CANCER CERVICAL NUEVAS FORMAS DE PREVENCION DR. RENE A. RAMOS CORDERO FACOG.

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1 CANCER CERVICAL NUEVAS FORMAS DE PREVENCION DR. RENE A. RAMOS CORDERO FACOG.

2 VPH VPH > 100 tipos 2 > 100 tipos 2 ~30–40 anogenital 2,3 ~30–40 anogenital 2,3 ~15–20 oncogenicos*, 2, Tipos de VPH 16 y 18 mayormente causan cancer de cervix a nivel mundial. 4 –Tipos no oncogénicos** –VPH 6 y 11 son los más relacionados con las verrugas genitales. 3 Virus ADN no envuelto de doble cadena 1 *Alto riesgo; ** Bajo riesgo Reprinted from Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol. 1994;68:4503–4505, by permission of the American Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee.

3 El riesgo de infección por VPH durante toda la vida para hombres y mujeres sexualmente activos es de por lo menos 50%. 1 1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004.

4 Prevalencia Global de VPH: Encuestas Basadas en la Población de la IARC* 16.6% Concordia, Argentina 3 28.3% Ibadan, Nigeria 6 3.0% Barcelona, España 5 3.9%; 9.1% Songkla y Lampang, Tailandia 8 14.0% Santiago, Chile 4 14.5% Morelos, Mexico 1 16.9% Tamil Nadu, India 7 10.4% Busan, Corea del sur 9 10.9%; 2.0% Ho Chi Minh y Hanoi, Vietnam 10 *IARC = International Agency for Research on Cancer 1. Lazcano-Ponce E, Herrero R, Muñoz N, y cols. Int J Cancer. 2001;91:412–420. 2. Molano M, Posso H, Weiderpass E, y cols. Br J Cancer. 2002;87:324–333. 3. Matos E, Loria D, Amestoy GM, y cols. Sex Transm Dis. 2003;30:593–599. 4. Ferreccio C, Prado RB, Luzoro AV, y cols. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13:2271–2276. 5. de Sanjosé S, Almirall R, Lloveras B, y cols. Sex Transm Dis. 2003;30:788–793. 6. Thomas JO, Herrero R, Omigbodun AA, y cols. Br J Cancer. 2004;90:638–645. 7. Franceschi S, Rajkumar R, Snijders PJ, y cols. Br J Cancer. 2005;92:601–606. 8. Sukvirach S, Smith JS, Tunsakul S, y cols. J Infect Dis. 2003;187:1246–1256. 9. Shin HR, Lee DH, Herrero R, y cols. Int J Cancer. 2003;103:413–421. 10. Anh PT, Hieu NT, Herrero R, y cols. Int J Cancer. 2003;104:213– 220. 14.8% Bogotá, Colombia 2 16% Lima, Peru 16% Sao Paulo, Brasil

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6 ENFERMEDAD SEROTIPO FRECUENTE Verrugas plantares (34%) Adolescentes 1, 2 Verrugas vulgares (71%) Escolares 2, 1 Verrugas planas (4%) Niños 3, 10 Condilomas acuminados (ETS) 6, 11 Carcinoma cervical 16, 18 Neoplasia intraepitelial bajo grado bajo grado 6, 11 alto grado alto grado 16, 18 Papilomatosis respiratoria recidivante 6, 11

7 La Infección por VPH es frecuente en Hombres Estudio Autor, A ñ oN Rango de Edad (A ñ os) Prevalencia de VPH (%) Baldwin, 2004 1 393*, ** (cl í nica de ETS) 18 – 2434% Weaver, 2004 2 317 (estudiantes) 18 – 2533% Svare, 2002**,3 44 (cl í nica de ETS) 18 – 2448% Kataoka, 1991 4 108 (ej é rcito) 18 – 2329% Shin, 2004 5 381 (estudiantes) Mediana = 229% *El número incluye a todos los pacientes incluidos en el estudio (18–70 años de edad). **Realizado en una clínica de enfermedades de transmisión sexual 1. Baldwin SB, Wallace DR, Papenfuss MR, Abrahamsen M, Vaught LC, Giuliano AR. Sex Transm Dis. 2004;31:601–607. 2. Weaver BA, Feng Q, Holmes KK, y cols. J Infect Dis. 2004;189:677–685. 3. Svare EI, Kjaer SK, Worm AM, Østerlind A, Meijer CJ, van den Brule AJ. Sex Transm Infect. 2002;78:215–218. 4. Kataoka A, Claesson U, Hansson BG, Eriksson M, Lindh E. J Med Virol. 1991;33:159–164. 5. Shin HR, Franceschi S, Vaccarella S, y cols. J Infect Dis. 2004;190:468–476.

8 El VPH se adquiere y se transmite fácilmente, incluso sin realizar el acto sexual El VPH puede contagiarse por contacto de mano a genitales, por contacto bucogenital y por contacto de genitales. 1 Como la infección por VPH a menudo no causa signos ni síntomas visibles, no hay manera de que una persona sepa si su compañero o compañera está infectado. 2 El condón masculino ofreció una protección de ~60% contra el contagio del VPH, al usarlo 100% del tiempo. 3 1. Winer RL y cols. Am J Epidemiol. 2003;157(3):218–226. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). http://www.cdc.gov/STD/HPV/STDFact-HPV.htm. Actualizado el 24 de noviembre del 2009. Consultado el 8 de octubre del 2010. 3. Winer RL y cols. N Engl J Med. 2006;354(25):2645–2654. En un estudio clínico de estudiantes universitarias (n=82)

9 Incidencia mundial anual estimada de enfermedades por VPH El cáncer cervicouterino es el segundo cáncer más común en las mujeres de todo el mundo 1 1. World Health Organization (WHO). http://www.who.int/hpvcentre. Publicado el 15 de septiembre del 2010. Consultado el 18 de octubre del 2010. 2. World Health Organization (WHO). http://www.who.int/entity/vaccine_research/documents/en/hpv1.pdf. Publicado en mayo de 1999. Consultado el 12 de octubre del 2010. 3. World Health Organization (WHO). http://www.who.int/whr/1995/media_centre/executive_summary1/en/print.html. Publicado en 1995. Consultado el 12 de octubre del 2010. 4. World Health Organization (WHO). http:www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF05/816screen.pdf. Publicado en octubre de 2005. Consultado el 25 de octubre del 2010. Incidencia mundial anual estimada de la carga de infección por el VPH Cáncer vulvar/vaginal: 40,000 casos 1 (mujeres) Cáncer cervicouterino: 500,000 casos 1 (mujeres) Displasia de alto grado: 10 millones de casos 1 (mujeres) Displasia de bajo grado: 30 millones de casos 1 (mujeres) Verrugas genitales: 30 millones de casos 1 (hombres y mujeres) Infección por VPH: 660 millones de casos 1 (hombres y mujeres) tipos de VPH de alto riesgo tipos de VPH de bajo riesgo

10 Cáncer % Asociado con Ciertos Tipos de VPH Cervical*,1 >99% Vaginal 2 ~50% Vulvar 2 ~50% Pene 2 ~50% Anal 2 ~85% Orofaríngeo 2,3 ~20% Laringe, vías aereas y tubo digestivo 2 ~10% VPH y Cáncer: Un panorama amplio 1 *Incluye cáncer y neoplasia intraepitelial 1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, y cols. J Pathol. 1999;189:12–19. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, y cols. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783.

11 PORCENTAJE DE CASOS RELACIONADOS CON INFECCION POR VPH

12 Screening for Anal Dysplasia in Women With Cervical, Vaginal, or Vulvar Dysplasia. Yes, No, Maybe? Linda Eckert, MD Anal Intraepithelial Neoplasia in Women With Genital Intraepithelial Neoplasia Joseph T. Santoso, MD. et.al OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 116, NO. 3, SEPTEMBER 2010

13 Cáncer cervicouterino: prevalencia, incidencia y mortalidad mundiales en 2002 1 Prevalencia a 5 años: 1,409,265 mujeres tuvieron cáncer cervicouterino. Prevalencia a 5 años: 1,409,265 mujeres tuvieron cáncer cervicouterino. Incidencia: el segundo cáncer más frecuente en la mujer (493,243 casos nuevos cada año) Incidencia: el segundo cáncer más frecuente en la mujer (493,243 casos nuevos cada año) Mortalidad: 273,505 muertes anuales Mortalidad: 273,505 muertes anuales 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, Francia: IARC Press; 2004.

14 Cancer Cervico Uterino: Incidencia por 100,000

15 Cancer Cervico Uterino: Mortalidad por 100,000

16 59,929 29,814 Europa 78,896 61,670 África 48,328 21,402 Sudamérica 14,670 5,796 Estados Unidos/ Canadá 1,063 330 Australia/ Nueva Zelanda 42,538 22,594 Asia Sudoriental 61,132 31,314 Asia Oriental 17,165 8,124 Centroamérica 157,759 86,708 Centro y sur de Asia Incidencia y mortalidad estimadas del cáncer cervicouterino por regiones, 2002 1 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, France: IARC Press; 2004.

17 66.0% Europa Occidental 17.9% África Central 54.9%Sudamérica 70.1%Norte-américa 57.6%Tailandia 65.0%Japón 51.0%Centroamérica 42.0%India Cáncer cervicouterino: supervivencia ajustada según la edad, 2002 1 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, Francia: IARC Press; 2004. 51.0%EuropaCentrooriental Supervivencia ajustada según la edad: 61.2% en los países más desarrollados; 41.4% en los países en desarrollo 1

18 Perspectivas de crecimiento poblacional e Incidencia de cáncer cervico uterino Población mundial en crecimiento Especialmente en países en desarrollo Sin intervención: se espera aumento del 40% en numero de casos de CaCu en países pobres Bosch FX, Castellsague X, de Sanjose S: HPV and Cervical cancer: screening or vaccination? British Journal of Cancer (2008) 98, 15-21

19 The Lancet Oncology, Volume 14, Issue 5, Pages 391 - 436, April 2013; Prof. Paul E Goss et al (Harvard University)Volume 14, Issue 5 Planning cancer control in Latin America and the Caribbean Vivir en América Latina tiene un 60% mas de probabilidades de morir de algún cáncer que si lo haces en EEUU o Europa. Razones: desigualdades económicas, falta de políticas y campañas de prevención, además de los hábitos alimenticios y de salud que la región está adoptando.

20 Prevalencia de Citología Cervical Anormal por Edad*,1 *Estudio realizado en el norte de Nueva Inglaterra, Estados Unidos (N=10,296) 1. Adaptado de Mount SL, Papillo JL. Pediatrics. 1999;103:539–545.

21 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, France: IARC Press; 2004. Distribución por edad de nuevos casos de Cáncer Cervicouterino 1 Grupo de Edad 0–1415–4445–5455–6465+ En desarrollo133117,242125,04093,48573,369 Desarrollados027,82818,51314,02123,075

22 Prevalencia de LIE Cervicales y Cáncer por Edad*,1 LIEB = Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado; LIEA= Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado *Estudio realizado en una zona rural de Costa Rica (N=9,175) 1. Adaptado de Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, y cols. J Natl Cancer Inst. 2000;92:464–474. 

23 Estudio caso-control: VPH fuertemente asociado a cáncer cervicouterino (9 países, 11 estudios)*,1 *Los análisis variaron en cada centro **IC = intervalo de confianza 1. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527. 0.110100100010,000 Brasil Malí Marruecos Paraguay Filipinas Tailandia Perú España Colombia Todos Razón de momios (IC** de 95%) % de prevalencia del VPH casos/controles 97.0/17.3 96.9/33.3 97.1/21.6 98.1/19.8 96.4/9.2 96.5/15.7 95.3/17.7 82.4/5.9 78.4/17.5 96.6/15.6

24 Riesgo de Cáncer Cervicouterino Invasivo por Tipo de VPH 1 0.110100100010,000 Tipo de VPH Negativo 16 18 45 31 52 33 58 35 59 51 6 11 *IC = intervalo de confianza 1. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527. Razón de momios (IC de 95%*)

25 Centro y Sudamérica Norte de África Norteamérica/ Europa Sur de Asia 16 18 45 31 33 Tipo de VPH 52 Otros *Análisis acumulado y estudio multicéntrico de casos y testigos (N = 3,607) 1. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285. Prevalencia mundial de los tipos de VPH en el cáncer cervicouterino *,1 58 57 12.6 69.7 14.6 67.6 17 52.5 25.7

26 Riesgo de contraer el VPH después del primer contacto sexual 1. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, et al. High incidence of cervical human papillomavirus infection in women during their first sexual relationship. BJOG. 2002;109:96–98. Adaptado con autorización del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. Adaptado con autorización de Oxford University Press. Riesgo acumulado de infección cervicouterina por VPH en mujeres adolescentes con una sola pareja sexual (GB, 1988-1992) 1 Meses después del primer coito 0 10 40 50 70 60 30 20 36456024120 Riesgo acumulado de infección por VPH (%) N = 242 Meses después del primer coito 0 20 40 60 70 048121620242832364044485256 Estudio de preuniversitarias (EE.UU., 1990-2000) 2 N = 603 Riesgo acumulado de infección por VPH (%) Adaptado de Collins y cols. Adaptado de Winer y cols.

27 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER CERVICAL VIGIL-DE GRACIA Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) Carcinoma Invasor Años Meses Epitelio normal Infección VPH; coilocitosis CIN I CIN II CIN III

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32 El CaCU tiene un largo período de latencia y es más común EN MUJERES ENTRE 50 Y 60 AÑOS. INFECCIÓN VPH DISPLASIA LEVE DISPLASIA SEVERA CANCER INVASOR NO EXISTE tratamiento para eliminar VPH La displasia leve debe ser monitoreada porque la mayoría de las lesiones no progresan a cáncer. Las lesiones con NIC 3 deben tratarse porque un alto % progresa a cáncer. FUENTE: Adaptado de Alliance for Cervical Cancer Prevention, “Natural History of Cervical Cancer: Even Infrequent Screening of Older Women Seves Lives”, Cervical Cancer Prevention Fact Sheet (2003). Manejo de Displasia Cervical Detección temprana de VPH y tratamiento de NIC-II-III. Elementos clave para prevención secundaria de cáncer.

33 Tratamiento del cáncer cervicouterino En años recientes, el tratamiento del cáncer cervicouterino avanzado local ha evolucionado (con el uso de agentes quimioterapéuticos como radiosensibilizadores). 1 En años recientes, el tratamiento del cáncer cervicouterino avanzado local ha evolucionado (con el uso de agentes quimioterapéuticos como radiosensibilizadores). 1 No obstante, No obstante, persiste una mortalidad de 55% de los casos en todo el mundo; 2 persiste una mortalidad de 55% de los casos en todo el mundo; 2 las opciones de tratamiento para el cáncer cervicouterino avanzado se acompañan de complicaciones, entre ellas la esterilidad; 3 las opciones de tratamiento para el cáncer cervicouterino avanzado se acompañan de complicaciones, entre ellas la esterilidad; 3 la mejoría en los regímenes de tratamiento no se ha traducido en una mayor supervivencia. 4 la mejoría en los regímenes de tratamiento no se ha traducido en una mayor supervivencia. 4 1. National Cancer Institute. Disponible en: http://prg.nci.nih.gov/pdfprgreports/gynreport.pdf. Consultado el 30 de mayo de 2005. 2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 3. American Cancer Society. Disponible en: http://documents.cancer.org/115.00/115.00.pdf. Consultado el 18 de julio de 2005. 4. National Cancer Institute. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 2004.

34 Costos del tratamiento del cáncer cervicouterino en Estados Unidos*,1 Los costos promedio estimados del tratamiento del cáncer cervocouterino en 2002 (en dólares estadounidenses) fueron: Los costos promedio estimados del tratamiento del cáncer cervocouterino en 2002 (en dólares estadounidenses) fueron: $20,518 para la enfermedad en estadio I (localizada) $20,518 para la enfermedad en estadio I (localizada) $31,477 para la enfermedad en estadio II (regional) $31,477 para la enfermedad en estadio II (regional) $46,839 para la enfermedad en estadio IV (distante) $46,839 para la enfermedad en estadio IV (distante) De los costos globales para la prevención y el tratamiento del cáncer cervicouterino en un plan de salud, 10% se destinan a los carcinomas invasores. De los costos globales para la prevención y el tratamiento del cáncer cervicouterino en un plan de salud, 10% se destinan a los carcinomas invasores. *Limitaciones del estudio: sólo se incluyó en la muestra a las beneficiarias de largo plazo de un plan de salud único, y sólo se usaron los resultados de la citología convencional. Sin embargo, las tasas de diagnósticos y de enfermedad fueron comparables con otros planes y poblaciones de EE.UU. 1. Insinga RP, Glass AG, Rush BB. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:114–120.

35 VERRUGAS GENITALES Costo estimado por caso: USD $ 489 1 En Estados Unidos, actualmente se calculan: ~1 millón de casos nuevos cada año 4,c 1. Elbasha EH y cols. Emerg Infect Dis. 2007;13(1):28–41. 2. American Cancer Society (ACS). Cancer Facts & Figures 2010. American Cancer Society; 2010. 3. Hu D y cols. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(5):500.e1–500.e7. 4. Fleischer AB Jr y cols. Sex Transm Dis. 2001;28(11):643–647. 5. De Vuyst H y cols. Int J Cancer. 2009;124(7):1626–1636. CÁNCER CERVICOUTERINO Costo estimado por caso: USD $ 26,470 1,a En Estados Unidos, actualmente se calculan: ~12,200 casos nuevos cada año 2,b CÁNCER VAGINAL Costo estimado por caso: USD $ 20,710 3 En Estados Unidos, actualmente se calculan: 2,300 casos nuevos cada año 2,b CÁNCER VULVAR Costo estimado por caso: USD $ 18,050 3 En Estados Unidos, actualmente se calculan: 3,900 casos nuevos cada año 2,b Carga económica de las enfermedades por el VPH a Costo de la enfermedad localizada. Se calcula que el costo de los cánceres cervicouterinos regionales y diseminados es de USD $28,330 y USD $45,376, respectivamente. 1 b No todos los cánceres vulvares y vaginales son causados por VPH. Aproximadamente 40% de los casos de cáncer vulvar y 70% de los casos de cáncer vaginal se relacionan con VPH. 5 c Este número incluye hombres y mujeres.

36 La ampliación de la cobertura del tamizaje puede reducir aún más la incidencia del CACU* 1 1. Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. BMJ. 1999;318:904–908. Adaptado con autorización de BMJ Publishing Group. 1971197519801985198719901995 0 10 12 14 16 18100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Año Porcentaje Tasa de incidencia por 100,000 Cáncer cervicouterino invasor Cobertura Introducción nacional de tamizaje y tratamiento Incidencia del cáncer cervicouterino invasor estandarizada por edades y cobertura del tamizaje, Inglaterra, 1971–1995

37 Papanicolau: Limitaciones y retos El Papanicolau, incluyendo el convencional y el de capa delgada en base líquida: El Papanicolau, incluyendo el convencional y el de capa delgada en base líquida: Limitada sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (valores variables) 1–4 Limitada sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (valores variables) 1–4 Los retos específicos para los frotis de Papanicolau incluyen 2,5,6 : Los retos específicos para los frotis de Papanicolau incluyen 2,5,6 : Falta de muestreo de lesiones por debajo de la superficie (no se exfolian) Falta de muestreo de lesiones por debajo de la superficie (no se exfolian) Métodos de recolección imperfectos (se omiten algunas lesiones) Métodos de recolección imperfectos (se omiten algunas lesiones) Inaccesibilidad a ciertas áreas del cuello uterino Inaccesibilidad a ciertas áreas del cuello uterino Errores de interpretación Errores de interpretación 1. Parham GP. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:S13–S20. 2. Schink JC. OBG Manag. 2003;(suppl):5–8. 3. Uyar DS, Eltabbakh GH, Mount SL. Gynecol Oncol. 2003;89:227–232. 4. Kulasingam SL, Hughes JP, Kiviat NB, y cols. JAMA. 2002;288:1749 – 1757. 5. Selvaggi SM. JAMA. 2001;285:1506–1508. 6. Chacho MS, Mattie ME, Schwartz PE. Cancer. 2003;99:135–140.

38 Tamizaje para el cáncer cervicouterino: Evaluación del IARC* 1 Demostración suficiente de que el tamizaje basado en la citología reduce la incidencia y la mortalidad del cáncer cervicouterino Demostración suficiente de que el tamizaje basado en la citología reduce la incidencia y la mortalidad del cáncer cervicouterino Es crucial un programa organizado, con control de calidad Es crucial un programa organizado, con control de calidad La citología en líquido es cuando menos equivalente a la citología convencional. La citología en líquido es cuando menos equivalente a la citología convencional. Se emplean pruebas de ADN del VPH para el tamizaje y selección de las anomalías cervicouterinas ambiguas. Se emplean pruebas de ADN del VPH para el tamizaje y selección de las anomalías cervicouterinas ambiguas. La visualizacion del cuello uterino con ácido acético o yodo resulta muy promisoria en los países en desarrollo. La visualizacion del cuello uterino con ácido acético o yodo resulta muy promisoria en los países en desarrollo. *IARC = Organismo Internacional para la Investigación del Cáncer 1. International Agency for Research on Cancer. Disponible en: http://www.iarc.fr/ENG/Press_Releases/Summary.pdf. Consultado el 9 de julio de 2005.

39 El cáncer cervicouterino aparece a pesar de los programas de tamizaje establecidos El ejemplo de Europa País Recomendación % tamizadas con regularida d Edad (años) Intervalo (años) Finlandia 1 30–60593 Inglaterra 1 25–643–583 Suecia 1 23–60383 Bélgica 2 25–64378 Países Bajos 1 30–60577 Dinamarca 1 23–59375 Francia 1 25–65369 Italia 1 25–64353–74 Alemania 1 20–85150 España 2 25–65327 Mortalidad del Ca CU*/ 100,000 3 Incidencia del Ca CU*/ 100,000 3 3.06.2 5.110.5 5.610.9 6.212.8 3.89.4 8.616.3 5.413.6 4.011.6 7.114.7 3.610.3

40 Incidencia en Aumento de verrugas genitales (condilomas) 1 1. Adaptado de CDR Wkly (Online). 2001:11(35). Disponible en: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf. Tasas de diagnóstico de condiloma en Inglaterra y Gales (1971−2000) Tasa por cada 100,000 personas 0 50 100 150 200 250 300 197119731975 19771979198119831985 1987 198919911993 19951997 1999 Hombres Mujeres

41 Verrugas Genitales: Una Enfermedad de Personas Jóvenes 1 Tasas de diagnósticos de verrugas anogenitales (primer ataque) en clínicas médicas genitourinarias en Inglaterra y Gales (2000) 1. CDR Wkly (Online). 2001:11(35). Disponible en: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf. Tasa por cada 100,000 personas Edad (Años)

42 Papilomatosis Respiratoria Recurrente Papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) 1 Papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) 1 Afecta a niños y adultos Afecta a niños y adultos Suele deberse al VPH de tipos 6 u 11 Suele deberse al VPH de tipos 6 u 11 Los papilomas son masas de células epiteliales escamosas estratificadas que, si no se extirpan, pueden obstruir las vías aéreas. 1 Los papilomas son masas de células epiteliales escamosas estratificadas que, si no se extirpan, pueden obstruir las vías aéreas. 1 Aunque histológicamente es benigna, la PRR ocasiona considerable morbilidad y mortalidad, debido a su naturaleza recurrente. 1 Aunque histológicamente es benigna, la PRR ocasiona considerable morbilidad y mortalidad, debido a su naturaleza recurrente. 1 Puede requerir cirugía bajo anestesia general, a veces a intervalos de unas cuantas semanas. 1 Puede requerir cirugía bajo anestesia general, a veces a intervalos de unas cuantas semanas. 1 Posible papel causal de la papilomatosis respiratoria recurrente en los cánceres de cabeza y cuello 1,2 Posible papel causal de la papilomatosis respiratoria recurrente en los cánceres de cabeza y cuello 1,2 1. Abramson AL, Nouri M, Mullooly V, Fisch G, Steinberg BM. J Med Virol. 2004;72:473–477. 2. Steinberg BM, DiLorenzo TP. Cancer Metastasis Rev. 1996;15:91–112.

43 Prevención de Infecciones por VPH Prevención de Infecciones por VPH La abstinencia total de cualquier tipo de contacto genital es el método más eficaz de prevención de VPH. 1,2 La abstinencia total de cualquier tipo de contacto genital es el método más eficaz de prevención de VPH. 1,2 Monogamia mutua de por vida 2,3 Monogamia mutua de por vida 2,3 Sin embargo, si uno de los compañeros no ha sido monógamo, ambos están en riesgo. 3 Sin embargo, si uno de los compañeros no ha sido monógamo, ambos están en riesgo. 3 El uso de condón puede ser útil para disminuir el riesgo, pero no protege totalmente. 4,5 El uso de condón puede ser útil para disminuir el riesgo, pero no protege totalmente. 4,5 Vacunas contra el VPH Vacunas contra el VPH 1. Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4–6. 2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248–259. 3. Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326–S339. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, y cols. N Engl J Med. 2002;346:1105–1112.

44 La vacunación contra el VPH puede prevenir ciertos cánceres relacionados con el VPH y la mayoría de las verruga genitales Adicionar la vacunación contra el VPH a los exámenes de rutina de Papanicolaou representa una estrategia integral para la prevención del cáncer cervicouterino 1 Las citologías de Papanicolaou son fundamentales, pero por sí solas pueden no ser suficientes Cerca de 28% de las mujeres con diagnóstico de cáncer cervicouterino tenían al menos una prueba de Papanicolaou normal a entre 6 y 36 meses antes del diagnóstico. 2 1. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. WHO Press; 2006:20–22. 2. Sung HY y cols. Cancer. 2000;88(10):2283–2289. a Los resultados normales incluyen "negativo" (independientemente de la ausencia de células endocervicales) o anomalías no displásicas. 2 ++ CITOLOGÍA DE PAPANICOLAOU EDUCACIÓN DE LAS PACIENTES VACUNACIÓN CONTRA EL VPH

45 Vacunas para la prevención del cáncer cervical 1- VPH 16/18 + VPH 6/11---- L1 VLP (MSD) 2- VPH 16/18 ---- L1 VLP (GSK) (partículas semejantes al virus) NO SON VIRUS VIVOS- NI ATENUADOS Ault K, Obstet Gynecol Survey Jun 2006

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47 Mecanismo de acción de Vacuna Recombinante Tetravalente Contra el Virus del Papiloma Humano (Tipos 6, 11, 16, 18)] Las partículas parecidas a virus (PPV), funcionan al inducir la producción de anticuerpos neutralizantes (proteínas inmunitarias) que previenen la infección por VPH de la piel y las mucosas de la región genital Las PPV consisten en una cubierta exterior de proteínas que semeja un virus natural.A diferencia del VPH natural, las PPV no contienen material infeccioso. Ausencia de anticuerpos: la infección viral procede Anticuerpos no neutralizantes: la infección viral procede Anticuerpos neutralizantes: se previene la infección por VPH Célula Núcleo Denudación

48 Más del 50% de los adultos sexualmente activos se infectan de VPH durante su vida 1 Más del 50% de los adultos sexualmente activos se infectan de VPH durante su vida 1 VPH es la causa más importante de cáncer cervical VPH es la causa más importante de cáncer cervical Proporción atribuible ~99.7 2,3 Proporción atribuible ~99.7 2,3 Alta prevalencia global de cáncer cervical 4 Alta prevalencia global de cáncer cervical 4 ≥ 200,000 muertes por cáncer cervical anualmente en el mundo ≥ 200,000 muertes por cáncer cervical anualmente en el mundo Pruebas de Pap tiene desventajas importantes Pruebas de Pap tiene desventajas importantes Se requieren hacer pruebas durante toda la vida; cumplimiento dificil, costoso 5,6 Se requieren hacer pruebas durante toda la vida; cumplimiento dificil, costoso 5,6 Limitada sensibilidad y especificidad 7–10 Limitada sensibilidad y especificidad 7–10 No previene la infección por VPH ni las NIC asociados No previene la infección por VPH ni las NIC asociados Impacto psicosocial de un diagnóstico de “pre-cáncer” 11 Impacto psicosocial de un diagnóstico de “pre-cáncer” 11 Costos altos 12 Costos altos 12 ¿Por qué una vacuna para VPH (1)? 1. Grunbaum JA, et al. J Sch Health. Oct 2004;74:307–324. 2. Franco EL, Harper DM. Vaccine. 2005;23:2388–2394. 3. Walboomers JM, et al. J Pathol. 1999;189:12–19. 4. WHO. State of the art of new vaccines: Research and Development: Initiative for Vaccine Research. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003 2003. 5. Heley S. Aust Fam Physician. May 2003;32:311–315. 6. Sirovich BE, Welch HG. J Gen Intern Med. Mar 2004;19:243–250. 7. Parham GP. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:S13–S20. 8. Schink JC. OBG Management. 2003;(suppl):5–8. 9. Uyar DS, et al. Gynecol Oncol. 2003;89:227–232. 10. Kulasingam SL, Hughes JP, Kiviat NB, et al. JAMA. 2002;288:1749–1757. 11. Maissi E, et al. BMJ. 2004;328:1–6. 12. Insinga RP, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:114–120.

49 ¿Por qué una vacuna para VPH (2)? VPH se asocia a verrugas genitales VPH se asocia a verrugas genitales Riesgo estimado de desarrollar verrugas genitales (toda la vida) ~10% 3,4 Riesgo estimado de desarrollar verrugas genitales (toda la vida) ~10% 3,4 Incidencia en aumento Incidencia en aumento Verrugas genitales- Dificiles y “dolorosas” de tratar, las recurrencias son comunes 1,2 Verrugas genitales- Dificiles y “dolorosas” de tratar, las recurrencias son comunes 1,2 1. Maw RD, et al. Int J STD AIDS. 1998;9:571–578. 2. Kodner CM, Nasraty S. Am Fam Physician. 2004;70:2335–2342. 3. Franco EL et al. In: Franco E, Monsonego J. New Developments in Cervical Screening and Prevention. Oxford: Blackwell Science, 1997:14 – 22. 4. Tortolero-Luna G. Hematol Oncol ClinNorth Am. 1999;13 :245 – 257. 5. CDR Weekly. 2001;11(35). Available at http://www.hpa.org.uk/cdr/PDFfiles/2001/cdr3501.pdf. Accessed April 8, 2005.

50 Justificacion para la Tetravalente VPH (Tipos 6, 11, 16, y 18) L1 VLP Vacuna Una vacuna tetravalente (Tipos 6, 11, 16, y18) es esperada para reducir sustancialmente la carga relacionada con las enfermedades producidas por VPH. 1 Una vacuna tetravalente (Tipos 6, 11, 16, y18) es esperada para reducir sustancialmente la carga relacionada con las enfermedades producidas por VPH. 1 TipoMujeresHombres 6/11 >90% de las verrugas genitales 2a ~10% de bajo grado de lesiones cervicales 3b >90% de verrugas genitales 2a Transmisión a mujeres 9 16/18 ~25% de bajo grado de lesiones cervicales 3b ~50% de alto grado de lesiones cervicales 4c ~70% de cancer cervical 3b,5d,6e ~70% de otros canceres genitales 7f,8g ~60% de cancer anal 10h Transmisión a mujeres 9 1. Franco EL, Harper DM. Vaccine. 2005;23:2388–2394. 2. Gissman L, Wolnik L, Ikenberg H, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1983;80:560–563. 3. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:1157–1164. 4. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br J Cancer. 2003;89:101–105. 5. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527. 6. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Muñoz N, Franceschi S. Br J Cancer. 2003;88:63–73. 7. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. Gynecol Oncol. 2002;84:263–270. 8. Bjorge T, Dillner J, Anttila T, et al. BMJ. 1997;315:646–649. 9. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S345–353. 10. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJC, et al. N Engl J Med. 1997;337:1350–1358.

51 Merck’s Tetravalente HPV L1 VLP Vacuna 1 Tetravalente HPV (Tipos 6, 11, 16, 18) L1 VLP vacuna Tetravalente HPV (Tipos 6, 11, 16, 18) L1 VLP vacuna VLPs fabricada de Saccharomyces cerevisiae VLPs fabricada de Saccharomyces cerevisiae Adyuvante de Aluminio225 μg por dosis Adyuvante de Aluminio225 μg por dosis 0.5 mL volumen de inyeccion 0.5 mL volumen de inyeccion 3 dosis : 0, 2 y 6 meses 3 dosis : 0, 2 y 6 meses

52 CÁNCER CERVICOUTERINO El VPH de los tipos 16 y 18 causa ~70% de los casos de cáncer cervicouterino y ~50% de los casos de NIC 2 CÁNCER VULVAR Y VAGINAL El VPH de los tipos 16 y 18 causa ~40 y 50% de los casos de cáncer vulvar 1,2 y ~70% de los casos de cáncer vaginal 2 En estudios clínicos mundiales combinados durante un periodo de 3 a 4 años, en mujeres jóvenes de 16 a 26 años de edad sin exposición previa al VPH de los tipos 6, 11, 16 y 18 a d El primer estudio de Fase II evaluó el componente del VPH de tipo 16 de GARDASIL (n=2,391 niñas y mujeres) y el segundo evaluó los cuatro componentes de GARDASIL (n=551 niñas y mujeres). Tres estudios de Fase III, denominados FUTURE, evaluaron GARDASIL en 5,442 (FUTURE I), 12,157 (FUTURE II) y 3,817 niñas y mujeres (FUTURE III). Un cuarto estudio de Fase III evaluó GARDASIL en 4,055 niños y hombres. Eficacia de 98% contra NIC 2/3 o AIS relacionados con el VPH 16 y 18 2 casos en el grupo que recibió GARDASIL® [Vacuna Recombinante Tetravalente Contra el Virus del Papiloma Humano (Tipos 6, 11, 16, 18)] (n=8,493) vs. 112 casos en el grupo que recibió placebo (n=8,464) [IC de 95%, 93.5–99.8]. Ningún caso en cualquiera de los grupos que recibieron GARDASIL® (n=7,772) vs. 10 casos en el grupo de NIV 2/3 que recibió placebo (n=7,744) [IC de 95%, 55.5–100.0] y 9 casos en el grupo de NIVa 2/3 que recibió placebo (n=7,744) [IC de 95%, 49.5– 100.0] Proteccion excepcional en las mujeres contra los canceres por VPH Eficacia de 100% contra NIV 2/3 o NIVa 2/3 relacionadas con el VPH 16 y 18 1. Hampl M y cols. Obstet Gynecol. 2006;108(6):1361–1368. 2. Insinga RP y cols. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(7):1611–1622.

53 El VPH de los tipos 6 y 11 causa ~ 90% de los casos de verrugas genitales El primer estudio de Fase II evaluó el componente del VPH de tipo 16 de GARDASIL (n=2,391 niñas y mujeres) y el segundo evaluó los cuatro componentes de GARDASIL (n=551 niñas y mujeres). Tres estudios de Fase III, denominados FUTURE, evaluaron GARDASIL en 5,442 (FUTURE I), 12,157 (FUTURE II) y 3,817 niñas y mujeres (FUTURE III). Un cuarto estudio de Fase III evaluó GARDASIL en 4,055 niños y hombres. 3 casos en el grupo que recibió GARDASIL® [Vacuna Recombinante Tetravalente Contra el Virus del Papiloma Humano (Tipos 6, 11, 16, 18)] (n=1,394) vs. 28 casos en el grupo que recibió placebo (n=1,404) [IC de 95%, 65.3–97.9]. 2 casos en el grupo que recibió GARDASIL (n=6,932) vs.189 casos en el grupo que recibió placebo (n=6,856) [IC de 95%, 96.2– 99.9]. MUJERES EFICACIA DE 99% contra las verrugas genitales relacionadas con el VPH 6 y 11 HOMBRES EFICACIA DE 89% contra las verrugas genitales relacionadas con el VPH 6 y 11 La única vacuna contra el VPH que ayuda a prevenir LAS VERRUGAS GENITALES en mujeres y hombres

54 ¿Sólo mujeres, u hombres y mujeres? En mujeres En mujeres Las enfermedades por el VPH están bien estudiadas 1 Las enfermedades por el VPH están bien estudiadas 1 Los costos de salud relacionados con el VPH son más visibles 2 Los costos de salud relacionados con el VPH son más visibles 2 Riesgo de infección y enfermedad por VPH en hombres 3,4 Riesgo de infección y enfermedad por VPH en hombres 3,4 Verrugas genitales Verrugas genitales Cáncer anal Cáncer anal Transmisión del VPH a las mujeres Transmisión del VPH a las mujeres Los programas de vacunación dirigidos a un solo sexo tienen resultados desfavorables (ej., la rubéola en Suecia) 5 Los programas de vacunación dirigidos a un solo sexo tienen resultados desfavorables (ej., la rubéola en Suecia) 5 Hay menos estudios de la infección por el VPH en los hombres 1 Hay menos estudios de la infección por el VPH en los hombres 1 Decisión: estudiar primero a las mujeres, luego a los hombres 4 Decisión: estudiar primero a las mujeres, luego a los hombres 4

55 Mujeres mayores de 26 años continúan en riesgo de infección y enfermedad asociada al VPH

56 Resultados de Eficacia primaria Poblacion VacunaPlacebo % Reduccion 95% CI P-value CasosPYRCasosPYR All Subjects All Subjects42,721412,65491% 74 – 98 <0.001 24 to 34 Year-Olds 21,329241,30192% 67 - 99 <0.001 35 to 45 Year-Olds 21,393171,35389% 52 - 99 <0.001 PYR = person years at risk; CI = confidence interval. Incidencia combinada de Infeccion persistente o enfermedad cervical/vulvar/vaginal relacionada con los tipos HPV 6,11,16,18 en la poblacion Por Protocolo

57 Prevencion de Infeccion Persistente y Enfermedad en Mujeres en edad media (24 – 45 a.) Resultados Protocolo 19 – Estudio Fase III 1.5 a. de seguimiento – Poblacion Por Protocolo – Analisis interino 91% 95% CI 74 - 98 n (Gardasil®)= 1911 n (Placebo))= 1908 Reference: Luna J et al. Safety, efficacy, and immunogenicity of quadrivalent HPV vaccine (GARDASIL®) in women aged 24–45. International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. 3–9 November 2007. Beijing, China.

58 Evaluación de la Memoria Inmune Protocolo 007 Fin del Seguimiento Participantes en EE.UU. GARDASIL™ (N = 276) Placebo (N = 275) D1M7 M60 M36 Extensión (N = 127) Extensión (N = 114) Evaluación de la Memoría Inmune -Placebo = Dosis 1 – primera exposición -GARDASIL™ = Re-exposición al antígeno Vacunación

59 La memoria inmunológica es prueba de la resistencia duradera a un antígeno. La memoria inmunológica es prueba de la resistencia duradera a un antígeno. Memoria Inmune se demuestra cuando, ante la exposición subsiguiente a un antígeno, se produce niveles de anticuerpos más altos y con mayor rapidez que los producidos ante la exposición inicial. Memoria Inmune se demuestra cuando, ante la exposición subsiguiente a un antígeno, se produce niveles de anticuerpos más altos y con mayor rapidez que los producidos ante la exposición inicial. La reexposición al antígeno ( una nueva dosis de la vacuna ) puede usarse para probar la memoria inmunológica, al semejar una infección natural. La reexposición al antígeno ( una nueva dosis de la vacuna ) puede usarse para probar la memoria inmunológica, al semejar una infección natural.

60 60 DEMOSTRACION DE MEMORIA INMUNE DEMOSTRACION DE MEMORIA INMUNE 1. Olsson et al 2007 6242 6061 Time Antigen challenge Re exposicion al antigeno. Mes 60. Time (months) 30182436540367212 3889 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Anti-HPV 16 response (GMT levels with 95% CI) Respuesta de memoria probada por re-exposicion al antigeno 1 GARDASIL n=78 Placebo n=70 108

61 Información seleccionada seguridad de Vacuna Tetravalente contra VPH Es una vacuna indicada en niñas y mujeres de 9 a 45 años de edad para la prevención de los cánceres cervicouterino, vulvar y vaginal; de las lesiones precancerosas o displásicas; de las verrugas genitales; y de las infecciones causadas por el virus del papiloma humano (VPH) de los tipos 6, 11, 16 y 18. Además esta indicado en niños y hombres de 9 a 26 años de edad para la prevención de las verrugas genitales causadas por el VPH de los tipos 6 y 11. 15

62 Dosis y administración La Vacuna Tetravalente debe administrarse en tres dosis intramusculares individuales en la región deltoidea del tercio superior del brazo o en la parte superior de la cara anterol ateral del muslo, en el curso de seis meses, con la primera dosis en la fecha elegida, la segunda dosis 2 meses después de la primera y la tercera dosis 6 meses después de la primera.

63 Información seleccionada de seguridad de GARDASIL (cont.) Contraindicaciones GARDASIL est á contraindicado en las personas con hipersensibilidad a las sustancias activas o a cualquiera de los excipientes de la vacuna. Las personas que presenten s í ntomas indicativos de hipersensibilidad despu é s de recibir una dosis de GARDASIL no deben recibir m á s dosis de GARDASIL. 16

64 Precauciones Al igual que con cualquier vacuna, la administración de de la vacuna tetravalente puede no conferir protección a todas las personas vacunadas. La Vacuna Tetravalente contra VPH no está indicada para el tratamiento de las verrugas activas de los genitales externos; de los cánceres cervicouterino, vulvar y vaginal; ni de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC), vulvares (NIV) ni vaginales (NIVa). La Vacuna tetravalente no protege contra enfermedades que no sean causadas por el VPH. Al igual que con todas las vacunas inyectables, siempre debe tenerse disponible el tratamiento médico adecuado, en caso de que se presenten reacciones anafilácticas raras después de administrar la vacuna tetravalente.

65 Precauciones (cont.) Despu é s de administrar cualquier vacunaci ó n puede presentarse s í ncope (desmayo), especialmente en los adolescentes y adultos j ó venes. Se ha presentado s í ncope, a veces acompa ñ ado de ca í da, despu é s de la vacunaci ó n con GARDASIL. Por tal raz ó n, debe observarse atentamente a las personas vacunadas durante unos 15 minutos despu é s de la administraci ó n de GARDASIL. La decisi ó n de administrar GARDASIL o posponer su administraci ó n debido a una enfermedad febril presente o reciente depende en gran medida de la gravedad de los s í ntomas y de su origen. La febr í cula en s í y las infecciones leves de las v í as respiratorias altas no suelen ser contraindicaciones para la vacunaci ó n. 17 Información seleccionada de seguridad de GARDASIL (cont.)

66 Precauciones (cont.) Las personas con una respuesta inmune deficiente, ya sea por el empleo de tratamiento inmunosupresor, un defecto gen é tico, infecci ó n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otras causas, pueden tener una menor respuesta de anticuerpos a la inmunizaci ó n activa GARDASIL debe administrarse con cautela a las personas que padezcan trombocitopenia o cualquier trastorno de la coagulaci ó n, ya que en ellas puede haber una hemorragia despu é s de la inyecci ó n intramuscular.

67 Embarazo Debe evitarse el embarazo durante el periodo de vacunaci ó n Uso pedi á trico No se han evaluado la seguridad ni la eficacia de esta vacuna en ni ñ os menores de 9 a ñ os. 18 Información seleccionada de seguridad de la Vacuna Tetravalente contra VPH(cont.)

68 Uso en pacientes de edad avanzada No se han evaluado la seguridad ni la eficacia de GARDASIL en adultos mayores de 45 a ñ os. Uso en otras poblaciones especiales No se han evaluado plenamente la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de GARDASIL en personas infectadas por el VIH.

69 Efectos adversos La reacción adversa más común fue la cefalea. Las reacciones adversas relacionadas con la vacuna que se observaron entre quienes recibieron la vacuna con una frecuencia de al menos 1.0% y mayor que con placebo fueron dolor, hinchazón, eritema, prurito y hematoma en el sitio de inyección; fiebre; náusea; mareos; y dolor en la extremidad. 19 Información seleccionada de seguridad de Vacuna Tetravalente contra VPH ® (cont.)

70 Al informar sobre el empleo concomitante de GARDASIL con la vacuna antimeningoc ó cica y Tdap en un producto comercial, debe incluirse la siguiente informaci ó n: Hubo una mayor frecuencia de cefalea e hinchaz ó n en el sitio de inyecci ó n cuando se administr ó GARDASIL en forma concomitante con la vacuna contra difteria, t é tanos y tos ferina (componente acelular) y la vacuna antipoliomiel í tica [de virus inactivados, adsorbida, con bajo contenido de ant í geno(s)]. Hubo una mayor frecuencia de hinchaz ó n en el sitio de inyecci ó n cuando se administr ó GARDASIL en forma concomitante con la vacuna antimeningoc ó cica (grupos A, C, Y y W-135) de polisac á ridos conjugada con toxoide dift é rico y toxoide tet á nico, toxoide dift é rico reducido y vacuna acelular contra tos ferina adsorbida (Tdap)

71 Efectos adversos (cont.) La mayor í a de estas reacciones adversas observadas con la administraci ó n concomitante con otras vacunas se describieron como de intensidad leve o moderada. Farmacolog í a cl í nica Todav í a no se ha establecido cu á nto dura la inmunidad que confiere GARDASIL despu é s de la vacunaci ó n con un esquema completo. Antes de administrar consulte la informaci ó n para prescribir completa. 20 Información seleccionada de seguridad de la Vacuna Tetravalente contra VPH (cont.)

72 OMS = Organización Mundial de la Salud; SAGE = Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización; CDC = Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (E.U.A.). 1. World Health Organization (WHO). Wkly Epidemiol Rec. 2009;84(1-2):1–16. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(20):626–629. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(20):630–632. Varias organizaciones médicas destacadas recomiendan la vacunación contra el VPH OMS (SAGE) 1 La vacuna contra el VPH debe incorporarse en los programas nacionales de vacunación: Siempre que la prevención del cáncer cervicouterino y otras enfermedades relacionadas con el VPH sea una prioridad de salud pública, que la introducción de la vacuna en los programas sea factible, que pueda garantizarse un financiamiento sostenible para la introducción de la vacuna y que las estrategias de vacunación en el país o la región sean rentables. Postura del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC (ACIP) respecto a la vacunación contra el VPH 2,3 Las niñas y niños de 11 y 12 años deben vacunarse sistemáticamente. Las mujeres de 13 a 26 años deben vacunarse si no han recibido la vacuna previamente. Las niñas de 9 y 10 años pueden vacunarse a criterio de su médico (optativo). Los hombres de 9 a 26 años pueden recibir la vacuna tetravalente contra el VPH a criterio de su médico (optativo) para ayudar a prevenir las verrugas genitales por el VPH de los tipos 6 y 11.

73 Resumen: GARDASIL™ es altamente eficaz en la prevención de cáncer cervical, vulvar y vaginal, y otras enfermedades anogenitales causadas por VPH 6, 11, 16, and 18 en mujeres de 16 a 26 años de edad GARDASIL™ es altamente eficaz en la prevención de cáncer cervical, vulvar y vaginal, y otras enfermedades anogenitales causadas por VPH 6, 11, 16, and 18 en mujeres de 16 a 26 años de edad La duración de la eficacia es de por lo menos 5 años post- vacunación La duración de la eficacia es de por lo menos 5 años post- vacunación GARDASIL™ induce memoria inmune GARDASIL™ induce memoria inmune Sello distintivo de vacunas que protegen a largo plazo Sello distintivo de vacunas que protegen a largo plazo Cohortes centinelas permitirán determinar la duración de la eficacia de la vacuna tetravalente en el tiempo Cohortes centinelas permitirán determinar la duración de la eficacia de la vacuna tetravalente en el tiempo

74 Fundamentos de la protección cruzada Protección cruzada significa el posible efecto que una vacuna elaborada para proteger contra ciertos tipos de VPH (en este caso VPH 16, 18, 6 y 11) puede tener contra otros tipos de VPH estrechamente relacionados (pertenecientes a la misma familia). 1 Protección cruzada significa el posible efecto que una vacuna elaborada para proteger contra ciertos tipos de VPH (en este caso VPH 16, 18, 6 y 11) puede tener contra otros tipos de VPH estrechamente relacionados (pertenecientes a la misma familia). 1 Con base en las guías del Comité de Expertos en Normalización Biológica de la OMS, se requieren datos de eficacia para demostrar la protección cruzada: 2 Con base en las guías del Comité de Expertos en Normalización Biológica de la OMS, se requieren datos de eficacia para demostrar la protección cruzada: 2 Incidencia de las lesiones (como NIC de cualquier grado, NIC 2/3 o AIS) por los tipos en cuestión y/o Incidencia de las lesiones (como NIC de cualquier grado, NIC 2/3 o AIS) por los tipos en cuestión y/o Persistencia viral (infección persistente ≥12 meses) Persistencia viral (infección persistente ≥12 meses) 1. Schiller JT, Lowy DR. Cancer Res. 2006;66:10229-10232. 2. World Health Organization. 2006. Disponible en: http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/human_papillomavirus/en/index.ht ml. Consultado el 30 de agosto de 2007.

75 Conclusiones:  Gardasil® es 100% eficaz en la prevención de Cancer de cervix, vulvar y vaginal, para los tipos de VPH 6/11/16/18 contenidos en la vacuna 100% prevencion de NIC de cualquier grado y Verrugas genitales  Beneficios demostrados de la Vacunacion extendida de mujeres previamente expuestas Protección cruzada clínica frente CIN 2/3 o AIS por 10 tipos de VPH no incluidos en la vacuna En poblacion negativa para 14 tipos” observamos 38% de reduccion en CIN 2/3 o AIS relacionado En poblacion negativa para 14 tipos” observamos 38% de reduccion en CIN 2/3 o AIS relacionado La proteccion cruzada parece ser de larga duracion (por lo menos 3 a.) La proteccion cruzada parece ser de larga duracion (por lo menos 3 a.) Esta es la primera demostracion de Proteccion cruzada contra CIN2/3 + AIS Esta es la primera demostracion de Proteccion cruzada contra CIN2/3 + AIS  Resultados iniciales que demuestran alta eficacia en mujeres mayores de 25 años  Excelente perfil de Seguridad y Tolerabilidad

76 QUIEN DEBE APLICAR LA VACUNA? PEDIATRA GINECOLOGO ONCOLOGO CONOCIMIENTO HISTORIA NATUAL INMUNIDAD/ENFERMEDAD DAR SEGUIMIENTO TAMIZAJE EDUCACION PACIENTE RED DE FRIO INFECTOLOGO

77 The American College of Obstetricians and Gynecologists Women´s Health Care Physicians The American College of Obstetricians and Gynecologists Women´s Health Care Physicians COMMITTEE OPINION Number 467. September 2010 Committee on Adolescent Health Care HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINATION. OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 116, NO. 3, SEPTEMBER 2010

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82 3 Europeans share Nobel prize in medicine October 06, 2008. Francoise Barre-Sinoussi, Luc Montagnier Harald zur Hausen

83 Research Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data BMJ 2013;346:f2032 (Apr 18, 2013)

84 Fig 1 Proportion of Australian born women diagnosed as having genital warts at first visit, by age group, 2004-11. Ali H et al. BMJ 2013;346:bmj.f2032 ©2013 by British Medical Journal Publishing Group

85 Fig 2 Proportion of Australian born women aged under 21 years diagnosed as having genital warts at first visit to Sydney and Melbourne Sexual Health Centres, by vaccination status, 2009-11. Ali H et al. BMJ 2013;346:bmj.f2032 ©2013 by British Medical Journal Publishing Group

86 Fig 3 Proportion of Australian born heterosexual men diagnosed as having genital warts at first visit, by age group, 2004-11. Ali H et al. BMJ 2013;346:bmj.f2032 ©2013 by British Medical Journal Publishing Group

87 What this study adds In women, with 83% first dose vaccine coverage, a 93% decline in diagnosis of genital warts was seen by the fifth year of the national quadrivalent HPV vaccination programme in Australia Despite men not being vaccinated, an 82% decline in genital warts occurred in heterosexual men, attributable to herd immunity No women who reported that they had been vaccinated were diagnosed as having genital warts in the final year of the study BMJ 2013;346:f2032

88 Mother-Infant Transfer of Anti-Human Papillomavirus (HPV) Antibodies following Vaccination with the Quadrivalent HPV (Type 6/11/16/18) Virus-Like Particle Vaccine (1/2) Katie Matys, * Sara Mallary,b Oliver Bautista,b Scott Vuocolo,b Ricardo Manalastas,c Punee Pitisuttithum,d and Alfred Saahb Wayne Clinical Assays, MRL, Wayne, Pennsylvania, USA; Merck, Sharp & Dohme Corp., Whitehouse Station, New Jersey, USAb; Infectious Disease Section, Department of Obstetrics and Gynecology, Philippine General Hospital, Manila, Philippines; and Vaccine Trial Center, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand Clinical Vaccine Immunol June 2012 vol. 19 no. 6 881-885

89 Cont… Estos resultados demuestran que los anticuerpos inducidos por la vacuna cuadrivalente (qHPV) contra el HPV cruzan la placenta y podrían potencialmente proporcionar algún beneficio contra la infección por HPV y enfermedades relacionadas tales como papilomatosis respiratoria recurrente. Clinical Vaccine Immunol June 2012 vol. 19 no. 6 881-885

90 Distribution of the ratios of infant to mother anti-HPV titers (all qHPV vaccinated with mother-infant serology result). Matys K et al. Clin. Vaccine Immunol. 2012;19:881-885

91 Reasons for Not Vaccinating Adolescents: National Immunization Survey of Teens, 2008 – 2010 Paul M. Darden, David M. Thompson et al. Pediatrics: Vol. 131 No. 4, April 2013 p.645

92 Resumen de las caracteristicas de las vacunas contra el VPH publicado en el British Journal of Cancer (2008);98:15—21 1

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