TALLER DE REVISION DE GUIAS CLINICAS. CONTROLES Y SEGUIMIENTO

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1 TALLER DE REVISION DE GUIAS CLINICAS. CONTROLES Y SEGUIMIENTO
PROYECTO DIABETES ACTIVA Dr.Esteban Granero Fernández Especialista en M. Interna y Medicina de Familia C. S. Vistalegre-La Flota 11 JUNIO 2012

2 CUESTIONES PREVIAS 1.-HABLAMOS DE DMT2 EN ATENCIÓN PRIMARIA (QUE ES SU LUGAR “NATURAL”) 2.-TRANSMITO MI EXPERIENCIA PERSONAL COMO MEDICO DE AP 3.-HABLAREMOS DE LAS CORRIENTES DE PENSAMIENTO DE LOS GRANDES EXPERTOS, GRUPOS DE CONSENSO Y GUIAS: -A.D.A., Grupo ADA/ESAD, RedGEDAPs 4.-QUIERO TRASMITIROS ALGUNAS CERTEZAS PERSONALES SOBRE LA DM T2 PERO... TAMBIEN COMPARTIR MIS DUDAS CON ALGO DE ESPIRITU CRÍTICO

3 ¿POR QUÉ NOS PREOCUPA LA DIABETES M. TIPO 2?

4 Proyección global de la epidemia de Diabetes: 2003-2025 (en millones)
48,4 58,6 23,0 36,2 39,3 81,6 19,2 39,4 DISCUSSION The greatest increases in prevalence are predicted to occur in India, China, and the United States. Worldwide, there may be more than 300 million people with impaired glucose tolerance. The estimates are projections from 7 International Diabetes Federation regions listed below: Region Africa Eastern Mediterranean and Middle East Europe North America South and Central America South-East Asia Western Pacific 7,1 15,0 43,0 75,8 14,2 26,2 2003 = 194 millones 2025 = 333 millones Aumento del 72% Sicree R, et al. In: Gan D, ed. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2003:15-71.; Zimmet P. AM J Med. 2005;118(suppl 2):3S-8S.

5 -ENFERMEDAD CRÓNICA DE MAYOR TRASCENDENCIA
-ALTA MORBIMORTALIDAD -ALTO CONSUMO DE RECURSOS -TIEMPO DE PROFESIONAL: DMT2 / CUPO -DINERO

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7 Caso clínico Mujer 68 años. Hipertensa en tratamiento con ARA II Viene a la consulta porque le ha hecho una vecina una glucemia capilar, antes de la comida del mediodia y tiene una cifra de 139 mg /dl Glucemia plasmática en ayunas: 119 mg / dl PA = 145/95 mmHg IMC = 24 kg/m2 CT = 225 mg/d, TG: 150 mg/d, cHDL: 50 mg/d, cLDL: 145 mg/Dl HgA1c = 6,8 % ¿Podemos decir que esta paciente es diabética? ¿Convendría hacer mas pruebas diagnósticas?

8 INTOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA NUEVO CRITERIO DIAGNOSTICO ADA 2010
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Glucemia al azar > 200 mg/dl con síntomas Glucemia en ayunas  126 mg/dl Glucemia 2h SOG 75g > 200 mg/dl HgA1c > 6,5 % Glucemia al azar > 200 mg/dl con síntomas Glucemia en ayunas  126 mg/dl Glucemia 2h SOG 75g > 200 mg/dl DM GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS Glucemia en ayunas mg/dl INTOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA Glucemia 2h SOG 75g mg/dl NUEVO CRITERIO DIAGNOSTICO ADA 2010 HgA1c > 6,5%

9 Situaciones de prediabetes
Glucemia basal de 100 a 125 mg/dl (glucemia basal alterada). Glucemia entre 140 a 199 mg/dl a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (intolerancia a la glucosa [ITG]). Hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 5,7-6,4%. Para más información, consultar los estándares que aparecen todos los años en enero en la revista Diabetes Care. 9

10 Clasificación de la diabetes y trastornos de regulación de la glucosa
Diabetes tipo 1 (DM1): Autoinmune. Latent autoimmune diabetes of adult (LADA ). Idiopática. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Diabetes gestacional. Otros tipos específicos de diabetes. Clases de riesgo para diabetes. Pero la DM en realidad engloba a un conjunto de entidades que comparten la característica de la hiperglucemia mantenida y la mayor morbilidad cardiovascular, aunque el mecanismo fisiopatológico por el que se desencadenan puede ser muy distinto, dando lugar a los distintos tipos de DM: DM1 más frecuente en adolescencia, se debe a una destrucción de las células beta pancreáticas y, por tanto, incapacidad para producir insulina. DM2: con mucho, la más frecuente (80-90% de los casos): suele afectar a personas de edad adulta con sobrepeso. El mecanismo fisiopatológico inicial suele ser una resistencia a la acción periférica de la insulina, que condicionará un agotamiento posterior de la célula beta, incapaz ya de superar esta resistencia. Diabetes gestacional: aparece en el transcurso de una gestación. Otros tipos específicos de DM como LADA o MODY. Clases de riesgo para la diabetes como la IGT o la GBA que algunos autores engloban bajo el nombre de “prediabetes”. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2011; 34: S62-69 10

11 Diferencias entre diabetes MODY y LADA
MODY: diabetes del adulto de comienzo juvenil LADA: diabetes autoinmune tardía en adulto Comienzo antes 25 años. Secreción alterada de insulina. Sin alteraciones de acción insulínica. Herencia autosómica dominante. Edad: 30 a 50 años. Peso normal o bajo. Responde inicialmente a dieta. Progresión rápida a insulina. Pérdida de peso. Cetoacidosis. Péptido C bajo. Anticuerpos GADA – ICA (+). HLA (+). Aunque poco frecuentes, pueden ser motivo de confusión dada la similitud en la edad de aparición y de presentarse en pacientes que no son obesos como los diabéticos tipo 2 habituales. Retardar el tratamiento de la diabetes tipo LADA con insulina, incluso en pacientes que pierden peso, es un error no demasiado infrecuente. 11

12 Factores de riesgo para desarrollar diabetes
Historia familiar de diabetes. Sobrepeso u obesidad (IMC mayor de 25). Inactividad física. Estadios prediabéticos. Presencia de hipertensión y dislipemia (cHDL bajo, triglicéridos elevados), hígado graso. Historia de diabetes gestacional, macrostomia, ovario poliquístico. Etnias: hispanos, asiáticos, etc. Existen factores de riesgo muy conocidos para el desarrollo de diabetes, algunos de ellos se utilizan en ecuaciones de riesgo. 12

13 Caso clínico Varón 53 años. Sin antecedentes médicos de interés Acude a la consulta porque a su hermana le han diagnosticado una DM tipo 2. Esta preocupado por si él puede también ser diabético. Glucemia capilar en consulta en ayunas: 98 mg / dl PA = 140/91 mmHg IMC = 28 kg / m2 ¿Estaria correctamente indicado un estudio para descartar diabetes tipo 2? ¿Con qué prueba diagnóstica?

14 ¿Cuáles son las indicaciones de screening? (ADA 2012)
Recomendaciones: “No se recomienda el cribado en población general.” 1.-En personas con sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) y uno o mas FR: -Falta de actividad física -Familiar de 1er grado con DMT2 -Etnia de riesgo: Latinos, afroamericanos... -Antecedentes personales de diabetes gestacional o hijo > 4 k. -HTA en tratamiento o TA > 140 / 90 -Dislipemia: HDL < 35 o TG > 250 mg/dl -Diagnóstico previo de ITG o GBA ó HgbA1c >5,7 % 2.-Si no se cumplen los criterios anteriores iniciar controles a los 45 a. 3.-Si fueran normales, se recomienda repetirlo cada 3 años -Glucemia plasmática en ayunas -Test de Tolerancia oral a la glucosa -HgbA1c Las indicaciones de screening, independientemente de las sociedades científicas que lo propongan, tienen bajo nivel de evidencia para su recomendación. En nuestro país, la práctica de las analíticas es habitual, por lo que deberemos centrarnos en los pacientes muy poco frecuentadores (que también los hay) a los que no está de más solicitar la HBA1c, si son pacientes de riesgo. 14

15 ¿ DOCTOR, ES QUE NO SE ME VA A QUITAR NUNCA EL DOLOR DE LOS PIES ?
CASO CLINICO MIGUEL 60 años -Albañil hasta hace 3 años que se jubiló por enfermedad -DIABETICO tipo 2 desde 1990 -Dejó de fumar hace unos 3 años ?? -Tiene una RETINOPATIA AVANZADA, PIE DIABETICO, AFECTACION RENAL Peso: I.M.C: 37 P. Cintura: T.A: 138 / 92 (tratada) HgA1c: 8,9 % Glucemia basal: 147 mg/dl CT: 213 mg/dl Col LDL: 118 mg/dl Col HDL: 39 mg/dl TG: 178 mg/dl Microalbuminuria: Cociente Alb. / Creat mg/g Creatinina en sangre: 1,4 mg/dl VIENE A LA CONSULTA PROGRAMADA Y SE QUEJA DE DISNEA DE MINIMO ESFUERZO Y DOLOR DE PIES y me pregunta: ¿ DOCTOR, ES QUE NO SE ME VA A QUITAR NUNCA EL DOLOR DE LOS PIES ?

16 ¿ QUÉ PUEDE ESPERAR MIGUEL DE LA EVOLUCIÓN DE SU ENFERMEDAD ?

17 La trascendencia del diagnóstico de la Diabetes Mellitus es el mayor riesgo que implica de presentar complicaciones. En este sentido la DM es la primera causa de ceguera, insuficiencia renal terminal y amputación no traumática en nuestro medio. Al mismo tiempo incrementa por 2-4 veces la mortalidad por enfermedad cardiovascular y AVC. 17

18 Historia natural de la diabetes tipo 2
TNG ITG Fase precoz Fase establecida Función relativa de la célula b (%) Resistencia a la insulina 120 Insulina endógena Glucemia posprandial Conocemos la historia natural de la enfermedad y sus implicaciones fisiopatológicas. Los puntos de corte son, de alguna manera, arbitrarios. Glucemia basal Glucosa plasmática (mg/dl) 100 Complicaciones microvasculares Complicaciones macrovasculares -20 -10 10 20 Años de diabetes 18

19 SULFONILUREAS Celula Beta

20 MECANISMOS DE ACTUACION DE LA INSULINA
Glucosa Insulin Receptor Membrana plasma. IRS-1 IRS-2 Glucosa Transportador (GLUT 4) p85 p110 PI-3-kinase Glucosa Acción Adipogenica y Antilipolítica Hexokinasa II Glucose-6-P Glucogeno Sintetasa PFK Sintesis Proteica Piruvato PDH Glucogeno Sintesis Oxidadación Glucosa Adaptada de Cusi et al, J Clin Invest, 105, , 2000

21 Insulino-Resistencia Enfermedad Aterosclerotica
Hiperinsulinemia Disfunción Endotelial Intolerancia A la Glucosa Obesidad central Hipertensión Dislipidemia Trastornos de Coagulación Diabetes Tipo 2 Aterogénesis Acelerada Mestman va a hablar del elevado riesgo CV, pero este se desarrolla ANTES de ttener DM2 …. o aún SIN DESARROLLARLA NUNCA - IFG, IGT - increased risk assoc w syndrome (JAMA 2004) Como diagnosticarla? Alteraciones inflamatorias Enfermedad Aterosclerotica Adaptado de Cusi K, Diabetes Care, 2000

22 ¿ TIENEN ESTOS DOS DIABETICOS EL MISMO RIESGO CARDIOVASCULAR ?
CASO CLINICO 2 MIGUEL 60 a. -Albañil hasta hace 3 años que se jubiló por enfermedad -DIABETICO tipo 2 desde 1990 -Dejó de fumar hace unos 3 años ?? -RETINOPATIA AVANZADA -PIE DIABETICO -AFECTACION RENAL -I.M.C: 35 H.T.A: 138 / 92 (tratada) -HgA1c: 8,9 % CASO CLINICO 1 Mujer 68 años. Hipertensa en tratamiento con ARA II Glucemia capilar accidental 139 mg /dl Glucemia plasmática ayunas: 119 mg / dl PA = 145/95 mmHg IMC = 24 kg/m2 CT = 225 mg/d, TG: 150 mg/d, cHDL: 50 mg/d, cLDL: 145 mg/Dl HgA1c = 6,8 % ¿ TIENEN ESTOS DOS DIABETICOS EL MISMO RIESGO CARDIOVASCULAR ?

23 Riesgo DM vs CI: Corto plazo
No DM - No CI 45 No DM - CI previa DM - No CI 35 DM-CI previa a 25 Seguimiento en años Mortalidad C-V (%) 4 Fue muy citada -y discutida también- una publicación de un estudio con pacientes finlandeses (Haffner et al. N Engl J Med, 1998) en la que se concluía que el riesgo de los diabéticos sin infarto previo era equivalente al de los infartados no diabéticos; ello equivaldría a afirmar que la diabetes es del mismo rango pronóstico que la enfermedad coronaria. Otros estudios posteriores con períodos de seguimiento de alrededor de 5 años no mostraron datos tan llamativos. 15 5 7 5 2 Haffner, OASIS, PHS, Evans,2002 ( ) ( ) ( ) ( )

24 4410 PACIENTES DE 30-74 A. 2260 DMT2 SIN ENF. CORONARIA
EL RIESGO CARDIOVASCULAR Y LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON DMT2 SON INFERIORES A LOS INFARTADOS: COHORTES “REGICOR” Y “GEDAPS” Diabetes Care 2010; 33(9):2004-9 4410 PACIENTES DE A DMT2 SIN ENF. CORONARIA 2150 CON IAM SIN DMT2 24

25 INDIVIDUALIZACION DEL RIESGO

26 Ésta es la información de riesgo cardiovascular que ofrece la calculadora on line del estudio Regicor (disponible en Se trata de una tabla de riesgo validada en nuestro país considerando el bajo riesgo cardiovascular global y también el riesgo atribuido a diabetes. 26

27 MALAS COMPAÑIAS Obesidad HTA Dislipemia

28 El UKPDS 35 fue un estudio observacional prospectivo, realizado en más de pacientes, con una media de seguimiento de diez años, para determinar la relación entre la exposición a hiperglucemia a lo largo del tiempo y el riesgo de aparición de complicaciones micro y macrovasculares en pacientes diabéticos tipo 2. Se demostró que un descenso del 0,9% de la HbA1c disminuía significativamente las complicaciones microvasculares, pero tuvo un menor efecto en las complicaciones macrovasculares. La incidencia de complicaciones estaba significativamente asociada a la hiperglucemia. Toda disminución del valor de HbA1c disminuía a su vez el riesgo de complicaciones, tanto macro como microvasculares, siendo los pacientes con HbA1c < 6,0% los que menos riesgo tenían. Una reducción del valor HbA1c del 1% se correspondía con reducciones significativas de cualquier complicación relacionada con la diabetes, ya fuera infarto de miocardio, embolia, enfermedad vascular periférica, complicación microvascular y cataratas, todas ellas potenciales causas de muerte por complicación diabética. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321(7258): UKPDS Group. UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: UKPDS Group. UKPDS 34. Lancet. 1998; 352:

29 El estudio UKPDS-36 analizó la influencia del control de la PA en la presentación de las complicaciones de la DM2. Comparó el control intensivo de la PA (que alcanzó cifras medias de PA de 144/82 mmHg) respecto a la rama de control convencional (que alcanzó cifras medias de 154/87 mmHg) En la diapositiva se observan las reducciones obtenidas en las complicaciones por cada descenso de 10 mmHg en la PA sistólica

30 En el meta-análisi del grupo colaborativo CTT se comprobó que descender 1 mmol/l (o 38.6 mg/dl) los niveles de colesterol LDL en el diabético tipo 2 se acompaña de reducciones de las complicaciones cardiovasculares

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32 Queremos finalizar destacando la importancia del control multifactorial de todos los factores de riesgo CV tal y como demostró el estudio Steno. Este gran estudio (aunque el tamaño muestral fuera escaso) pretendió demostrar que un control estricto de todos los FRCV presentes en el diabético puede reducir el impacto de las complicaciones y la mortalidad. A un grupo de diabéticos con microalbuminuria (que ya denota cierto grado de lesión endotelial) se aplicaron medidas intensivas con unos objetivos de control rigurosos: PA <130/80 mm Hg, HbA1c <6,5%, colesterol <175 mg, triglicéridos <150 mg, IECA/ARA-II + AAS + estatinas + vitaminas antioxidantes a todos, dieta con <30% de grasas y ejercicio físico. 13 años después, los resultados son concluyentes: los diabéticos tratados intensivamente con un abordaje multifactorial presentaban una mortalidad menor (reducción del riesgo absoluto del 20%) y tenían menos complicaciones CV (reducción del 29%). Los resultados nos tienen que alentar para perseguir el abordaje multifactorial e intensivo de todos los factores de RCV presentes en el diabético, porque con ello conseguiremos alargar su vida y permitir que vivan mejor.

33 NECESIDAD DE ACTUACIONES PRECOCES E INTENSAS
-PREDIABETES -FACTORES DE RIESGO -TRATAMIENTO .CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA .FARMACOS . OTROS FRCV ¡¡¡ NO A LA INERCIA ¡¡¡¡

34 En 2008 se publicaron los resultados del estudio UKPDS 10 años después de su finalización. Los autores hablaron el término “efecto legado” (legacy)” que se refiere al beneficio posterior de los pacientes con buen control en los primeros años de su enfermedad, respecto a la muerte por cualquier causa, pero también para el Infarto Agudo de Miocardio y otras complicaciones microvasculares (no mostrados en la diapositiva). Este efecto es más acentuado en el grupo de metformina (pacientes con sobrepeso) pero también se consigue en los tratados con sulfonilureas/insulina de manera estadísticamente significativa, lo que no sucedía al final del ensayo clínico (UKPDS 33),en que se observó únicamente en los pacientes tratados con metformina.

35 La importancia de la iniciación temprana del control adecuado en la Diabetes Melitus tipo 2
La glucemia basal estrictamente controlada por 2-3 semanas después del diagnóstico de la DM2, produce una remisión en más del 80% de los pacientes y se mantiene entre el 30% y el 50% de los sujetos al año -Retnakaran R, Drucker DJ. Intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes. Lancet. 2008;371(9626): -Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet. 2008;371(9626): -Retnakaran R, Yakubovich N, Qi Y, Opsteen C, Zinman B. The response to short-term intensive insulin therapy in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2010;12(1):65-71.

36 El grado de control metabólico del DM2 varía según es estudio analizado. Los tres estudios más recientes en España ofrecen estas variaciones: Orozco-Beltrán D, Gil-Guillén VF, Quirce F, Navarro-Pérez J, Pineda M, Gómez de la Cámara A, et al; Collaborative Diabetes Study Investigators. Control of diabetes and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care. The gap between guidelines and reality in Spain. Int J Clin Pract.2007;61: Grado de control: Hb A1c: 50,6%, PA: 7,8%, LDL: 5,9%. Franch J, Artolola S, Diez J, Mata M. En representación de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996–2007). Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud. Med Clin (Barc) 2010;135(13):600–607 Grado de control: Hb A1c: 59%, PA: 28,51%, LDL: 40,7%. Mengual L, Roura P, Serra M, Montasell M, Prieto G, Bonet S. Multifactorial control and treatment intensity of type-2 diabetes in primary care settings in Catalonia. Cardiovascular Diabetology 2010, 9:14 Grado de control: Hb A1c: 54,8%, PA: 29,6%, LDL: 40,6%. 36

37 C.S. La Flota-Vistalegre
Pedro J. López Martínez , Vanesa Ayala Vidal, Alberto Carceles Alvarez, Manuel Sanchez Pinilla, Isabel M. Hidalgo Garcia, Pedro Pérez López.

38 OBJETIVOS DE CONTROL EN EL PACIENTE DIABETICO
- NO A LA INERCIA, pero.... CON PRUDENCIA

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40 Perfil de pacientes con DM2 Resultado control intensivo
Eficacia del control glucémico. Tres estudios en el año 2008 … mucha polémica ACCORD N=10251 VADT N=1791 ADVANCE N=11140 Perfil de pacientes con DM2 Años HbA1c entrada HbA1c final Estand Intens Muertes (%) Intensivo Estándar Resultado control intensivo Hipos Severas (% ) 62 años , , , , ,  muertes (detenido) ,2 35% ECV  eventos CV (ns) vs Evol DM>10a ,1 66 años , , , , ,  nefropatía 2,7 32% ECV ,  retinopatía vs Evol DM>8 a  eventos CV 1,5 60 años , , ,  microvascular ,0 40% ECV  muerte CV (ns) vs Evol DM=11,5a  eventos CV (ns) 8,8 97% hombres Resultados de los estudios más importantes publicados el pasado año, destacando la escasa influencia del control glucémico para prevenir eventos cardiovasculares y comentando el aumento de mortalidad en la rama de control estricto del Accord, que motivó la interrupción del estudio, probablemente en relación con las hipoglucemias importantes. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD et al. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2009; 360:129-39 Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deewania P, Gale EAM et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. Diabetes Care. 2009; 32: ACCORD. NEJM 2008;358: ADVANCE. NEJM 2008;358: VADT. NEJM. 2009; 360:129-39

41 ?? ?? HgA1c: General < 7% Mayores, larga evol. Compl. < 8%
Menores 70 a. Precoz, No c. < 6,5% TA: -ADA 130 / 80 -Soc Europeas, GEDAP 140 / 90 -NICE / 80 ?? ?? Criterios de control a alcanzar en personas con diabetes. ADA 2011: Después de las evidencias de los últimos estudios, se mantiene el objetivo de Hb A1c<7 % (Nivel de evidencia B) El objetivo de PA continúa siendo < 130/80 mmHg. El nivel de evidencia es para la PAS <130 mmHg es (C) y la PAD <80 (Nivel B de evidencia). La Sociedad Europea de Hipertensión recomienda PAS <140. En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta,el objetivo principal es un c- LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / l)(A). Si existe ECV manifiesta se recomienda c-LDL<70 mg/dl (B)

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44 The Lancet Febrero 2010: 375 (9713): 481-489. Craig J.
Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study The Lancet Febrero 2010: 375 (9713): Craig J. METFORMINA + SU INSULINA HR: 1,49 IC:1,39-1,59 7,5 7,5 ESTUDIO DE COHORTES (Registro; UK General Practice Research Database ) DIABETICOS TIPO 2 MAYORES DE 50 a. PASARON DE MONOTERAPIA A TERAPIA COMBINADA A. ORALES PASARON DE MONOTERAPIA A TERAPIA INSULINICA SE MIDE MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA

45 Rodriguez Poncelas a. et al
Rodriguez Poncelas a. et al. “Estatinas en la PP de le ECV en pacientes con Diabetes Tipo 2”. DIABETES PRACTICA 2012; 03:9-17.

46 Rodriguez Poncelas a. et al
Rodriguez Poncelas a. et al. “Estatinas en la PP de le ECV en pacientes con Diabetes Tipo 2”. DIABETES PRACTICA 2012; 03:9-17. Articulo de Revision. RECOMENDACIONES DE GEDAPS

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48 USO DE ESTATINAS Y RIESGO AUMENTADO DE DIABETES
Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a meta-analysis. Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J, Barzilai N, Alderman M, Ridker PM. Diabetes Care Oct; 32(10): Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials.Sattar N, Preiss D,et al. Lancet 2010 Feb 27;375(9716): Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, Murphy SA, Ho JE, Waters DD, DeMicco DA, Barter P, Cannon CP, Sabatine MS, et al. JAMA Jun 22; 305(24): Aunque la terapia con estatinas disminuye en gran medida el riesgo vascular, incluso entre diabéticos o con riesgo aumentado de diabetes, La relación de la terapia con estatinas y la incidencia de diabetes sigue siendo incierta. Futuros ensayos con estatinas deberían estar diseñados para abordar formalmente el tema. Lancet 2010 Feb 27;375(9716): Lancet. 2008; 371(9607): Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. BACKGROUND: Although statin therapy reduces the risk of occlusive vascular events in people with diabetes mellitus, there is uncertainty about the effects on particular outcomes and whether such effects depend on the type of diabetes, lipid profile, or other factors. We undertook a prospective meta- analysis to help resolve these uncertainties. METHODS: We analysed data from individuals with diabetes (1466 with type 1 and 17,220 with type 2) in the context of a further 71,370 without diabetes in 14 randomised trials of statin therapy. Weighted estimates were obtained of effects on clinical outcomes per 1.0 mmol/L reduction in LDL cholesterol. FINDINGS: During a mean follow-up of 4.3 years, there were 3247 major vascular events in people with diabetes. There was a 9% proportional reduction in all-cause mortality per mmol/L reduction in LDL cholesterol in participants with diabetes (rate ratio [RR] 0.91, 99% CI ; p=0.02), which was similar to the 13% reduction in those without diabetes (0.87, ; p<0.0001). This finding reflected a significant reduction in vascular mortality (0.87, ; p=0.008) and no effect on non-vascular mortality (0.97, ; p=0.7) in participants with diabetes. There was a significant 21% proportional reduction in major vascular events per mmol/L reduction in LDL cholesterol in people with diabetes (0.79, ; p<0.0001), which was similar to the effect observed in those without diabetes (0.79, ; p<0.0001). In diabetic participants there were reductions in myocardial infarction or coronary death (0.78, ; p<0.0001), coronary revascularisation (0.75, ; p<0.0001), and stroke (0.79, ; p=0.0002). Among people with diabetes the proportional effects of statin therapy were similar irrespective of whether there was a prior history of vascular disease and irrespective of other baseline characteristics. After 5 years, 42 (95% CI 30-55) fewer people with diabetes had major vascular events per 1000 allocated statin therapy. INTERPRETATION: Statin therapy should be considered for all diabetic individuals who are at sufficiently high risk of vascular events. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]. 48

49 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE DIABETICO
1.-PREPARAR PARA CAMBIO DE ESTILO DE VIDA 2.-DEJAR DE FUMAR 3.-ELEGIR DIETAS SALUDABLES 4.-AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA 5.-CONTROL METABOLICO DE LA DIABETES 6.-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO: -SOBREPESO Y OBESIDAD -PRESION ARTERIAL -LIPIDOS PLASMATICOS SI NO ALCANZAMOS LOS OBJETIVOS LA DIABETES SIGUE SU EVOLUCION NATURAL

50 Tratam: Metformina+In. DPP IV HgbA1c: 7,9 % TA: 136 / 82
¿Pongo un 3er A.Oral o Insulinizo? INERCIA O PRUDENCIA ¿Es suficiente esa TA o inicio medicación ? Y el LDL ¿lo dejo solo con medidas dieteticas? Paciente 60a. DM T2 5 a. evol. Tratam: Metformina+In. DPP IV HgbA1c: 7,9 % TA: 136 / 82 Sin medicación anti HTA Colesterol T: 216 LDL: 119

51 Guías clínicas NICE (UK) 6.5%-7.5% CDA<7% EASD <7% ADA 6.5%-8%
ALAD < 6-7% IDF<6.5% NICE (UK) 6.5%-7.5% CDA<7% <7% AACE <6.5% EASD <7% SED 6.5%-7.5%

52 Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009
Dieta + ejercicio A1c>7% Metformina Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasas A1c>7% Añadir tercer fármaco oral o insulina basal El esquema terapeútico propuesto por las diferentes Guías es básicamente: - Ante un paciente de reciente diagnóstico, que no presenta criterios de insulinización inmediata, iniciaremos una dieta adecuada a su estado ponderal, y una pauta organizada de ejercicio físico. - Si, con estas medidas, no se consigue un control adecuado, añadiremos un fármaco oral, si: - Obesidad o sobrepeso: De elección, la Metformina ( mejora la sensibilidad a insulina y no hay ganancia de peso). Si el control no es suficiente, puede asociarse una SU, secretagogo de acción rápida, o un inhibidor de las alfa-glucosidasas. - Normopeso: Instaurar un secretagogo, SU o considerar los secretagogos de acción rápida. Si el control resulta insuficiente, puede asociarse Metformina o un inhibidor de las alfa-glucosidasas. A1c>7% A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) Se debe individualizar según características del paciente. 52

53 Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Dieta + ejercicio A1 ≥ 6,5%* Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso La metformina no se tolera o está contraindicada Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos Metformina A1 ≥ 6,5%* Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina Metformina+Sulfonilurea A1c ≥ 7,5%* Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. Añadir glitazona o insulina El esquema terapeútico propuesto por las diferentes Guías es básicamente: - Ante un paciente de reciente diagnóstico, que no presenta criterios de insulinización inmediata, iniciaremos una dieta adecuada a su estado ponderal, y una pauta organizada de ejercicio físico. - Si, con estas medidas, no se consigue un control adecuado, añadiremos un fármaco oral, si: - Obesidad o sobrepeso: De elección, la Metformina ( mejora la sensibilidad a insulina y no hay ganancia de peso). Si el control no es suficiente, puede asociarse una SU, secretagogo de acción rápida, o un inhibidor de las alfa-glucosidasas. - Normopeso: Instaurar un secretagogo, SU o considerar los secretagogos de acción rápida. Si el control resulta insuficiente, puede asociarse Metformina o un inhibidor de las alfa-glucosidasas. A1c ≥ 7,5%* Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. Advertir al paciente de retirarla si edemas Insulina+metformina+Sulfonilurea Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen A1c ≥ 7,5%* * O bien objetivo acordado individualmente 53 53

54 ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) 3-6 meses Monoterapia HbA1c  7% Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) METFORMINA 1 HbA1c  7% * Doble terapia METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3 SU + MET + GLITAZ Rechazo a Insulina HbA1c  7% * INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 Tto combinado ADO + Insulina HbA1c  7% * (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis 1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes 54

55 Intervenciones sobre estilos de vida (dieta y actividad física)
ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008 Intervenciones sobre estilos de vida (dieta y actividad física) Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica ESTILOS de VIDA HbA1c<9% HbA1c>9% Metformina Fármacos sin esperar efecto estilos de vida Metformina + otros F Insulina Insulina ± Metformina Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes Glitazona  Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efecto Aumento de peso Edema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres Inhib Alfaglucos  Control glucemia postprandial Peso neutral Efectos gastrointestinal Inhib DPP4  o  Nuevo (seguridad desconocida) Insulina  Si No tope de dosis Pautas flexibles Ganancia peso Meglitinida Sí Requiere 2-3 dosis Sulfonilurea Las nuevas menos hipoglucemias Perdida peso No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat) Aumento frec cardiaca (sibutramina) Añadir otro F de diferente clase Añadir insulina basal bedtime a los FO Intensificar la dosis de insulina 55

56 CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
-NO LE DAMOS LA IMPORTANCIA NECESARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA .FALTA DE TIEMPO .FALTA DE CONOCIMIENTOS .FALTA DE PERSONAL CUALIFICADO .FALTA DE INTERES POLITICO SANITARIO

57 CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
EVIDENCIAS BICLIOGRÁFICAS ABRUMADORAS: -Menor incidencia de DMT2 con dietas “Sanas” Salas-Salvado J et alt. “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial” Diabetes Care 2010;34:14-9 -Disminución de 0,25 a 2,9 % de HgA1c con dieta Goldhaber-Fiebert JD ET AL. “Randomized controlled community-based nutrition and exercise intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica”. Diabetes Care 2003;26:24–29 Lemon CC ET AL. “Outcomes monitoring of health, behavior, and quality of life after nutrition intervention in adults with type 2 diabetes”. J Am Diet Assoc 2004;104:1805–1815 -Relación entre disminución de peso y mejor control de DM T2 Graber AL ET AL “Improving glycemic control in adults with diabetes mellitus: shared responsibility in primary care practices”. South Med J 2002;95:684–690 Franz MJ, VanWormer JJ, et al “Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up”. J Am Diet Assoc 2007;107:1755–1767

58 CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
EL NIVEL ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA ES LA BASE DE LOS SISTEMAS SANITARIOS MAS EFICIENTES DEL MUNDO (y EL ESPAÑOL ES UNO DE LOS 5 MAS EFICIENTES) .ES NUESTRA GRAN TECNOLOGIA DIAGNOSTICO TERAPEUTICA .SOMOS LOS ESPECIALISTAS Y TRABAJAMOS EN EL TERRENO DE LA PREVENCION .ES LA GRAN HERRAMIENTA PARA AFRONTAR ESTA Y OTRAS CRISIS

59 Cuando a los profesionales se le pregunta sobre la utilidad de las GPC, el 90% de los mismos opinan que son útiles, siendo las guías más utilizadas las de SEMERGEN, SED, ADA y GEDAPS. 59

60 GUIA SEMERGEN PARA MANEJO DEDIABETES TIPO 2 EN AP. OBJETIVOS 2010
HbA1c < 7% Glucemia basal/preprandial mg/dl Glucemia posprandial < 180 mg/dl Colesterol-LDL < 100 mg/dl (prevencion primaria) < 70 mg/dl (prevencion secundaria) Colesterol-HDL > 40 mg/dl (varones) > 50 mg/dl (mujeres) Trigliceridos < 150 mg/dl Presion arterial < 140/90 mmHg Cociente albumina/creatinina < 30 mg/g Filtrado glomerular ≥ 60 ml/min/1,73 m2 Tabaco No fumar

61 Objetivos de control según el documento sobre el tratamiento de la DM2 de la SED
En el recientemente aparecido documento de consenso entre las sociedades de endocrinologia y primaria, se plantea ajustar el objetivo de control en función de las características de los pacientes. Previamente también la guia NICE de 2008 proponía estos dos mismos puntos de corte para los objetivos pero con la diferencia de que el punto de 6,5% era para los pacientes en dieta o monoterapia y el de 7,5 para los siguientes escalones terapéuticos. A continuación se transcribe el contenido del apartado de objetivos de control del consenso de la SED. Objetivos de control La consecución de un buen control metabólico puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares, tal como han demostrado diversos estudios con seguimiento a largo plazo, tanto en pacientes con diabetes tipo 1 (DCCT/EDIC) como con diabetes tipo 2 (UKPDS). No obstante, si el control estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada, con complicaciones avanzadas o con patologias asociadas graves, no solo no se consigue una mayor prevencion cardiovascular (ADVANCE y VADT), sino que la mortalidad puede aumentar (ACCORD). Por ello, se recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes (hemoglobina glucosilada [HbA1c] <6,5%), siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 anos, presente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares en el momento del diagnostico o padezca alguna patologia asociada que haga aconsejable evitar las hipoglucemias. En este caso, se recomendaria un objetivo de control de HbA1c <7,5%, o el mejor posible primando la seguridad del tratamiento, adaptado a la situacion del paciente y a la compatibilidad con los farmacos asociados. En general se admite que, despues de unos 10 anos de evolucion, el tratamiento en monoterapia suele ser insuficiente y la mayoria de los pacientes requerira tratamiento combinado, en muchos casos con insulina. En esta situacion, puede ser recomendable incrementar el objetivo de control a una HbA1c <7,5%, salvo que el objetivo clasico del 7% sea factible primando la seguridad.

62 Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

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64 OBJETIVOS DE CONTROL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
HgA1c: Mayores 70 a., larga evol. Compl. < 7,5% (S.E.D.) Menores 70 a. Precoz, No complic. < 6,5% TA: 140 / (Soc. Europeas, GEDAP, Semergen) Colesterol LDL: (GEDAP) < 100 mg/ml -DMT2 > 10 a. -Nefropatia: FG < 60 mil/min ó MICA + -RCV > 10 % (Regicor) < 130 mg/ml -RCV < 10 % (Regicor)