácticas de alimentación.  Factores psicológicos maternos.  Presión familiar y del entorno.  Situación socioeconómica de los hogares.  Acceso a servicios de salud.  Disponibilidad y acceso a sucedáneos de leche materna.  Adherencia a tratamiento antirretroviral.  Estado de salud y nutricional de la madre.  Mortalidad materna.

45  Informe final: Determinación de prácticas y creencias relacionadas con lactancia materna en madres con VIH de la región del Takalik Abaj  Víctor Alfonso y col. Guatemala 2011  Documento no publicado  Resultados

46 Consejería y Educación: Explicación riesgos de transmisión madre-hijo. Análisis de situación socioeconómica, familiar y factores de riesgo. Riesgo de lactancia mixta. Explicación de ventajas y desventajas de alimentación con sucedáneo de LM. Demostración práctica de preparación fórmula sucedánea: higiene, uso de agua segura, esterilización, medición correcta, adecuada cantidad y preparación de la fórmula. Importancia de seguimiento y monitoreo.

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48 USO DE VASITO EDUCACIÓN PREPARACIÓN BIBERONES

49  Importancia de alimentación y nutrición adecuada hasta que salgan de la cohorte:  Preparación/Consumo de sucedáneo.  Monitoreo de crecimiento.  Factores de riesgo:  Exposición a tratamiento ARV materno.  Toxicidad mitocondrial.  Anemia,  Situación socioeconómica de los hogares.  Estado de salud y nutricional de la madre (RCIU, BPN, prematurez, deficiencias nutricionales).

50  Peso  Longitud/Talla (>2 años)  Circunferencia cefálica  Circunferencia media de brazo (a partir del 6 mes).  Graficar la evolución de las mediciones en base a los estándares de crecimiento OMS.  Seguimiento hasta los 5 años de edad. Vigilar cambios y factores de riesgo nutricional

51  Número de tomas/día. Consumo total.  Número de onzas por toma.  Evaluación tolerancia sucedáneo: vigilar presencia de vómitos, cólicos, diarrea, reflujo.  Establecer horarios de alimentación.  Reforzar forma de preparación y prácticas higiénicas.  Evaluación uso de suplementos mulivitamínicos.

52  Iniciar la consejería cuando el bebé tiene 5 meses.  Iniciar la alimentación complementaria a los 6 meses de edad.  Evitar alimentos alérgenos hasta el primer año de vida: leche de vaca, trigo, clara de huevo, pescado, maní, jugo de naranja, fresa, chocolate.  Concentrar la densidad energética de la dieta.  Recomendar alimentos locales y de temporada.

53 Incluir mezclas vegetales. Aumento consumo frutas, verduras y hierbas. Reducción consumo grasa saturada y azúcares simples. Establecer horarios de comida.

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55  La lactancia materna sigue siendo el mejor alimento para el lactante  Población VIH negativo  Alimentación con sucedáneos de la lactancia materna es la primera opción de elección para bebés expuestos al VIH

56  Lactancia materna exclusiva si criterios AFASS no se pueden cubrir  Recordando riesgo de transmisión hasta 50% según duración  En la medida de lo posible asegurar la provisión de lactancia artificial por parte de los servicios de salud que atienden población VIH  Referencia

57 PREGUNTAS?