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Dr. Antonio Vásquez Hidalgo Médico Microbiólogo Salubrista www.investigacionvasquez.webs.com
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En medicina, se le llama fascitis a una inflamación de la fascia, el tejido fibroso que recubre los músculos y huesos. En particular, se refiere a uno de las siguientes enfermedades: Fascitis necrotizante Fascitis plantar
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Es una infección que afecta planos profundos dérmicos y fascias musculares, respetando la integridad del músculo. Se localiza en la zona perineal y perianal, y a través de la fascia de Scarpa, puede extenderse por la pared abdominal y llegar hasta la axila. Afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres (10:1) puede presentarse a cualquier edad, aunque es más habitual a partir de la quinta década de la vida.
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gérmenes causantes son aerobios, con predominio de estafilococos, estreptococos y enterobacterias, y anaerobios, con predominio de bacteroides (Bacteroides fragilis), estreptococos (Peptpstreptococcus) y Fusobacteria.
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Gangrena (del latín "grangus", significativo de derrumbamiento; y la terminación, "ena" significativa de piel, o células humanas), Término que se refiere a la muerte de las células de la piel acompañada de una decoloración característica y pérdida irreversible de este tejido. La gangrena se puede producir como consecuencia de una infección o de la falta de riego sanguíneo.
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En 1871 el cirujano Militar Joseph Jones la designo como gangrena de hospital. En 1884 Fournier describe la infección gangrenosa del perine y los genitales. En 1918 (alemania) Pfanner la designo como erisipela necrotizante. En 1924 Meleney la describe como gangrena estreptococica aguda hemolítica. En 1952 Wilson la nombra fascitis necrotizante
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La gangrena causada por una seria infección bacteriana en una herida es llamada gangrena húmeda. La gangrena causada por falta de circulación en una herida o área afectada se llama gangrena seca. La gangrena aparece cuando se bloquea o reduce significativamente el flujo de sangre a una parte del cuerpo. Al interrumpirse el flujo de sangre, se facilita la infección, clásicamente por Clostridium perfringens, un pariente de las bacterias del tétanos y el botulismo.
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Si el flujo sanguíneo es interrumpido en un sector de tejido y no se produce una infección secundaria, el resultado es una gangrena seca. Disminución del flujo sanguíneo periférico tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca.(DIABETICOS) Los primeros signos de la gangrena seca son HIPOESTESIA y sensación de frío en el área, junto con un color pálido en la carne. Si se detecta en forma temprana, el proceso a veces puede ser revertido mediante cirugía vascular. Sin embargo, si la necrosis se ha llegado a establecer, el tejido afectado se debe debridar para no sufrir gangrena húmeda.
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La gangrena húmeda se produce principalmente en tejidos y órganos naturalmente húmedos como la boca, el intestino, los pulmones, el cérvix y la vulva. Las úlceras por presión que ocurren en partes del cuerpo como el sacro, glúteos y talones también se clasifican como infecciones de gangrena húmeda.
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Causa Mixta Infección AeróbicasAnaeróbicas -Clostridium -Fusobacterium -Klebsiella -Escherichia coli
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Tabla 2.Organismos mas frecuentes en la fascitis Bacterias grampositivas aerobias Streptococcus b-hemolytico grupo A Streptococcus grupo B Enterococccus Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus Bacillus sp Bacterias gramnegativas aerobias E.Coli Pseudomonas aeruginosas Enterobacter cloacae Klebsiella sp Proteus sp Serratia sp Acinetobacter calcoaceticus Citrobacter freundii Pasteurella multocida
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Bacterias anaerobias Bacteroides sp Clostridium sp Peptostreptoccus sp Vibrio sp Vibrio vulnificus Vibrio parahemolyticus Vibrio damsela Vibrio alginolyticus Hongos Candida sp Aspergillus sp Rhizopus
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Gangrena bacteriana progresiva: Es generalmente originada por Streptococcus microaerófilo mas S.aureus se caracteriza por una úlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro y periferia eritematosa, con dolor intenso y extensión progresiva. Generalmente ocurre tras una operación de cirugía abdominal con infección de la herida por proximidad de ileostomía o colostomía o drenaje, y se caracteriza por febricula y afectación del estado general.
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Enfermedad vascular (como arterioesclerosis, Diabetes Sistema inmunitario deficiente (por ejemplo, por VIH o quimioterapia) Cirugía. Fumar. Congelación extrema.
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los dedos de los pies, piernas, dedos de las manos, manos y brazos, por este orden. Las zonas más peligrosas son las que afectan a la pared abdominal.
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Las causas más frecuentes de esta interrupción son: 1.Daño en los tejidos causado por accidentes, cirugía o heridas punzantes profundas. 2.Heridas que interrumpan el flujo sanguíneo. 3.Coágulos en una arteria. 4.Endurecimiento de las arterias. 5.Congelación prolongada. 6. Mordeduras humanas o de animales.
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Es una infección poco común de la partes blandas, Causada por bacterias virulentas que producen toxinas y que se caracterizan por afectar a la fascia superficial, tejido subcutáneo, grasa subcutánea con nervios, arterias y venas y fascia profunda. Se acompaña de dolor local, fiebre y toxicidad sistémica y es a menudo fatal si no se diagnostica y trata. Con una mortalidad del 30-50%. Agentes E.Coli, Klebsiella, Enterococos) junto con anaerobios(Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium) S. pyogenes
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Es una infección bacteriana que produce gas dentro de los tejidos gangrenados. Es una forma mortal de gangrena por su tendencia rápidamente expansiva, es considerada una emergencia médica. La rápida progresión de la gangrena gaseosa ocurre por la tendencia del gas a expandirse, abriendo y separando los tejidos, exponiendo así progresivamente más y más tejidos sanos a una infección. Este tipo de gangrena es causada por la bacteria Clostridium Perfringens, que se desarrolla en la herida. La infección crea un gas tóxico que mata el tejido. Entre los aerobios más frecuentemente aislados están estreptococos, estafilococos, enterococos, enterobacterias, Pseudomonas, E. coli, Proteus y Klebsiella.
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La forma más rara es la gangrena de Fournier, que inhabilita el área genital tanto de los hombres como de las mujeres, pero más comúnmente en los hombres. Involucra una infección bacteriana del tracto urinario y causa dolor, edema y eritema.
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AEROBIOS GRAMNEGATIVOS Escherichia Coli Pseudomonas Aeruginosa Proteus Mirabilis Klebsiella Pneumoniae Providencia Stuartii COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS Enterococos Estafilococo Aureus Estafilococo Epidermidis BACTERIAS ANAÉROBICAS Bacteroides Fragilis Bacteroides Melaninogenicus Estreptococos Clostridios
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Es una celulitis rápidamente progresiva con extensa necrosis de piel y tejido celular subcutáneo. Los cambios patológicos de la celulitis gangrenosa son necrosis y hemorragia de la piel y tejido subcutáneo. En la celulitis gangrenosa hay un exudado con abundantes leucocitos a diferencia de otras afecciones cutáneas graves. En la mayoría de los casos, se ha desarrollado en forma secundaria a la introducción del microorganismo infeccioso en el sitio infectado. Aunque también puede ser el resultado de la extensión de la infección desde un sitio mas profundo hasta afectar los tejidos subcutáneos y la piel.
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Hay 4 signos principales que deben inducir al clínico a sospechar una infección necrotizante: 1. Presencia de edema o induración. 2. Área del eritema, 3. Ampollas o flictenas 4. y la ausencia de linfangitis o linfadenitis.
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Tipos: Seca y Humeda Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes con mayor frecuencia en extremidades inferiores debido a obstrucción arterioesclerótica. La necrosis se produce por isquemia y sobre el tejido necrótico actúan secundariamente gérmenes saprofitos de la piel. Según sean las condiciones del tejido se produce gangrena húmeda y seca.
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Color violáceo o negruzco Los tejidos destruidos presentan: - Edema - Humedad, espuma - Excretan liquido de olor nauseabundo
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Disminución del flujo sanguíneo periférico, como los diabéticos, tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca. Los gérmenes no penetran en la profundidad, no se produce intoxicación. Hay obstrucción o disminución del flujo sanguíneo en el órgano o parte del cuerpo afectada.(flebografía,Arteriografia) Partes periféricas como dedos manos y pies, punta de la nariz, lóbulos,orejas etc. comúnmente están involucrados.
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Decoloración (azul o negra si la piel está afectada; roja o bronce si el área afectada está por debajo de la piel) Secreción maloliente Pérdida de la sensibilidad o hipoestesia
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Gangrena húmeda ocurre cuando la infección y las bacterias invaden los tejidos más profundos después de heridas, picaduras de escarcha, quemaduras o úlceras de pie. Hay excesiva hinchazón de la parte afectada debido a la liberación de las toxinas de las bacterias invasoras. Es aquella en la que los procesos de putrefacción son rápidos y agresivos, los gérmenes penetran en tejidos subyacentes y dan origen a un estado toxico.
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“Aire bajo la piel” llamado enfisema subcutáneo Ampollas llenas de líquido rojo pardo Secreción de los tejidos, líquido sanguinolento y de olor fétido con secreción serosanguínolenta Taquicardia Fiebre de moderada a alta Dolor moderado o intenso alrededor de una lesión cutánea Piel de color pálido que luego se vuelve negruzca y cambia a un color rojo oscuro o púrpura Edema progresivo alrededor de una lesión cutánea Sudoración Formación de vesículas, que se fusionan en ampollas grandes Historia clínica : Anamnesis
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Coma Daño tisular permanente, incapacitante y deformante Ictericia con daño hepático Insuficiencia renal Shock Diseminación de la infección a través del cuerpo (sepsis) Estupor (indiferencia)
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La cirugía emergente para extirpar el tejido muerto, dañado e infectado, conocida como desbridamiento. Se puede necesitar la extirpación quirúrgica como amputación de un brazo o una pierna para controlar la diseminación de la infección. Urgencia. También se le darán antibióticos, generalmente de tipo penicilina y clindamicina. Los medicamentos se administrarán endovenosamente. Oxígeno hiperbárico para esta afección, con grados de éxito variables. Analgésicos.
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Gangrena de Fornier
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Gangrena húmeda de pie.
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En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas por gérmenes; gérmenes anaeróbicos que actúan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación. Esta forma de gangrena se observa en las vísceras, en que el territorio comprometido aparece reblandecido, friable, en forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido por los gérmenes. La gangrena infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra como complicación de bronconeumonías o pneumonías, apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.
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1. Septicemia 2. Shock. 3. CDI (coagulación diseminada intravascular), una afección que produce coágulos. 4. Amputación de un órgano para evitar la muerte. 5. Daño tisular permanente incapacitante o deformante
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Los microorganismos que penetran profundamente en los tejidos se reproducen en condiciones anaeróbicas y liberan gases y toxinas. Producen una inflamación y una necrosis del tejido muscular. Producen una intoxicación general que puede ocasionar la muerte del paciente en pocas horas.
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Universal Ambos sexos. 80 % masculino en gangrena de Fournier. Sexo masculino mas que femenino. Condiciones asociadas a riesgo Condición de pie diabético Antecedentes metabólicos Antecedentes de traumas o heridas mal tratadas. Edad-. Adultos mayores. Común en diabéticos, alcohólicos, inmunocomprometidos, drogadictos y pacientes con enfermedad vascular periférica.
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Hemocultivos. Agente Hemograma completo. Leucograma (leucocitosis) Cultivo de tejido o fluidos de las heridas para identificar la infección bacteriana. Examen microscópico de tejido para buscar células muertas.
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Arteriografía (radiografía especial para ver cualquier obstrucción en los vasos sanguíneos. Tomografía axial computarizada para examinar los órganos internos. ************ Cirugía para encontrar y extirpar tejido muerto Radiografías
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La gangrena se puede prevenir si se trata el proceso lesivo antes que el daño tisular sea irreversible. Se deben tratar las heridas de manera adecuada y observarlas para buscar signos de infección. Atención a heridas que no logran cicatrizar
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.Evaluar factores de riesgo enunciados anteriormente.. Prestar mayor atención a pacientes diabéticos.. Examen físico de pies.. Historia clínica completa. Antecedentes.
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El tratamiento habitual es la cirugía de desbridamiento y la escisión con amputación necesaria en muchos casos. 1 1 Los antibióticos solos no son eficaces porque no penetran suficientemente los músculos isquémicos. Administrar antibióticos como un tratamiento suplementario a la cirugía. Algunos casos tratar con oxigenoterapia hiperbárica, que actúa como inhibidor de crecimiento y matando las bacterias anaeróbicas Clostridium perfringens.
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Estabilización del paciente desde el punto de vista hemodinámica( Líquidos) Generalmente es curable cuando se trata en etapa temprana con medicamentos y removiendo el tejido muerto. Antibióticos de primera elección. penicilina benzatinica amp 1.200.000 2.400.000
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Clindamicina por 300 y 600 mg Analgésico Oxigeno hiperbatico: Disminuye la diseminación de la fascitis necrotizante y promueve la granulación. Genera toxicidad para los anaerobios.
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- Mejora la hipoxia tisular - Favorece la capacidad fagocítica oxígeno-dependiente de los PMN. - Controla la acción sinérgica de infecciones mixtas. - Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados. - Detiene rápidamente la producción de alfa toxina - Permite utilizar una cirugía útil más conservadora. - Evita amputaciones. - La demarcación entre tejido viable y necrótico se produce claramente entre 24 a 30 horas con tratamiento con OHB (2 a 3 sesiones diarias) - Incrementar la perfusión sanguínea en el área afectada, frenar la infección, mejorar las condiciones locales, lo cual permite que los antibióticos actúen.
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La gangrena gaseosa es progresiva y a menudo mortal. Se puede curar en las etapas preliminares con tratamiento antibiótico y cirugía para extirpar el tejido destruido.
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Paciente femenina de 36 años con antecedentes obstétricos de dos partos normales y dos abortos legrados. Ingresa en la semana 38 + 6 de su quinta gestación por rotura prematura de membrana dos horas antes. se decide terminar la gestación mediante cesárea. El postoperatorio evoluciona dentro de la normalidad hasta el día 3.º, que tiene febrícula de 37,8 ºC sin otra sintomatología. En el día 5.º se mantiene la febrícula, tiene distensión abdominal, loquios malolientes y ligera subinvolución. Exámenes de laboratorio Analítica: Hto, 28,6%; Hb, 9,6%; Leucocitos, 19.300 (85% neutrófilos); pruebas de coagulación normales. Se diagnostica de endometritis postcesárea e íleo intestinal. Se inicia antibioterapia con amoxycilina-clavulánico (1 g i.v./8 h) y gentamicina (80 mg i.v./12 h). El íleo se resuelve con dieta absoluta y sondas nasogástrica y rectal.
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En el día 6.º se drena un absceso de pared maloliente y ha presentado tres deposiciones diarreicas. A pesar de tener sólo febrícula de 37,6 °C, llama la atención que está taquicárdica. Analítica: Hto, 24,4%; Hb, 8,3%; 10.300 leucocitos sin desviación izquierda, pruebas de coagulación normales. Con TAC en el tejido celular subcutáneo se observan burbujas aéreas similares a las del útero. Afectación extensa del útero a nivel de endometrio y miometrio por proceso infeccioso por gérmenes productores de gas.
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En los cultivos realizados se aislaron en exudado peritoneal: Enterococcus faecalis, en absceso de pared: Enterococcus faecalis, Streptococcus mittis II y Staphylococcus haemolyticus; en coprocultivos: flora habitual. Los hemocultivos y el urocultivo fueron negativos. Paciente fallece. Cual es el diagnostico?
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