Síndromes Coronarios Agudos sin Elevaión del ST (SCASEST)

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1 Síndromes Coronarios Agudos sin Elevaión del ST (SCASEST)
DR. Adrián Charask Jefe de Internación de Cardiología de Clínica Bazterrica y Santa Isabel Miembro Titular de Sociedad Argentina de Cardiología

2 SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS
Electrocardiograma de ingreso Síndrome Isquémico Agudo Sin Elevación ST Elevación ST Angina Inestable IAM no-Q IAM Q Electrocardiograma de evolución Eugene Braunwald, Comité AHA 09/2000

3 “Tratamiento de reperfusión”
Clasificación Operativa: Angor prolongado y Elevación del ST “Tratamiento de reperfusión” TnT ultrasensible= !!! Innecesario, redundante y anecdótico

4 SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS
Electrocardiograma de ingreso Síndrome Isquémico Agudo Sin Elevación ST Angina Inestable IAM no-Q IAM Q Electrocardiograma de evolución Eugene Braunwald, Comité AHA 09/2000

5 Diagnóstico de IAM no Q Un tema complejo y todavía no resuelto

6 Tercera Versión de la Definición Universal de IAM (EHJ 2012)

7 Tercera Versión de la Definición Universal de IAM (EHJ 2012)

8 Tercera Versión de la Definición Universal de IAM (EHJ 2012)

9 Definición Universal de IAM 2013
“Evidencia de necrosis miocárdica en el contexto clínico de isquemia miocárdica aguda” IAM tipo I Aumento o disminución de un biomarcador (preferentemente Troponina), con al menos un valor encima del percentilo 99 y alguno de los siguientes: - Síntomas de Isquemia. - Nuevos cambios STT o BRI. - Aparición de ondas Q patológicas. - Imagen de perdida de miocardio o alteración contráctil regional - Hallazgo de trombos coronarios en la CGF o en la autopsia *JACC 2012, 60:

10 Definicion Universal de IAM 2013
“INJURIA MIOCARDICA” Necrosis de miocitos con elevación del nivel de troponina, sin evidencia clínica, ECG, o de imágenes miocárdicas compatibles con isquemia de tipo agudo o crónica JACC 2012, 60:

11 Tercera Versión de la Definición Universal de IAM (EHJ 2012)

12 Troponina Elevada: Criterios de no isquémicas
TnT es muy específica para necrosis miocárdica pero no para la etiología que la produce Troponina Elevada: Criterios de no isquémicas TNT es en general < 100 ng/L

13 Troponina Elevada por encima de 50 ng/L
Confirma el IAM en más 50% 65% IAM confirmado IAM dudoso Reichlin T y col. Arch Intern Med 2012;172:

14 Causas de Elevacion de cTn
Isquemia Miocarditis Insuficiencia Renal Crónica Infiltracion (amiloidosis) Hipertrofia VI Contusión Tóxicos TEP/HP Tratamiento por radiofrecuencia Takotsubo Incisiones cardiacas Desfibrilación Ejercicio extremo

15 Troponina Elevada en forma crónica
prevalencia TnT-AS Prevalencia % Población gral sin factores de riesgo 0,9 Con factores de riesgo 3,4 > 65 años 9,0 Insuficiencia cardíaca Crónica 50,0 Lemos JA y Col. JAMA 2010;304:2503

16 Troponina Elevada en forma crónica Prevalencia. Problema en guardia?
Para resolver la duda diagnóstica se recomienda dosajes seriados de pocas Horas Problemas analíticos cuando los valores son bajos (CV<10%) TNT-AS una variación > 20% a 30% A mayor umbral de variación menor sensibilidad y > especificidad Dos escalones: en guardia dos muestras < del percentil 99% descartan etiología isquémica en UCO en dos muestras > 30% Reichlin T y col. Arch Intern Med 2012;172:

17 TnT es muy específica para necrosis miocárdica pero no para la etiología que la produce
Troponina Elevada AGUDA CRONICA Injuria Isquemia? IRC ICC HVI Infiltracion Toxicidad Infarto de Miocardio Injuria Miocarditis Trauma Sepsis Toxicidad TEP Takotsubo ICC Aguda IAM tipo I IAM tipo II InfraST SupraST Vasoespasmo Taquiarritmia Hipoxia Est Aortica HTA Embolia Cor Ejercicio Extr

18 Nuevas Troponinas de AS
Dolor Tipico Dolor dudoso Decision Clinica ECG Diagnostico No diagnostico TnT-AS < >100ng/L Nueva muestra 2/3 hs < >20% o >9ng/L DESCARTAR CONFIRMAR Clinica ECG cTn

19 Consenso de SCASEST I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III
CRM post IAM Consenso de SCASEST I IIa IIb III Troponina es el biomarcador de preferencia para el diagnostico de infarto de miocardio. La troponina de alta sensibilidad tiene mayor precisión diagnostica que las troponinas convencionales y reduce significativamente el tiempo al diagnostico En el dosaje seriado debe usarse rutinariamente para diferenciar eventos agudos de las elevaciones crónicas asociadas a cardiopatía estructural I IIa IIb III I IIa IIb III Área de Consensos y Normas | Rev Argent Cardiol 2014;82 Suplemento 1: 1-44

20 Estratificacion de Riesgo
Ingreso: cuadro clinico, ECG , biomarcadores (GRACE/TIMI). Riesgo ACC/AHA Etapa evolutiva: respuesta al tratamiento (Angina Refractaria) Etapa prealta: prueba de isquemia en pacientes con estrategia conservadora inicial.

21 Estratificación de Riesgo ACC.AHA
SCASEST Estratificación de Riesgo ACC.AHA Pacientes de Alto Riesgo Anamnesis Criterio de Riesgo Historia Progresión de los síntomas anginosos en las ultimas 48 hs con episodios de reposo Características del dolor Dolor prolongado mayor de 20 minutos de duración presente al ingreso Hallazgos clínicos Edema pulmonar Soplo nuevo o aumento de uno preexistente Tercer ruido Rales o aumento de rales previos Hipotensión, shock Electrocardiograma Cambios en segmento ST dinamicos o persistentes Bloqueo de rama nuevo Taquicardia ventricular sostenida Biomarcadores Elevados Área de Consensos y Normas | Rev Argent Cardiol 2014;82 Suplemento 1: 1-44

22 Estratificación de Riesgo ACC.AHA
SCASEST Estratificación de Riesgo ACC.AHA Pacientes de Moderado Riesgo Anamnesis Criterio de Riesgo Historia Infarto previo, enfermedad vascular periférica o cerebrovascular, cirugía de revascularización previa, Uso previo de AAS Características del dolor Angina de reposo menor a 20 minutos de duración o que alivia con el reposo o NTG sublingual Hallazgos clínicos Edad > 70 años ECG Inversión de Onda T > 0,2 mV Ondas Q patológicas Biomarcadores Negativos Área de Consensos y Normas | Rev Argent Cardiol 2014;82 Suplemento 1: 1-44

23 Estratificación de Riesgo ACC.AHA
SCASEST Estratificación de Riesgo ACC.AHA Pacientes de Bajo Riesgo Anamnesis Criterio de Riesgo Características del dolor Angina de reciente comienzo, sin angina de reposo prolongada ECG Normal o sin cambios durante el episodio de dolor Biomarcadores Negativos Área de Consensos y Normas | Rev Argent Cardiol 2014;82 Suplemento 1: 1-44

24 Criterios de riesgo y evolución clínica
ANGINA INESTABLE - RIESGO CLINICO Criterios de riesgo y evolución clínica 33,7 21 17 14 6 16 9 4 1 Recurrente Refractaria Intervención Infarto Muerte 5 10 15 20 25 30 35 40 Alto riesgo Moderado riesgo (n:485p) Comité de Investigación - SAC 1996

25 Puntajes de Riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) TIMI

26 Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
Estratificación del riesgo mas precisa tanto al ingreso como al alta Ocho variables: edad, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, creatinina plasmática, clase de Killip, infradesnivel del segmento ST, elevación de marcador de necrosis miocárdica, paro cardíaco al ingreso.

27 Nomograma simplificado GRACE para predecir muerte y/o IAM
DR. Keith Fox y Col. BMJ 2006

28 GRACE

29 GRACE Mortlidad Intrahospitalaria y Alejada
Categoría de riesgo Puntaje de riesgo Mortalidad intrahospitalaria (%) Bajo < 108 <1 Intermedio 1-3 Alto >140 >3 Mortalidad a 6 meses del alta % <88 <3 88-118 3-8 alto >118 >8

30 Riesgo de eventos futuros
Puntaje de riesgo GRACE incorporado al NICE (National Institute for Health and Excellence) Mortalidad a 6 meses (%) Riesgo de eventos futuros ≤ 1,5 Bajísimo > 1,5 – 3,0 Bajo > 3,0 – 6,0 Moderado > 6,0 – 9,0 Alto > 9,0 Altísimo Tratamiento invasivo dentro de 96 horas de ingreso. NICE clinical guideline 94. guidance.nice.org.uk/cg94

31 Riesgo de eventos futuros
Ejemplos: aplicación del GRACE (ACS RISK SCORE 2.0), Clasificación Americana y las recomendaciones NICE Mortalidad a 6 meses (%) Riesgo de eventos futuros 71años/80lx/120/<1ST/T Tn (+) 76años/80lx/120/>1ST/TTn (+) 76años/80lx/120/>1ST/ Tn (+) y KK B ≤ 1,5 Bajísimo > 1,5 – 3,0 Bajo > 3,0 – 6,0 Moderado Hospitalario 4,1% 5,2% > 6,0 – 9,0 Alto > 9,0 Altísimo 10% 9,7% 13% 14-20% ACH 2013

32 Riesgo de eventos futuros
Ejemplos: aplicación del GRACE (ACS RISK SCORE 2.0), Clasificación Americana y las recomendaciones NICE Mortalidad a 6 meses (%) Riesgo de eventos futuros 50años/80lx/120/<1ST/T Tn (+) 60años/80lx/120/>1ST/TTn (+) 60años/80lx/120/>1ST/ Tn (+) y KK B ≤ 1,5 Bajísimo Hospitalario 1,4% > 1,5 – 3,0 Bajo 2,3% > 3,0 – 6,0 Moderado 4,5% > 6,0 – 9,0 Alto > 9,0 Altísimo 3,5% 5,3% 5,9-8,8% ACH 2013

33 Los scores ayudan a clasificar el riesgo poblacional e individual pero de ninguna manera pueden reemplazar la anamnesis completa e integración con la clínica, electrocardiograma y biomarcadores.

34 SCASEST Estratificacion de riesgo /Recomendaciones
Los pacientes con diagnostico de SCA deben internarse en Unidad Coronaria o de Cuidados Criticos. Diagnostico y estratificacion de riesgo al ingreso se deben basar en clasificaciones(ACC/AHA), o scores(GRACE- TIMI) extensamente validados . I IIa IIb III C I IIa IIb III Área de Consensos y Normas | Rev Argent Cardiol 2014;82 Suplemento 1: 1-44

35 Cinecoronariografía y revascularización de urgencia
ESTRATIFICACION DE RIESGO SCASEST Criterios de clasificación Clasificación Inicial Anamnesis ECG Biomarcadores Puntajes/experiencia clínica Gravedad de los episodios Moderada Angina ≤ 24 horas ECG c/cambios y/o Biomarcadores (+) Grave Riesgo de vida (compromiso de varias derivaciones) Insuficiencia cardíaca y/o sospecha de Insuficiencia mitral severa + Cinecoronariografía y revascularización de urgencia

36 Paciente diagnosticado y estratificado =
Paciente tratado Internación en cuidado intensivo Tratamiento completo NTG Aspirina (carga y mantenimiento) Ticagrelor y/o Clopidogrel (carga y mantenimiento) Fondaparinux o Enoxaparine o Heparina no fraccionada Beta bloqueantes y/o bloqueantes cálcicos Estatinas

37 Estratificacion de Riesgo
Ingreso: cuadro clínico, ECG , biomarcadores (GRACE/TIMI). Etapa evolutiva: respuesta al tratamiento (Angina Refractaria) Etapa prealta: prueba de isquemia en pacientes con estrategia conservadora inicial.

38 Evaluar el riesgo evolutivo:
“Segundo momento de estratificación”

39 Mala respuesta al tratamiento:
Angina refractaria

40 Variables independientes relacionadas con Muerte y/o Infarto
¿Riesgo al ingreso o evolutivo? Necesidad de una nueva lectura clínica de los Síndromes Isquémicos Agudos sin ST elevado. Variables independientes relacionadas con Muerte y/o Infarto intrahospitalario (Análisis multivariado, regresión logística). Odds ratio e IC95% Menor riesgo Mayor riesgo 1 Edad ≥ 75 años 1,9 (0,7-4,8) Género masculino 1,2 (0,5-3,0) Alto riesgo TIMI 1,2 (0,5-2,9) Angina recurrente 6,9 (2,9-16) Insuficiencia cardíaca ingreso 4,5 (1,9-11) DR. Adrián Charask y Col. Encuesta SCA 2000

41 Incidencia de infarto y/o muerte en pacientes
¿Riesgo al ingreso o evolutivo? Necesidad de una nueva lectura clínica de los Síndromes Isquémicos Agudos sin ST elevado. Incidencia de infarto y/o muerte en pacientes de acuerdo al riesgo TIMI de ingreso % Odds ratio 13 (1-159) 12 (3-51) 3,7 (0,9-14) p < 0,05 0,0001 0,05 DR. Adrián Charask y Col. Encuesta SCA 2000

42 Estudio ICTUS Estrategia Invasiva vs. Selectiva Invasiva
Estudio ICTUS Estrategia Invasiva vs. Selectiva Invasiva. Motivo de revascularización (1200 pacientes) Angina refractaria (51%) Isquemia inducible previo al alta (41%) Otras razones (8%) Dr. Alexander Hirsch y col. Lancet 2007;369:827-35

43 Estudio ICTUS Estrategia Invasiva vs
Estudio ICTUS Estrategia Invasiva vs. Invasiva Selectiva (1200 pacientes, seguimiento a 3 años) Muerte y/o IAM y/o rehospitalización Muerte Muerte y/o IAM espontáneo Muerte cardiovascular Dr. Alexander Hirsch y col. Lancet 2007;369:827-35

44 Estudio ICTUS Estrategia Invasiva vs
Estudio ICTUS Estrategia Invasiva vs. Invasiva Selectiva (1200 pacientes a 3 años) Riesgo de IAM (espontáneo) y/o muerte de acuerdo al FRISK score Dr. Alexander Hirsch y col. Lancet 2007;369:827-35

45 Angina recurrente y predicción de
¿Riesgo al ingreso o evolutivo? Necesidad de una nueva lectura clínica de los Síndromes Isquémicos Agudos sin ST elevado. Angina recurrente y predicción de Muerte y/o infarto LR (+) : 3,8 LR (-) : 0,47 % n:437p Eventos 28p (6,4%) Sensibilidad Especificidad Vp (+) Vp (-) DR. Adrián Charask y Col. Encuesta SCA 2000

46 Estudio TIMACS: Frecuencia de IAM en pacientes con Angina refractaria (63p/2968 p) a 6 meses
% (142/2968 pacientes) (13/63 pacientes) HR 4,6 (IC95% 2,6-8,2) P<0,001 Vp (-) = 95% Vp (+) = 21% DR. Shamir R. Metha y Col. NEJM ;21:2165

47 La angina refractaria no se encuentra incluida en ningún score, pero es especialmente útil en centros sin hemodinamia

48 Existen dos momentos evolutivos en los SCASEST
Conclusiones Existen dos momentos evolutivos en los SCASEST 1- Riesgo de ingreso permite seleccionar a los pacientes que deben recibir tratamiento completo y derivar aquellos con alto riesgo. 2- Riesgo evolutivo permite valorar y seleccionar aquellos pacientes con recurrencia de síntomas “mala respuesta al tratamiento médico” e indicar derivación. Finalmente no hay que olvidar realizar evaluación funcional (ICTUS).

49 Conclusiones La anamnesis al lado de la cama del paciente es la mejor herramienta que disponemos para conocer los antecedentes y gravedad de la presentación clínica. Los métodos complementarios ayudan a confirmar y establecer el riesgo clínico e indicar el tratamiento médico completo. El alto riesgo de ingreso o mala respuesta al tratamiento médico orientara a que paciente se debe derivar para realizar una cinecoronariografía y eventual tratamiento de revascularización.

50 Conclusiones No debemos olvidar que la enfermedad aterosclerótica es una enfermedad sistémica de causa multifactorial y la revascularización es parte de una estrategia terapéutica integral de carácter paliativo y no curativa.

51 La enfermedad coronaria aterosclerótica es multifactorial y la mitad de las recurrencias isquémicas luego de un SCA se deben a nuevas lesiones coronarias. La otra mitad se relaciona con la angioplastia coronaria. El rol de los antiagregantes es muy importante para prevenir la trombosis dado la relación que existe entre Hemostasia y Aterosclerosis . Julian Borissoff y col. NEJM 2011

52 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO:
Evitar la progresión hacia el IAM y/o la muerte. Lograr ¨enfriar el cuadro clínico¨ Pasivación del accidente de placa, V. Stephen Monroe, Am Coll Cardiol 2003; Si se logra este objetivo permite una estrategia conservadora sin exceso de mortalidad. (30% de tratamiento inavasivo)

53 Julian Borissoff y col. NEJM 2011

54 Observación de las plaquetas con microscopía electrónica
Inactivas Activas

55 Activación plaquetaria e inflamación
Julian Borissoff y col. NEJM 2011

56 Expresión de receptores IIb/IIIa y tapón hemostático
Vía Final Común Julian Borissoff y col. NEJM 2011

57 Mecanismo de acción de los antiagregantes orales e intravenosos
CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR P2Y12 ADP ADP The key to understanding atherothrombosis is that the benefit in event reduction from clopidogrel is additive not duplicative of the ASA benefit. As ASA and clopidogrel inhibit different pathways of platelet activation, there is potential for synergy between the two agents. Clopidogrel is a potent, non-competitive inhibitor of ADP-induced platelet aggregation, irreversibly inhibiting the binding of ADP to its platelet membrane receptors.1,2 The inhibition is specific and does not significantly affect cyclo-oxygenase or arachidonic acid metabolism.3 ADP binding is necessary for activation of the GPIIb/IIIa receptor, which is the binding site for fibrinogen. Fibrinogen links different platelets together thus forming the platelet aggregate.1 Therefore, clopidogrel ultimately inhibits the activation of the GPIIb/IIIa receptor and its binding to fibrinogen. ASA inhibits the cyclo-oxygenase enzyme, preventing the production of prostaglandin and thromboxane A2 (TxA2) from arachidonic acid. TxA2 activates the GPIIb/IIIa binding site on the platelet, allowing fibrinogen to bind.1 TROMBINA GPllb/llla (Receptor de fibrinógeno) Activación TIROFIBAN EPTIFIBATIDE ABCIXIMAB COX-1 AAS GP VI TX A2 Colágeno References: 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209. 2. Clopidogrel Prescribing Information, US, February 2002. 3. Schrör K. Platelets 1993 ;4: 252–61.

58 La antiagregación plaquetaria es el pilar fundamental del tratamiento de los SCA.
La aspirina es la mejor prueba de ello con un efecto antiplaquetario débil, ejerce un efecto clínico impactante, dado que reduce más de 40% la incidencia de IAM y/o muerte en los SCA.

59 Aspirina en SCASEST. Recomendaciones SAC
CRM post IAM Aspirina en SCASEST. Recomendaciones SAC I IIa IIb III Todo SCASEST debe recibir aspirina tan pronto sea posible. Dosis inicial de 300 mg. y debe continuar con dosis de 100 mg en forma indefinida. Clopidogrel en aquellos pacientes que no pueden recibir aspirina. 75 mg. por día en forma indefinida I IIa IIb III

60 RESULTADOS DEL ESTUDIO CURE
CLOPIDOGREL 6259 P PLACEBO 6303 P Eventos % RR IC 95% P Punto final Primario 9,3 11,4 0,80 0,72 – 0,90 <0,001 Muerte CV 5,1 5,5 0,93 0,79 – 1,08 NS Muerte no CV 0,7 0,91 0,60 – 1,39 Infarto 5,2 6,7 0,77 0,67 – 0,89 Q 1,9 3,1 0,60 0,48 – 0,76 No-Q 3,5 3,8 0,89 0,74 – 1,07 Angina refractaria 8,7 0,82 – 1,04 N Engl J Med, Vol. 345, No. 7. August 16, 2001 Revascularización: 36%

61 Ciclo-pentil-triazolo-pirimidine (No tienopiridinas): Molécula activa
Ticagrelor Ciclo-pentil-triazolo-pirimidine (No tienopiridinas): Molécula activa Inhibición reversible del receptor purínico Sin variabilidad interindividual Betti Giusti. Lancet 2010

62 % Inhibición plaquetaria entre ticagrelor y clopidogrel)
2 horas 8 horas Dr. John R. Fanikos

63 PLATO-Ticagrelor 90 mg.c/12hs carga 180 mg. 18.624 pacientes con SCA
(Muerte y/o IAM y/o ACV) 11,7% 9,8% HR 0,84 (IC95% 0,77-0,92) P <0,001 Dr. Lars Wallentin y col. NEJM 2009

64 PLATO-Ticagrelor 90 mg.c/12hs carga 180 mg. 18.624 pacientes con SCA
Hemorragia Mayor (criterio propio) 11,6% 11,2% HR 1,04 (IC95% 0,95-1,13) P = NS Dr. Lars Wallentin y col. NEJM 2009

65 Plato-Ticagrelor Efectos adversos > Disnea 13,8% (60/1000p)
> Incidencia de hemorragia NO-CRM (7/1000p) > Bradicardia (4/1000p) Dr. Lars Wallentin. NEJM 361;2009

66 Tratamiento antiagregante
CRM post IAM SCASEST Tratamiento antiagregante I IIa IIb III La dosis de carga de 300 a 600 mg. en pacientes con riesgo moderado o alto y mantenimiento de 75 mg. por día durante al menos 12 meses. ATC inmediata con stent (BMS/SLD) dar dosis de carga de 600 mg. y continuar 12 meses. Ticagrelor en pacientes de riesgo moderado/alto carga de 180 mg. y continuar con 90 mg. cada 12 horas por 12 meses. Asociar Aspirina hasta 100 mg. por día. En caso de cirugía de revascularización suspender la antiagregación por lo menos 5 días. I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III

67 Tercera generación de tienopiridinas:
Prasugrel Tercera generación de tienopiridinas: > actividad del metabolito activo > Inhibición del receptor purínico < variabilidad interindividual Betti Giusti. Lancet 2010

68 Triton-timi38 –Prasugrel (13.608p)
% Clopidogrel (n=6795) OR (IC95%) p Muerte CV y/o IAM no-fatal y/o ACV. 9,9 12 0,81 (0,73-0,9) <0,001 Muerte 2,1 2,4 0,89 (0,7-1,12) 0,31 IAM no fatal 7,4 9,7 0,76 (0,67-0,85) Muerte/IAM/Rev. 10 12,3 0,81 (0,73-0,89) Revasc. urgencia 2,5 3,7 0,66 (0,54-0,81) Trombosis stent 1,1 0,48 (0,36-0,64) NEJM 2007;357:

69 Triton-timi38-Prasugrel Complicaciones hemorrágicas
% Clopidogrel N=6716 OR (IC95%) p Hemorragia mayor (No-CRM) 2,4 1,8 1,32 (1,03-1,68) 0,03 espontáneo 1,6 1,1 1,52 (1,08-2,08) 0,01 Con riesgo de muerte 1,4 0,9 1,52 (1,08-2,13) fatal 0,4 0,1 4,19(1,58-11,1) 0,002 Sangrado TIMI mayor o menor 5 3,8 1,31 (1,11-1,56) CRM- sangrado mayor TIMI 13,4 3,2 4,73 (1,9-11,82) <0,001 Necesidad de transfusión 4 3 1,34 (1,11-1,63) NEJM (2007)357;20:

70 ≥ 75 años (metabolito activo > 20%)
Triton-timi38-Prasugrel Contraindicaciones absolutas y relativas (Análisis pos-hoc) ACV previo ≥ 75 años (metabolito activo > 20%) < 60 kg (metabolito activo > 30-40%) NEJM 2007;357:

71 CRM post IAM Prasugrel en SCASEST I IIa IIb III Indicación de ATC y luego de conocer la anatomía coronaria, 60 mg carga de prasugrel y continuar con 10 mg p/día hasta 12 meses Suspender 7 días previos a la cirugía de revascularización miocárdica. Contraindicado en pacientes ≥ 75 años, ACV preio y peso < 60 Kg. I IIa IIb III I IIa IIb III

72 Estudio DAPT Consenso de IAMCEST. Rev Argent Cardiol, Vol 83 Sup. 4 Octubre 2015

73 N=9.961 (10% IAMCEST) Clop.65% y Pras.35%
DAPT: Doble antiagregación luego de 12 m hasta 30 m en pacientes con stent farmacológico N=9.961 (10% IAMCEST) Clop.65% y Pras.35% Doble antiagregación Aspirina+placebo % HR=0,47 0,37-0,61 P<0,001 HR=0,29 0,17-0,48 P<0,001 HR=0,71 0,59-0,85 P<0,001 Dra. Laura Mauri y col. NEJM 2014;371:2155

74 Mayor riesgo de mortalidad no cardiovascular y hemorragias
DAPT: Doble antiagregación luego de 12 m hasta 30 m en pacientes con stent farmacológico Mayor riesgo de mortalidad no cardiovascular y hemorragias Doble antiagregación Aspirina+placebo % <0,001 HR=1,35 1,0-1,85 P<0,05 Dra. Laura Mauri y col. NEJM 2014;371:2155

75 Estudio PEGASUS-TIMI 54 Consenso de IAMCEST. Rev Argent Cardiol, Vol 83 Sup. 4 Octubre 2015

76 N=21.162 (Ticagrelor 90/12; 60/12 o Placebo)
PEGASUS-TIMI 54: Doble antiagregación en Infartos entre 12 y 36 meses + 1 FR adicional: Edad > 65, DBT, EMV, 2°IAM o IR . Seguimiento a 30 meses (entre 30 y 33 meses sin droga activa). N= (Ticagrelor 90/12; 60/12 o Placebo) % NNT ≈ 200 y 250 pacientes HR=0,85 (0,75-0,96) P<0,008 HR=0,84 (0,74-0,95) P<0,004 Ticagrelor 90 mg. Ticagrelor 60 mg. Placebo Dr. Marc P. Bonaca y col. NEJM 2015;372:1791

77 PEGASUS-TIMI 54: Hemorragias (>TIMI)
N= (Ticagrelor 90/12; 60/12 o Placebo) NNT ≈ 200 y 250 pacientes % HR=2,69 (1,96-3,70) P<0,001 HR=2,32 (1,68-3,21) P<0,001 Ticagrelor 90 mg. Ticagrelor 60 mg. Placebo Dr. Marc P. Bonaca y col. NEJM 2015;372:1791

78 Recomendaciones para el uso prolongado de doble antiagregación
Doble antiagregación con aspirina más ticagrelor 60 mg cada 12 horas luego de los 12 meses y hasta por tres años, en pacientes con IAM seleccionados en base al análisis de riesgo-beneficio I IIa IIb III B Doble antiagregación con aspirina más ticagrelor 60 mg c/12 horas, clopidogrel 75 mg/día o prasugrel 10 mg/día, luego de los 12 meses y hasta por tres años, en pacientes con IAM seleccionados en base al análisis de riesgo-beneficio y tratados con angioplastia con stent farmacológico. I IIa IIb III B Consenso de IAMCEST. Rev Argent Cardiol, Vol 83 Sup. 4 Octubre 2015

79 Tratamiento del IAM con Elevación del ST
Estatinas

80 Estudio Prospectivo de la Historia Natural de la Enfermedad Coronaria Aterosclerótica (PROSPECT) n:697p y seguimiento 3,4 años Gregg W.Stone y Col. NEJM 2011; 364:

81 Etapas en el desarrollo de la aterogénesis
Plaqueta Cel espumosa Cel T Cel. dendrítica Monocito Formación del trombo Ruptura de la capa fibrosa Core lipídico CML Cuerpos apoptóticos macrofogos apoptóticos CML migrat. Vasa vasorum Colesterol crystal Cel. espumosa Colágeno Martocitos Fibroblastos Adventicia Media Intima Célula endotelial Atherogenesis refers to the development of atheromatous plaques in the inner lining of the arteries. Most contemporary schemes of atherogenesis posit an initial qualitative change in the monolayer of endothelial cells that lines the inner arterial surface (Fig. a). Arterial endothelial cells, which normally resist attachment of the white blood cells streaming past them, express adhesion molecules that capture leukocytes on their surfaces (Fig. b) when subjected to irritative stimuli (such as dyslipidaemia, hypertension or pro-inflammatory mediators). Parallel changes in endothelial permeability and the composition of the extracellular matrix beneath the endothelium promote the entry and retention of cholesterol-containing low-density lipoprotein (LDL) particles in the artery wall. Biochemically modified components of these particles may induce leukocyte adhesion, and undergo endocytosis by monocyte-derived macrophages, leading to intracellular cholesterol accumulation. Chemoattractant mediators direct the migration of the bound leukocytes into the innermost layer of the artery, the tunica intima (Fig b). Once resident in the artery wall, monocytes — the most numerous white blood cells in plaques — differentiate into tissue macrophages. In the nascent atheroma, these mononuclear phagocytes engulf lipoprotein particles and become foam cells — a term that reflects the microscopic appearance of these lipid-laden macrophages. Macrophages in the atheroma may also have a pro-inflammatory palette of functions, characteristic of M1 macrophages, which produce high levels of effectors such as the cytokines interleukin-1β (IL-1β) and tumour-necrosis factor (TNF). Other leukocyte classes (such as lymphocytes) and mast cells also accumulate in atheromata, but less abundantly than phagocytes. Lesional T cells, although far fewer in number than macrophages, probably have key regulatory functions in plaques. Atheroma formation also involves the recruitment of smooth muscle cells (SMCs) from the tunica media — the middle layer of the artery wall — into the tunica intima (Fig. c). These SMCs proliferate in response to mediators such as platelet-derived growth factor. In the intima, the SMCs produce extracellular matrix molecules, including interstitial collagen and elastin, and form a fibrous cap that covers the plaque. This cap typically overlies a collection of macrophage-derived foam cells, some of which die (for example, by apoptosis) and release lipids that accumulate extracellularly. The inefficient clearance of dead cells — a process known as efferocytosis — can promote the accumulation of cellular debris and extracellular lipids, forming a lipid-rich pool called the necrotic core of the plaque. Plaques generally cause clinical manifestations by producing flow-limiting stenoses that lead to tissue ischaemia, or by provoking thrombi that can interrupt blood flow locally or embolize and lodge in distal arteries. Paradoxically, thrombotic complications do not always occur at the sites of the most severe arterial narrowing by plaques. Instead, thrombi often arise after physical disruption of the plaque, most commonly a fracture of the fibrous cap that exposes pro-coagulant material in the plaque’s core to coagulation proteins in the blood, triggering thrombosis (Fig. d). Plaques that rupture typically have thin, collagen-poor fibrous caps with few SMCs but abundant macrophages. The inflammatory cells may hasten plaque disruption by elaborating collagenolytic enzymes that can degrade collagen, and by generating mediators that provoke the death of SMCs, the source of arterial collagen. Plaque macrophages also produce the pro-coagulant tissue factor that renders the lipid core thrombogenic. Thus, the infiltrating inflammatory cells interact with the intrinsic arterial cells (smooth muscle and endothelium), promoting lesion formation and complications. Libby P et al. Nature 2011;473(7347):317–325.

82 Incidencia de Eventos Combinados a 3,4 años luego de una ATC exitosa
Incidencia de Eventos Combinados a 3,4 años luego de una ATC exitosa. 1 de cada 5 pacientes tienen recurrencia Lesion classification according to radiofrequency IVUS PROSPECT (n: 697 p) Gregg W.Stone y Col. NEJM 2011; 364:

83 Metaanálisis CTT de estatinas
(Prevención Secundaria pacientes – 14 ECR) 10% 7,5% Lancet 2005

84 Metaanálisis CTT de estatinas (90.056p)
(Reducción de muerte a 1 año x cada 39 mg/% disminución colesterol LDL) Seguridad Lancet 2005 Oct 8;366(9493):

85 Prevención Secundaria
Los estudios con Estatinas han demostrado reducir los eventos CV y Mortalidad Total. Los estudios con otras drogas hipolipemiantes no han demostrado reducir la Mortalidad Total. Todo paciente con Enfermedad Coronaria debe recibir tratamiento a largo plazo con estatinas independiente del nivel de colesterol (CARE).

86 Dosis de Estatinas: Tratamiento Intensivo

87 Recomendaciones de Hipolipemiantes
Tipo de estatinas, dosis e intensidad de tratamiento Alto (Reduce LDL50%) Moderado (Reduce LDL30%) Bajo (reduceLDL<30%) Atorvastatina 40-80 mg. 20 mg. -- Rosuvastatina 20-40 mg. 5-10 mg. Simvastatina 10 mg. Pravastatina 10-20 mg. Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889–934.

88 Recomendaciones de Hipolipemiantes
NHLBI-ACC-AHA Clase de recomendación Nivel óptimo de LDL o no HDL colesterol No se recomienda ningún valor en especial Altas dosis de estatinas en ≤ 75 años a menos que esté contraindicada o considerar dosis moderada si hay interacciones. I A Altas o moderadas dosis de estatinas en > 75 años IIa B Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889–934.

89 Metaanálisis de Estudios con Estatinas a Dosis Moderada vs. Alta
Significativa Reducción del Colesterol 26 mg/% Dr. Christopher P. Cannon y col. JACC 2006

90 Estudio PROVED IT -TIMI 22
(Diseño de No-Inferioridad y luego tradicional) Infarto, Muerte o Angina 26,3% 22,4% Reducción 16% (5%-26%) P=0,005 Dr. Christopher P. Cannon y col. NEJM 2004

91 Estudio PROVED IT -TIMI 22
Suspensión por Mialgias o Elevación de CK > 10 veces % P=NS Prav. 40 Ator.80 Dr. Christopher P. Cannon y col. NEJM 2004

92 Recomendaciones de Hipolipemiantes
IIa IIb III B Altas dosis de estatinas (Atorvastatina 80 (40) mg. o Rosuvastatina 40 (20) debe ser iniciado en todo paciente que haya presentado un SCA < 75 años. I IIa IIb III Es razonable obtener un perfil lipídico en ayunas: LDL > 190 mg/% o No HDL > 220 mg/% sospecha de hipercolesterolemia familiar o causas secundarias

93 Conclusiones Tratamiento médico
Los nuevos antiagregantes deben ser utilizados hasta 1 año luego del SCA. En los pacientes sin ATC puede optarse por el ticagrelor que resultó ser superior al clopidogrel. Por el momento la recurrencia isquémica implica una nueva valoración del riesgo clínico y no hay indicación de migrar de antiagregante. La utilización de doble antiagregación a largo plazo puede ser una opción en pacientes de alto riesgo. La utilización de anticoagualnantes Enoxaheparina o Fondaparinux son drogas de primera elección

94 Tratamiento completo Beta bloqueante Aspirina Ticagrelor Enoxaparina
Tratamiento del IAM con Elevación del ST Tratamiento completo Beta bloqueante Aspirina Ticagrelor Enoxaparina Estatina a alta dosis