XII CONGRESO “ZAHARTZAROA” (Asociación Vasca de Geriatría y Gerontología) VI CONGRESO DE LA SOCIEDAD NAVARRA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Vitoria-Gasteiz,

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1 XII CONGRESO “ZAHARTZAROA” (Asociación Vasca de Geriatría y Gerontología) VI CONGRESO DE LA SOCIEDAD NAVARRA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Vitoria-Gasteiz, 9 al 11 de mayo de 2013

2 Diabetes mellitus tipo II en el anciano: Enfoque holístico y tratamiento J C Caballero García Geriatra. Comarca Sanitaria de Bilbao (BiE) CS Arangoiti-Deusto Coordinador del grupo de trabajo “Atención Primaria al Anciano” Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

3 Diabetes mellitus en Atención Primaria prevalencia de DM2 alrededor del 4% prevalencia de DM1 entre el 0,03 y el 0,35% DM2 en sujetos >65 años superior al 18% DM2 constituye el 90% de todos los casos DM gestacional entre el 2 y 12% de embarazos de los sujetos con intolerancia a H. de C. un 5% anual desarrolla DM2

4 DM2 en la vejez: prevalencia En > 75 años : 30,7% en varones 33,4% en mujeres Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55:88-93.

5 DM2 en la vejez mayor mortalidad (x4 frente a la población general) mayor morbilidad cardiovascular mayor prevalencia de síndromes geriátricos gran heterogeneidad clínica y funcional importante fuente de invalidez frecuentes complicaciones reduce significativamente la longevidad aumenta los costes de atención a la salud disminuye la calidad de vida

6 Complicaciones tardías DM2 Macroangiopatía (origina el 65% de las muertes): 1. arteriopatía periférica: 16-50% 2. cardiopatía isquémica: 18-60% 3. enf. cerebrovascular: mortalidad por ACVA x2 4. insuf-.cardíaca: 5-10%

7 Complicaciones tardías DM2 Microangiopatía: 1. retinopatía: llega a ser del 60% a los 20 años de evolución 2. nefropatía: 15-20% Neuropatía: 1. polineuropatía: 62% 2. neuropatía autonómica: 20-40% Pié diabético (asoc. macroangiopatía y neuropatía): 2% riesgo de amputación y 6% de ulceraciones

8 DM2 en Atención Primaria 1. El equipo de AP constituye el eje central para su detección, seguimiento y control 2. Los pilares comunes del tratamiento del diabético son: dieta, ejercicio y autocontrol 3. Para prevenir las complicaciones y evitar los síntomas de hiperglucemia disponemos de los fármacos orales y de la insulina 4. La DM es FRCV independiente para arteriosclerosis por lo que se requiere control, además, de : TA, lípidos y tabaco

9 Control de la DM2 (DCCT, 1999 y UKPDS 2000) Un buen control metabólico reduce el 25% de las complicaciones microvasculares y el 16% de los IAM El control estricto de la diabetes, TA, tabaco e hiperlipidemia favorece una reducción en la mortalidad del 32%; del 44% en la prevalencia de ACVs; del 37% en las complicaciones microvasculares y del 21% en IAM El coste sanitario de las complicaciones es tres veces superior al del tratamiento y control de las alteraciones metabólicas

10 Diagnóstico de la DM Síntomas de diabetes + una determinación de glucemia al azar > 200 mg/dl en cualquier momento del día. Glucemia en ayunas > 126 mg/dl. (Debe ser en ayunas de al menos 8 horas). Glucemia mayor de 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa. (La sobrecarga oral de glucosa debe seguir las normas de la la OMS) Para realizar el diagnóstico sólo se precisa uno de los puntos, pero en ausencia de hiperglucemia inequívoca, estos criterios deben ser confirmados repitiendo alguno de ellos otro día.

11 Criterios diagnósticos DM Glucemia basal alterada (GBA): Glucemia ayunas entre 110-125 mg/dl. Intolerancia a la glucosa (ITG): Glucemia entre 140-199 mg/dl. a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 grs. glucosa

12 Niveles de glucemia y envejecimiento El nivel de glucemia aumenta con la edad Es un fenómeno constatado en ambos sexos La glucemia basal se incrementa a razón de 1 mg por década desde los 50 años de edad La glucemia postprandial se eleva 5 mg por década en la segunda hora, desde los 50 años de edad El 30% de los que presentan IOG hacen DM2

13 DM en la vejez: presentación clínica La clínica típica es inhabitual Sospechar ante: astenia, incontinencia, infecciones intercurrentes y/o prurito vulvar, estado confusional, deshidratación, anorexia Puede debutar como :coma hiperosmolar, coma cetoacidótico o mononeuropatía Puede debutar con presencia de complicaciones macrovasculares: angor/IAM, ACV/TIA, arteriopatía periférica

14 Evaluación clínica del anciano con DM-2 Hacer valoración geriátrica integral VGI (función física, cognitiva y afectiva). Incluir la valoración nutricional, social y del riesgo de caídas. EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Y ANUALMENTE

15 Evaluación clínica del anciano con DM-2 BENEFICIOS DE LA VGI: 1) valora la capacidad del paciente para cumplir los objetivos del tratamiento y seguir las recomendaciones higiénico-dietéticas 2) estima la capacidad para el autocuidado y el tratamiento 3) evalúa el impacto de las complicaciones vasculares metadiabéticas 4) valora la probabilidad de beneficiarse de intervenciones educativas 5) evalúa la necesidad de soporte o apoyo 6) disminuye la mortalidad, reduce la institucionalización y los ingresos hospitalarios y mejora el estado cognitivo y funcional

16 Presentación de un caso clínico Mujer, 81 años, DM2 desde los 68 años de edad. Padece HTA, obesidad 1/3 (IMC 33,12), dislipemia, EPOC, insuficiencia venosa EE.II. Osteoporosis. Poliartrosis. Tratada con metformina 850x2, simvastatina 20, calcio/vit D y HTZ 12,5 mg. A los 72 años se le detectó una excreción de albúmina de 54 mg/g y se le añadió lisinopril 20 mg. Tres años después su nivel de creatinina ascendió a 1,76 mg/dl y su FG estimado era de 56 cc/min. Tenía valores de Hba1c entre 7 y 7,8% y relataba parestesias en pies y en la exploración no detectaba el monofilamento en plantas. Los pulsos pedios eran débiles (con pies calientes y sin úlceras).

17 Presentación de un caso clínico Se le añade acetilsalicílico 100 mg y glimepirida hasta llegar a 4 mg. Con 77 años de edad presenta clínica de angor y se le diagnostica Cardiopatía isquémica con lesión severa de 3 vasos y se le realizó ACTP más stent en DA y obtusa marginal. Se le pauta clopidogrel 75 mg y carvedilol 6,25mg más diltiazem 120 mg y atorvastatina 80 mg. Se suspende el acetilsalícilico y simvastatina. Un año después hace episodio de IVI por ACxFA y se le pauta acenocumarina, furosemida, espironolactona y se suspende diltiazem por ramipril 5 mg. Se conserva carvedilol 6,25.

18 Presentación de un caso clínico Al persistir valores de Hba1c entre 8 y 9 % con fenómenos hipoglucémicos nocturnos se suspende glimepirida y se intensifica con metformina 850 (1-0-1) y repaglinida hasta 6 mg/día. Un año después hace un cuadro de anemia secundaria a rectorragia que se atribuye a Angiodisplasia de cólon (inicial sospecha a secundarismo de simtron). En este momento su FG se reduce a 28 cc/min y se suspende metformina por Insulina basal glargina 24 unidades dia. Se le añade hierro oral (continuadamente). No ha reducido peso. Para su EPOC sigue pauta con tiotropio. Sufre caídas frecuentes.

19 Presentación de un caso clínico: VGI Valoración Funcional: situación funcional basal de dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria excepto comida, vestido y arreglo personal, presenta incontinencia vesical frecuente (se le dispensan absorbentes). Deambulación no autónoma, requiere ayuda y lo hace con miedo y torpeza. Indice de Barthel 60/100 (dependencia moderada). Indice de Lawton 4/8 (no asuntos bancarios, no usa medios de transporte, no confecciona comidas, no hace compras). Situación social: casada, vive con su esposo en domicilio con barreras arquitectónicas (acceso al portal por medio de 2 peldaños, no ascensor dispone de bañera y no ducha). El matrimonio tiene una hija, casada. Esposo (tiene 83 años ) presenta muestras de sufrir carga psicofísica del cuidador (síndrome del cuidador). Valoración cognitiva: MEC de Lobo: 30/35 (<24 sugiere deterioro cognitivo). Valoración del estado emocional: test de Yesavage (versión abreviada): 7/15 ( >10 indica depresión establecida).

20 Problemas orgánicos presentes Osteoporosis senil Anemia ferropénica por angiodisplasia de cólon DM-2 Poliartrosis Hipertensión arterial esencial EPOC Insuficiencia venosa EE.II Obesidad 1/3 Cardiopatia isquémico-hipertensiva Nefropatía diabética (mixta)/Insuficiencia renal 2-3/5 Pie diabético Arteriopatía periférica distal Dislipidemia

21 Síndromes geriátricos presentes Deterioro funcional Fragilidad Caídas de repetición/inestabilidad Cataratas seniles (visión reducida) Insuficiencia cardíaca Incontinencia urinaria Polifarmacia

22 Fragilidad Criterios médicos: - Padecer enfermedades crónicas o invalidantes - - Presencia de síndromes geriátricos - Caídas - Polifarmacia - Ingresos hospitalarios recientes o repetidos - Visitas domiciliarias con frecuencia superior al mes

23 Fragilidad b) Criterios Funcionales: - Dificultad para la deambulación y la movilidad - Dependencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria - Dependencia para la realización de las actividades instrumentales d) Criterios Sociodemográficos: Edad superior a ochenta años

24 Caídas La incidencia es edad dependiente, así entre los 65-70 años se caen en un año un 25% de las personas, mientras que a partir de los 75 años el porcentaje sube al 35%. Superados los 85 años de edad, el número disminuye posiblemente por la restricción en las actividades que realiza este subgrupo de mayores y porque consideran la caída como una consecuencia inherente al propio envejecimiento. Como resultado, el sujeto se torna más introvertido, se retrae y modifica sus hábitos previos además de sus propias expectativas vitales y, en general, su actitud ante el futuro y su entorno. Por todo ello, le acontece un paulatino declive con resultado de invalidez.

25 Valoración de la marcha/caídas El test “get up and go” consiste en observar al anciano mientras se levanta de una silla, camina tres metros y vuelve a sentarse. Se puntúa de 1 a 5, según la percepción del examinador sobre el riesgo de caídas (considerándose 1 como normal y 5 como muy alterado). Tiene el inconveniente de la subjetividad del explorador. Para paliarlo hay una modificación al mismo, cuantificando en segundos dicha tarea. Si se emplea más de 20 segundos sugiere alto riesgo de caídas.

26 Estado nutricional Hábitos dietéticos: habían cambiado en los últimos meses. Tenía preferencia por el pan, galletas y productos de bollería. Apenas consumía leche y derivados. Determinación del estado nutricional: Peso habitual: 77 kgs (sin cambios) talla 156 cms IMC : 31,6 Parámetros de laboratorio: Hb 11,2 g%, VCM 77,5. HCM 26,8. leucocitos 7500 (linfocitos 19%), albúmina 3,7 gr/dl, proteínas totales 6,4 gr/dl, transferrina 227 mg/dl, colesterol total 177 mg/dl. Fe 36 ug/dl, ferritina 15 ng/ml.

27 Historia natural de la nefropatía diabética (ND) La ND solo se desarrolla tras una década o más de exposición a la DM. El 30% de los pacientes tras 15 años de seguimiento experimentaron deterioro renal (UKPDS) La ND es una enfermedad progresiva caracterizada por aparición de microalbuminuria, seguida de macroalbuminuria, aumento de la concentración de creatinina sérica, HTA y finalmente Insuficiencia renal. Hay casos en los que no existe microalbuminuria previa al declive de la función renal

28 Control glucémico El ritmo del deterioro renal puede ralentizarse mediante un control glicémico apropiado (que además reducirá el riesgo de retinopatía y neuropatía) En ancianos con integridad funcional y cognitiva, y buena expectativa de vida, los objetivos de control glicémico deben ser Hba1c 7-7,5% En ancianos con deterioro cognitivo o funcional, o con una esperanza corta de vida, el objetivo de control glicémico puede ser menos estricto (Hba1c 7,6-8,5%)

29 Objetivo glicémico en ancianos los estudios ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN Controlled Evaluation) y VATD (Veterans Affairs with Diabetes type Two), Han puesto de manifiesto que un control metabólico estricto no es garantía de mejoría cardiovascular, y que los episodios hipoglucémicos podrían estar relacionados con complicaciones cardiovasculares, los objetivos metabólicos de mantener la HbA1c por debajo del 7% se han hecho mucho mas laxos en el anciano diabético

30 Objetivos de control glucémico en ancianos ausencia de síntomas de hiperglucemia evitar hipoglucemias prevenir en la medida de lo posible y tratar precozmente las complicaciones crónicas (micro y macrovasculares) evitar las descompensaciones hiperglucémicas agudas de la enfermedad evitar los síntomas catabólicos mantener una buena calidad de vida

31 En cuanto a los fármacos para la DM Como norma general, es recomendable iniciar el tratamiento con antidiabéticos a dosis baja y titular progresivamente su dosis, no siendo necesario habitualmente alcanzar la dosis máxima puesto que aumenta la aparición de efectos secundarios sin incrementos significativos de eficacia Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1329-36. doi: 10.2337/dc10-2377. Diabetes Care. Glycemic control, complications, and death in older diabetic patients: the diabetes and aging study. Huang ESHuang ES, Liu JY, Moffet HH, John PM, Karter AJ.Liu JYMoffet HHJohn PMKarter AJ

32 En cuanto a los fármacos para la DM Biguanidas (Metformina), es la base del tratamiento en cualquier grupo de edad, especialmente si presentan IMC alto No suele inducir hipoglucemias Es el único antidiabético que ha demostrado ser potencialmente beneficioso en pacientes con enfermedad cardiovascular o IC estable Su uso en ancianos se asocia a intolerancia digestiva, disgeusia, hiporexia y déficit de vit b12

33 En cuanto a los fármacos para la DM Metformina está contraindicada en pacientes con FG <60 cc/min pero su uso parece seguro incluso en los que tienen FG entre 30 y 60 cc/min Reducir dosis si FG <45 cc/min y suspender si FG <30 cc/min. Iniciar con 425 mg/dia y subir hasta 1700 mg/día Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1963-72. Diabetes Care. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Nathan DMNathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B.Buse JBDavidson MBHeine RJHolman RRSherwin RZinman B

34 En cuanto a los fármacos para la DM Sulfonilureas (SU)-secretagogos de larga acción-- 1ª generación: tolbutamida, clorpropamida 2ª generación: glibenclamida, glicazida, glipentida, glipizida, gliquidona, gliburida 3ª generación: glimepirida

35 En cuanto a los fármacos para la DM SULFONILUREAS (SU) se eliminan por riñón y por tanto pueden inducir hipoglucemia inesperada en pacientes con enfermedad renal. La glipizida es la excepción porque se metaboliza en el hígado. hay que evitar siempre la glibenclamida (hipoglucemias) en sujetos con FG normal pueden darse gliclazida y glimepirida Presentan múltiples interacciones medicamentosas (salicilatos, dicumarinicos, fibratos, diuréticos, BB, corticoides)

36 En cuanto a los fármacos para la DM Inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol) eficaces para el control de la glucemia postprandial, no inducen hipoglucemia, uso limitado por baja eficacia y elevada frecuencia de efectos adversos (gastrointestinales). Pueden alterar los niveles de digoxina y acenocumarol El uso de inhibidores de la alfaglicosilasa no es aconsejable en ancianos con enfermedad renal (se acumulan y aumentan el riesgo de hipoglucemia

37 En cuanto a los fármacos para la DM En cuanto a los análogos del glucagón-like-peptide (GLP-1): exenatida, liraglutida su semivida aumenta a medida que se deteriora la función renal y no se tolera bien en los que tienen una FG<60 cc/min. Poca experiencia en >75 años Inducen una pérdida ponderal significativa No inducen hipoglucemias Secundarismos frecuentes (gastrointestinales y disminución de apetito) Administración sc Elevado coste

38 En cuanto a los fármacos para la DM Secretagogos de acción rápida (MEGLITINIDAS) son similares a SU la repaglinida se metaboliza en hígado por lo que puede emplearse caso de Insuficiencia renal moderada a avanzada. actúan sobre la hiperglucemia postprandial.

39 En cuanto a los fármacos para la DM Los inhibidores de la DPP-4 Muy bien tolerados Han demostrado su eficacia y seguridad a corto plazo No inducen hipoglucemias ni ganancia de peso No presentan interacciones medicamentosas En insuficiencia renal linagliptina no necesita ajuste de dosis. Vildagliptina se da a dosis de 50 mg. Saxagliptina a dosis de 2,5 mg. Sitagliptina a dosis de 50 mg (si FG de 30 a 50 cc/min) y a dosis de 25 mg (si FG<30 cc/min)

40 En cuanto a los fármacos para la DM AIP /ANALOGOS DE INSULINA BASAL (glargina, detemir) Provocan menos hipoglucemias (especialmente nocturnas) y pueden ser preferibles en caso de ancianos frágiles o institucionalizados Las diferencias entre los dos análogos lentos tienen que ver con la duración de su accion ≪ en meseta ≫, que es mayor en la insulina glargina. El resto de acciones (hipoglucemias, control glucémico, etc.) son semejantes, si bien es cierto que para conseguir los mismos objetivos de control metabólico la insulina detemir precisa dos dosis diarias mientras que la insulina glargina solo precisa una, generalmente. Asimismo, la ganancia de peso es, en general, inferior con la insulina detemir, aunque con un mayor numero de unidades. Por ello, ambos análogos no son intercambiables, pues el número de unidades de ambas no es equivalente.

41 Recomendaciones para el manejo de la DM-2 en el anciano Es preciso hacer valoración integral para plantear objetivos terapeúticos individualizados En todos los casos resulta prioritario evitar las hipoglucemias, así como la hiperglucemia sintomática

42 DM2: tratamiento El estudio UKPDS ha confirmado que el tratamiento con un fármaco oral no controla la glucosa indefinidamente (tras 6 años de monoterapia solo 1/3 de los pacientes presentará controles de HbA1c <7% “ fracaso secundario de los ADO”) Debemos asociar otro fármaco oral, de clase diferente, cuando el control comience su deterioro (la HbA1c indicará el cambio en el escalón terapeútico)

43 Tratamiento combinado oral en la DM2 si fracasa la monoterapia con metformina, asociar metformina + IDDP-4 metformina + SU (mayor riesgo de hipoglucemias) metformina+ repaglinida (mayor riesgo de hipoglucemias) metformina + análogos de GLP-1

44 Tratamiento combinado oral en la DM2 En pacientes con mala tolerancia a metformina: IDPP-4 + SU IDPP-4+repaglinida

45 Triple terapia en la DM2 Si no se consigue el objetivo terapeútico con la asociación de dos fármacos (con tolerancia a metformina) entonces añadir otro: metformina+IDPP4+insulina basal(AIP) Metformina+IDPP4+ SU Metformina+IDPP4+repaglinida

46 Triple terapia en la DM2 Si no se consigue el objetivo terapeútico con la asociación de dos fármacos (con intolerancia a metformina) entonces añadir uno tercero: IDPP4+SU+insulina basal (AIP) IDPP4+repaglinida+insulina basal (AIP)

47 finalmente Si no se consiguiera el objetivo terapeútico con la triple terapia en 6 meses de seguimiento, entonces pasar a: Metformina+ INSULINOTERAPIA INTENSIVA (basal AIP- plus y luego basal AIP-bolus)

48 Insulinoterapia intensiva Insulina basal AIP-plus: insulina detemir (Levemir) o glargina (Lantus) 0,4-0,6 u/kg/día + análogo de insulina ultrápida (aspart: Novorapid flexplen, lispro : Humalog kwikpen, glulisina: Apidra solostar/optiset) antes de la comida con mayor hiperglucemia. Para calcular la dosis de insulina rápida hay varias opciones: Dosis inicial de 4 UI, es el método más sencillo; se da prioridad a la seguridad para evitar hipoglucemias. Dosis en función de la cantidad de insulina basal: es la más personalizada; se recomienda comenzar con el 10% de la dosis de insulina basal Insulina basal AIP-bolus: insulina detemir (Levemir) o glargina (Lantus) + análogo de insulina ultrarápida en las dos o tres comidas principales. Comenzar con 0,4-0,6 u/kg 40- 50% como insulina basal y 50-60% como bolos y ajustar según los controles capilares

49 Uso de AIR en ancianos Tienen una actuación más parecida a la insulina endógena. Es decir, actúan de manera más rápida y tienen menor duración que las IR. Tanto la insulina lispro como la aspart y la glulisina, aunque presentan estructuras distintas, tienen un comportamiento farmacocinético y farmacodinámico parecido, que se traduce en alcanzar una concentración máxima en la mitad de tiempo que la IR –lo que permite su administración en el momento de las comidas (10-15 minutos antes, durante o, excepcionalmente, después)– y en una reducción de las hipoglucemias antes de la siguiente comida.

50 Terapia basal-plus/bolus: contraindicaciones Complicaciones micro y macroangiopáticas avanzadas Hipoglucemias graves o inadvertidas por neuropatía autonómica Pacientes frágiles con esperanza de vida reducida Enfermedad coronaria o cerebro-vascular avanzada Paciente poco motivado o en el que no haya cuidador/familiar responsable Escasez de experiencia en la terapia basal-bolus por el profesional

51 Recomendaciones para el manejo de la HTA en el anciano con diabetes El tratamiento de la HTA proporciona beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada (estudio HYVET)

52 Estudios sobre tratamiento de la HTA en ancianos MM Charpentier y A Bundeff, Treating Hypertension in the Very Elderly Ann Pharmacother 2011; 45:1138-43 búsqueda en PubMed (de 1950 a 2010) Pocos estudios han evaluado la hipertensión en esta población, y en aquellos que la han incluido, la cantidad de pacientes evaluados no es suficiente para llegar a conclusiones. El estudio HYVET tuvo un poder adecuado para evaluar esta población Nigel S. Beckett, M.B., Ch.B., Ruth Peters, Ph.D., Astrid E. Fletcher, Ph.D., Jan A. Staessen, M.D., et al Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older HYVET Study Group N Engl J Med 2008; 358:1887-1898 3845 pacientes >60 años, los autores concluyen que la terapia antihipertensiva con indapamida (con o sin perindopril) en pacientes con hipertensión sistólica es beneficiosa al reducir la mortalidad total y el riesgo de insuficiencia cardiaca. el tipo del paciente del estudio no es el paciente medio que vemos en nuestras consultas. Un paciente con casi 84 años de media, con la buena salud asegurada gracias a los criterios de exclusión, no es el típico paciente "muy anciano" encamado o fragil que solemos ver y tratar en Atención Primaria.

53 Tratamiento de la HTA en ancianos con DM2 El objetivo de control de la TA en ancianos con DM-2 debe establecerse en función de las características individuales de cada paciente y su tolerancia al tratamiento. Se recomienda una TA entre 14-13/8-9 En los frágiles puede ser razonable mantener la TA en 15/9. Debe evitarse reducir la TA por debajo de 12/7

54 Recomendaciones para el manejo de la HTA en el anciano con diabetes IECAs y ARA II son la piedra angular del tratamiento de la HTA en el contexto de Insuficiencia renal (tanto diabética como no diabética) El uso de IECA o ARAII incluso a dosis máximas no erradica la proteinuria, tampoco su asociación (TARGET) Se puede asociar un antagonista de la aldosterona a un IECA o ARAII en diabéticos con proteinuria masiva Caso de intolerancia a IECA o ARAII se puede dar CA no dihidropiridinico más HTZ

55 Recomendaciones para el manejo de la dislipemia en el anciano con diabetes Caso de prevención primaria no hay ensayos clínicos controlados ( prevención primaria de enfermedad cardiovascular en diabéticos >75 años). El estudio CARDS se hizo en sujetos de 60-75 años, se trataron con atorvastatina 10 mg frente a placebo y se vió reducción de eventos CV del 37% al cabo de 4 años (LDL-co >160 y algún otro FRCV)

56 Recomendaciones para el manejo de la dislipemia en el anciano con diabetes El tratamiento con estatinas está recomendado en todos los pacientes en prevención secundaria, con un objetivo de LDL-co <100 mg/dl (incluso <70 en pacientes de muy alto riesgo) El tratamiento con estatinas reduce la tasa de progresión de la nefropatía diabética

57 Kidney International (2006) 70, 177–186. doi:10.1038/sj.ki.5001515; published online 17 May 2006 Simvastatin maintains steady patterns of GFR and improves AER and expression of slit diaphragm proteins in type II diabetes G Tonolo 1, M Velussi 2, E Brocco 3, C Abaterusso 4, A Carraro 5, G Morgia 6, A Satta 7, R Faedda 7, A Abhyankar 8, H Luthman 8 and R Nosadini 7,9 1 2 3 4 5 6 7 8 79

58 ancianos con DM-2 y enfermedad cardiovascular está indicado el empleo de estatinas y antiagregantes, (salvo consideraciones individuales). El uso de acetilsalicílico está aconsejado por las principales guías clínicas y el ATT Collaboration study demostró reducción del 10% en la mortalidad total y una disminución en los eventos CV graves Antithrombotic Trialists' (ATT) CollaborationAntithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60Baigent CBlackwell LCollins REmberson JGodwin JPeto RBuring JHennekens CKearney PMeade TPatrono CRoncaglioni MCZanchetti A Lancet.

59 Manejo del hiperparatiroidismo secundario En la medida que disminuye la FG aparece un estado de hiperpartiroidismo secundario determinado por la hipocalcemia relativa a partir de la retención de fósforo y la disminución de la producción de 1alfahidroxilasa Cuando el nivel de PTH sea 3-5 veces mayor del valor normal se recomienda iniciar tratamiento con vit D Renagel (sevelámero) es un resina que se une al fósforo en el intestino delgado (y no contiene calcio) y controla la hiperfosfatemia

60 Recomendaciones para el manejo de la DM-2 en el anciano Se recomienda eliminar el consumo de tabaco El plan terapeútico debe incluir recomendaciones sobre dieta y ejercicio (individualizadas) En los tratados con metformina debe realizarse control periódico de la función renal

61 Recomendaciones para el manejo de la DM-2 en el anciano Tratamiento de la DM-2 en el anciano Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2; 140(3):134.e1-134.e12. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003.

62 Recomendaciones nutricionales diabético anciano Definir un peso como objetivo razonable adecuado a la persona Tomar cereales a diario, preferiblemente integrales (pan integral) Tomar frutas (no abusar de plátanos y uvas) y verduras a diario Hacer dieta baja en grasas saturadas y colesterol La bebida ideal es el agua Tomar alimentos con poca sal Alcohol con moderación (un vaso de vino en las comidas)

63 Recomendaciones nutricionales diabético anciano Carnes mejor de pollo, conejo y ternera Pescado blanco y azul (150 grs de blanco equivalen a 100 grs de azul) No más de 4 huevos por semana Para endulzar aspartamo o sacarina