Estrategiaenproteccion.com GASTOS MEDICOS MAYORES GRUPO Septiembre, 2015.

Presentación del tema: "Estrategiaenproteccion.com GASTOS MEDICOS MAYORES GRUPO Septiembre, 2015."— Transcripción de la presentación:

1 estrategiaenproteccion.com GASTOS MEDICOS MAYORES GRUPO Septiembre, 2015

2 estrategiaenproteccion.com Septiembre, 2015 Reconocer los elementos más importantes para realizar los procesos de reclamación e identificar los pasos y tips que contribuirán a la disminución de rechazos en los mismos. OBJETIVO

3 estrategiaenprotecion.com ¿PARA QUÉ UN PLAN DE GASTOS MÉDICOS MAYORES? Cubre al Empleado con contrato de planta, esto es una vez que transcurre el periodo de tres meses. Su cónyuge e hijos menores de 25 años, previó cuestionario medico. (los gastos de la inclusion son por parte del empleado) Podrán solicitar la inclusion al mismo tiempo que le den la planta o hasta el aniversario de la póliza. Para que usted tenga la protección ante un accidente o una enfermedad grave, cubiertos por el plan. Para tener a su alcance la atención médica privada

4 estrategiaenprotecion.com El médico que le está tratando dictamine el padecimiento definitivo de su enfermedad o accidente. (Si no cuentan con un diagnostico o padecimiento definitivo, la aseguradora no lo cubre, ) Que los mismos sean cubiertos por el plan de acuerdo a las condiciones que mencionaremos más adelante. PARA HACER USO DEL PLAN ES NECESARIO QUE:

5 estrategiaenprotecion.com ¿CUÁNTO ME CUBRE EL PLAN? Suma asegurada: 1,366,950. Deducible: 6,309.00 Coaseguro: 10% (monto sobre el total de los gastos después de deducible) Topado a $25,000 Cobertura:Territorio Nacional Emergencia en el Extranjero:Suma Asegurada de $100,000 Dlls (deducible de 100 Dlls.) Todos los hospitales, EXCEPTO: En el DF; Hospital ABC Santa Fe y ABC Observatorio, Ángeles del Pedregal, Ángeles Mocel, y Ángeles de las Lomas. En Guadalajara; Ángeles del Carmen y Centro Médicos Puerta de Hierro. San Luis Potosí; Ángeles Centro Médico del Potosí. Si se atienden en estos hospitales, tanto en accidente como enfermedad se incrementará en 10 puntos porcentuales el Coaseguro.

6 estrategiaenprotecion.com - Centro Médico Dalinde- Centro Médico Tiber - Clínica Lomas Altas- HMG Coyoacán - Ángeles México- Ángeles Metropolitano - Hospital Español- Médica Sur - Hospital Santa Fé- Lomas Sport y WTC Sport - Centro Médico Toluca- Hospital Satélite - Río de la Loza- Star Médica Lomas Verdes Al utilizar estos hospitales y médicos de la red, aplicará el deducible y coaseguro señalado en la caratula de la póliza. Cualquier otro hospital de red, no mencionado, el coaseguro se reduce en 10 puntos porcentuales. HOSPITALES EN EL DF Y ESTADO DE MÉXICO

7 estrategiaenprotecion.com  Reembolso  Pago Directo  Programación de cirugía (carta pase) PROCESOS PARA HACER USO DE LA PÓLIZA

8 estrategiaenprotecion.com Informe médico

9 estrategiaenprotecion.com Formato de Aviso de Accidente

10 estrategiaenprotecion.com Formato de Aviso de Accidente

11 estrategiaenprotecion.com Formato unico de Información Bancaria

12 ¿En qué casos se realiza el reembolso? ha pagado directamente Cuando el Asegurado ha pagado directamente a los prestadores de servicios médicos para cubrir gastos originados por una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza. Facturas del hospital Recibos de honorarios médicos (debe incluir Cédula Profesional), indicando claramente el concepto Notas de farmacia con receta (copia simple en caso de antibiótico) Gastos por estudios de laboratorio y gabinete (con interpretación) Gastos erogados fuera del hospital (ambulancia, etc). Presentar originales de comprobantes de pago a nombre del Asegurado titular y mencionar el nombre del Asegurado Afectado. REEMBOLSO Aviso de Accidente o Enfermedad y Informe Médico Llenar y presentar firmados (por el Asegurado y/o afectado, así como el médico tratante) los formatos de Aviso de Accidente o Enfermedad y el Informe Médico. Ambos totalmente requisitados. 22 11

13 Presentar copia de Acta del Ministerio Público, en caso de que hayan intervenido autoridades legales. Historia clínica, en caso de que el Asegurado haya estado hospitalizado, se debe entregar una fotocopia del Expediente Clínico del hospital y comandas (detalle de gastos hospitalarios). 33 44 55 Resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación (pruebas de laboratorio, tomografías, radiografías, resonancia magnética, etc.) REEMBOLSO En caso de que se haya realizado algún estudio de patología, es indispensable presentar el resultado del estudio. 66

14 77 En caso de solicitar reembolso por terapias de rehabilitación y/o servicio de enfermería, se debe presentar informe médico del terapeuta así como las bitácoras de servicio que deben contener los siguientes datos: Nombre del Asegurado No. de póliza Diagnóstico Nombre del proveedor No. total de sesiones y/o No. total de días No. total de horas de servicio de enfermería (especificando si es 8,12 ó 24 horas) Fecha Firma del proveedor Firma del Asegurado REEMBOLSO 88 Llenar y presentar el Formato de Reembolso de accidente y/o enfermedad totalmente requisitado y firmado por el Cliente aunque éste ya este identificado. Así como el formato Único de Información Bancaria para pago vía Transferencia Electrónica en caso de estar solicitando por primera vez un reembolso de GMM. Considerar que el tiempo de respuesta es de 10 días hábiles. 99

15 Todos los comprobantes de gastos deberán reunir los requisitos fiscales. comprobantes a nombre del Asegurado titular En caso de que el afectado sea menor de edad, los comprobantes de pago deben estar a nombre del Asegurado titular y especificar el nombre del paciente. Si se presentan reclamaciones simultáneas, entregar un Informe Médico y un Aviso de Accidente o Enfermedad por cada Asegurado o Padecimiento, se debe anexar a cada expediente los respectivos gastos. IMPORTANTE: Para evitar contratiempos se deben separar gastos por padecimiento.

16 REEMBOLSO

17 estrategiaenprotecion.com Caso 1. Si te atiendes en el Centro Médico Dalinde. EJEMPLO POR ENFERMEDAD ACCIDENTE Gastos cubiertos: $86,309. $86,309 Deducible ($6,309.) (0.) Subtotal $80,000. $86,309. -Coaseguro ($8,000.) (0.) Total a reembolsar $72,000. $86,309. Usted pagó: $14,309. (0). La aseguradora pagó: $72,000. $86,309. COMO OPERA EL REEMBOLSO Y PAGO DIRECTO

18 estrategiaenprotecion.com Caso 2. Si te atiendes en el hospital ABC Santa Fe. EJEMPLO POR ENFERMEDADACCIDENTE Gastos cubiertos: $86,309. $86,309. Deducible ($6,309.) (0.) Subtotal $80,000. $86,309. -Coaseguro($8,000.) ($8,630.) Total a reembolsar $72,000.$77,679. Usted pagó: $14,309. $8,630. La aseguradora pagó:$72,000. $77,679.. COMO OPERA EL REEMBOLSO Y PAGO DIRECTO

19 estrategiaenprotecion.com Caso 3. Si te atiendes en el hospital Santa Elena. EJEMPLO POR ENFERMEDADACCIDENTE Gastos cubiertos: $86,309. $86,309. Deducible ($6,309.) (0) Subtotal $80,000. $ 86,309. -Coaseguro(0.) (0.) Total a reembolsar $80,000. $ 86,309. Usted pagó: $6,309. (0). La aseguradora pagó: $80,000. $86,309. Nota. Siempre que el medico sea de la Red. COMO OPERA EL REEMBOLSO Y PAGO DIRECTO

20 estrategiaenprotecion.com Programación de cirugía (carta pase) -La programación de cirugía con el tiempo establecido para el trámite es de 10 días hábiles, (a partir de la entrega completa de documentos en la Aseguradora). Se proporcionará un pase para que la Aseguradora le pague directamente al hospital de red. -Importante indicar la fecha de cirugía. - PROGRAMACIÓN DE CIRUGIA - Si el médico no es de red, solo se otorgará carta para hospital y los honorarios medico serán por via reembolso

21 estrategiaenprotecion.com -En una emergencia médica con atención en un hospital de red y estancia mínima de 24 horas, la aseguradora hace frente a los gastos por hospitalización de la enfermedad o accidente cubierto por su plan. (Si su estancia en el hospital se menor de 24 horas, se pagará vía reembolso ). NOTA IMPORTANTE. Debe de existir diagnóstico procedente y la estancia medicamente lo amerite. PAGO DIRECTO

22 estrategiaenprotecion.com En caso de hospitalización usted tiene derecho a: -Cuarto privado estándar con baño y cama extra y alimentos para el paciente. -Sala de operación, curación y recuperación -Terapia intensiva -Material médico y quirúrgico Honorarios del equipo médico -Cirujano -Ayudante (20% Honorarios cirujano) -Anestesista (30% Honorarios cirujano) -Enfermera fuera del hospital, 30 días 3 turnos diarios. (Sujeto a autorización por parte de Seguros Atlas, S.A.) GASTOS CUBIERTOS

23 estrategiaenprotecion.com Gastos erogados por: -Medicamentos dentro y fuera del hospital solo prescritos por el médico tratante para el padecimiento tratado -Transfusiones, aplicación de plasma, oxígeno, sueros y otras sustancias. -Radioterapia y Quimioterapia -Estudios realizado con relación al padecimiento. -Ambulancia terrestre -Ambulancia aérea por reembolso con coaseguro 20%. -Aparatos ortopédicos -Renta de equipo tipo hospital (sillas de ruedas, camas, etc.) prescrito por el médico tratante. GASTOS CUBIERTOS

24 estrategiaenprotecion.com Circuncisión, hasta 3 salarios mínimos mensuales Cirugía de naríz, por enfermedad o accidente aplicará deducible de la póliza y coaseguro del 20%, previa valoración con Rx o tomografía. El asegurado deberá contar con 2 años de antigüedad. Hallux Valgus, con deducible de la póliza, y coaseguro 50%, el asegurado deberá tener 3 años de cobertura en Seguros Atlas. Padecimientos congénitos  Para los hijos nacidos en la póliza, si la madre tiene 10 meses de asegurada en Seguros Atlas, S.A.  Para los no nacidos en la vigencia, si no se ha realizado diagnóstico, no hayan tenido gastos, no haya sido conocido antes del alta del asegurado. GASTOS CUBIERTOS

25 estrategiaenprotecion.com ¿QUÉ PADECIMIENTOS ESPECIALES ME CUBRE? Cesárea o Parto, se cubren hasta 12 salarios mínimos mensuales sin deducible ni coaseguro, ni periodo de espera. Complicaciones del embarazo, atonía uterina, eclampsia, embarazo anembriónico, y extrauterino, fiebre puerperal, mola hidatiforme, óbito, placenta previa y acreta, preeclampsia, toxicosis gravídica y cerclaje. Legrado por aborto, excepto aquellos sin patología, hasta 12 salaries mínimos mensuales, sin deducible ni coaseguro. Recién nacido prematuro, si la madre tiene 10 meses de cobertura y se reconoce la antigüedad.

26 estrategiaenprotecion.com Daño Psiquiátrico, por diagnóstico de enfermedad terminal como Cáncer, accidente vascular cerebral, infarto al miocardio, insuficiencia renal o de las arterias coronarias. Haber sufrido robo, secuestro o violación. Se cubrirán 24 consultas médicas, aplicará deducible de $400, y coaseguro 10%. Quedarán amparados los medicamentos prescritos. Gastos del donante hasta $30,000, sin deducible ni coaseguro. Gastos funerarios para el empleado hasta $50,000. ¿QUÉ PADECIMIENTOS ESPECIALES ME CUBRE?

27 estrategiaenprotecion.com Tratamientos de Eventraciones. Cirugía refractiva, deducible de la póliza y coaseguro 50%. Padecimientos Preexistentes con periodo de espera de 2 años Catarátas, con la cobertura de lente intraocular. Cirugía o tratamiento de endometriosis, con hospital y medico de la red, aplica deducible y coaseguro de la póliza. Litotripsias, máximo 4 sesiones. ¿QUÉ PADECIMIENTOS ESPECIALES ME CUBRE?

28 estrategiaenprotecion.com PADECIMIENTOS CON PERIODO DE ESPERA Periodo de espera de 1 año.  Litiasis en vías uriniarias, biliares y en vesícula biliar. Periodo de espera de 2 años. Amigdalectomía y adenoidectomía. Periodo de espera de 3 años.  Tratamiento de Xifosis, Lordiosis o Escoliosis.

29 estrategiaenprotecion.com  SIDA  Lesiones que el asegurado tenga por participar en servicio militar, huelgas, alborotos populares.  Por accidentes derivados de actos delictivos.  Reposición de aparatos ortopédicos,  Deportes profesionales.  Practica de equitación, box, lucha libre, grecorromana, cualquier tipo de lucha,  Aviación particular y/o privada.  Conducción en motocicleta como piloto o pasajero.  Tratamiento para el control de natalidad. NO ¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?

30 estrategiaenprotecion.com  Gastos médicos a consecuencia de: -Tratamientos psiquiátricos o psicológicos o de enfermedades de tipo nerviosas -Tratamientos para la calvicie, obesidad o reducción de peso -Tratamientos de esterilidad -Tratamientos estéticos -Tratamientos dentales, excepto por accidente -Tratamientos de piel, lunares o nevus. -Tratamientos en vías de experimentación. -Complejos vitamínicos. -Tratamientos preventivos NO ¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?

31 estrategiaenprotecion.com  Gastos médicos a consecuencia de: -Accidentes que sufra el asegurado bajo el influjo de alcohol o tóxicos. -Lesiones provocadas por sí mismo -Exámenes o estudios de la vista  Intento de suicidio  Aparatos auditivos, anteojos y lentes.  Epidemias declaradas  Check – Up  Cualquier complicación de toda exclusión. NO ¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?

32 estrategiaenprotecion.com Ivonne Barrera (55) 3399 3641 Martín Córdova (55) 1243 7579 Gerardo Nicolau (55) 2899 0914 Ivonne Barrera (55) 3399 3641 Martín Córdova (55) 1243 7579 Gerardo Nicolau (55) 2899 0914

33 estrategiaenprotecion.com En caso de hospitalización o emergencia médica llamar desde la Ciudad de México al 9177 5252 o 9177 5144. O desde el interior de la República, al 01 (800) 849 3918

34 estrategiaenprotecion.com Gracias !!!