S ECRECIÓN GÁSTRICA Liquido extracelular Célula parietalLuz de los canalículos Cl- Na+ K+ H20 H+ OH- H+ K+ Fuente: Guyton. Tratado de Fisiologia.

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2 S ECRECIÓN GÁSTRICA Liquido extracelular Célula parietalLuz de los canalículos Cl- Na+ K+ H20 H+ OH- H+ K+ Fuente: Guyton. Tratado de Fisiologia

3 R EGULACIÓN DE LA SECRECIÓN Factores estimulantes Factores inhibidores Acetilcolina Gastrina Histamina Somatostatina Prostaglandinas Fuente: Guyton. Tratado de Fisiologia

4 D EFENSA DE LA MUCOSA GASTRODUODENAL Fuente: Harrison. Principios de medicina Interna Tres niveles Elementos pre- epiteliales Elementos epiteliales Elementos subepiteliales

5 D ISPEPSIA Conjunto de síntomas que se cree que tienen su origen en el tracto digestivo superior. Clasificación OrganicaFuncionalNo investigada

6 C LÍNICA Sintomatología Dolorosa Ardor Epigástrico / Epigastralgia Síntomas Asociados a Disfunción Motora Intestinal Saciedad Precoz / Plenitud Postprandial Síntomas Asociados a Reflujo Gastroesofagico Pirosis Regurgitación acida

7 C RITERIOS R OMA III Saciedad Precoz o Plenitud Posprandial Ardor Epigástrico o Epigastralgia Ausencia de causa orgánica DEMOSTRADA por Endoscopia Digestiva Alta IMPORTANTE: Estos criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses, y los síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnostico.

8 ¿C UÁNDO REALIZO UNA VEDA? Paciente que demuestre síntomas de alarma (anemia, hematemesis, melena, perdida de peso o disfagia) Pacientes que inician los síntomas a una edad superior a los 45 anos Pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento empírico Pacientes que no acepten la incertidumbre diagnostica. Pacientes con antecedentes de ulcera gastroduodenal, reflujo gastroesofagico o consumo excesivo de AINEs

9 ¿C ÓMO BUSCO EL H. PYLORI ? Métodos No Invasivos: Prueba del Aliento con Urea marcada con C13 Detección de Antígenos Fecales mediante ELISA

10 O BJETIVOS DEL T RATAMIENTO Alivio de los síntomas Evitar remisiones o exacerbaciones La eliminación de factores predisponente La erradicación del H. pylori (en caso que sea necesario)

11 T RATAMIENTO Para el Dolor 1. Anticolinergicos 2. Bloqueantes Cálcicos o Relajantes del Musculo Liso Para controlar la Secreción Acida 1. Inhibidores de la Secreción Acida Inhibidores de la Bomba Antihistamínicos H2 2. Antiácidos Sales de Mg, Al, compuestos combinados Para mejorar el vaciamiento gástrico 1. Proquineticos Benzamidas Antidopaminergicos Para la Distensión Abdominal 1. Simeticona 2. Opioides (Loperamida) Antidepresivos 1. ISRS 2. Triciclicos Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori 1. Metronidazol 2. Aminopenicilinas 3. Macrolidos 4. Sales de Bismuto

12 A NTIESPASMÓDICOS 1. Anticolinergicos Trimebutina, Hioscina, Levocina, Dicicloverina, Butilescopolamina, Pirenzepina Acción: Antagonistas receptores M1 Efecto: Antiespasmódico y Favorecen el Vaciamiento Gástrico Farmacocinética: Baja Biodisponibilidad(1% pasa a circulación), Alta afinidad por el receptor (gran acción local) No pasan BHE Excreción renal Efectos Adversos: estreñimiento, boca seca, dificultad para orinar y náuseas edema de las manos o pies, taquicardia, mareos, diarrea, problemas de la visión y dolores oculares (en casos aislados)

13 A NTIESPASMÓDICOS 2. Relajantes Musculo Liso o Bloqueantes Cálcicos Mebeverina Acción: Bloquea Canales de Ca en Musculo Liso Intestinal Efecto: Antiespasmódico, sin afectar la motilidad intestinal Farmacocinética: Alta absorcion,1° paso Hepático Importante No pasan BHE Excreción renal en metabolitos inactivos Efectos Adversos: Cefalea Reacciones cutáneas, mareo, depresión, diarrea y constipación (en casos aislados)

14 M EDICAMENTO P Butilbromuro de Hioscina (Buscapina - BOEHRINGER INGELHEIM) Anticolinergico INDICACIONES: Es un medicamento indicado para aliviar los síntomas del malestar (dolor) producido por los espasmos del tubo digestivo, vía biliar y aparato genitourinario. Dosis: Vía Oral: 1 a 2 comprimidos de 10mg cada 8-6horas (dosis máxima 100mg/día) Vía Parenteral: 1 a 2 ampollas por vía SC, IV o IM lenta (dosis máxima 100mg/día) Costo: Caja de 20 comprimidos de 10mg - $22.79 Envase de x3 ampollas de 20mg/1ml - $11.04

15 ANTIDEPRESIVOS Son una alternativa en caso de fracaso del tratamiento con los fármacos de primera línea, y en especial si el paciente presenta factores de riesgo de enfermedad psiquiátrica. Pueden modificar potencialmente varios componentes de la dispepsia funcional al influir sobre el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central y al tratar la posible alteración psiquiátrica subyacente. Fuente: Fareras-Rozman, Medicina Interna Guía latinoamericana de dispepsia funcional

16 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (Amitriptilina, Clomipramida y Trimipramina) La mayoría de los agentes tricíclicos inhiben la receptación de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina...Los agentes tricíclicos bloquean receptores colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos H1 y receptores alfa 1 adrenérgicos. Estos mecanismos han sido asociados a los diferentes efectos colaterales de los agentes tricíclicos. Farmacocinética: Los ATC son drogas liposolubles con absorción facilitada por vía oral. El pico plasmático se suele registrar entre las 6 y 12 horas, con un importante efecto de primer paso hepático. La unión a proteínas es muy alta y la distribución, universal. Su metabolismo es esencialmente hepático, mientras que la mitad de una dosis se elimina a los 2 a 3 días por vía renal. La vida media de la amitriptilina es de 20-30 horas y la de la Imipramina 10-20 horas. Fuente:

17 ANTIDEPRESIVOS EFECTOS ADVERSOS: Efectos anticolinérgicos: sequedad bucal, constipación, retención urinaria, visión borrosa y taquicardia. Ocasionalmente íleo paralítico, dilatación del tracto urinario, glaucoma, hiperpirexia y acalasia. Efectos cardiovasculares: hipotensión ortostática y retrasos en la conducción constituyen un riesgo en los pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Prolongación del intervalo PR en el ECG, de la duración del QRS, del intervalo QTc y un aplanamiento de la onda T. Efectos neurológicos: Temblor, síntomas extrapiramidales, secreción inapropiada de ADH, alteraciones al EEG, la inducción de crisis convulsivas. Sexuales: eyaculación retrógrada, disminución de la libido, impotencia. Sedación: La trimipramina, amitriptilina y la doxepina son los antidepresivos tricíclicos que presentan la mayor actividad sedante. Este efecto parece ser dosis dependiente y está relacionado con su afinidad al receptor histamínico.

18 ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA. (ISRS, Citalopran, Fluoxetina, Sertalina) Los ISRS inhiben a la bomba de recaptación presináptica de serotonina. Esta inhibición aumenta la disponibilidad de serotonina en el espacio sináptico, lo que produce una regulación "cuesta abajo" de los mismos receptores, incrementando finalmente la transmisión neta serotoninérgica. FLUOXETINA: Buena absorción VO. Presenta una vida 1/2 de 2 a 4 días, el metabolito norfluoxetina, tiene una vida 1/2 de 7 a 15 días. Inhibe al citocromo P450. Eliminación 80% renal y 20% por heces.

19 M EDICAMENTO P FLUOXETINA : Foxetin (Gador) Envase por 30 comprimidos ranurados de 10 mg Acción: antidepresivo Vía de administración: oral Efectos adversos: nauseas, astenia, anorexia, insomnio, somnolencia, ansiedad, temblores Costo: 20 mg Comp. x 20 $90,30 Fuente: alfabeta.net

20 P ROCINÉTICOS AcciónFármaco Antagonista D2/5HT3Metoclopramida Antagonista 5HT3Ondansetrón, Granisetrón, Tropisetrón Antagonista D2Domperidona, Bromopride, Levosulpiride

21 P ROCINÉTICOS Metoclopramida (Antagonista D2/5HT3) Bloquea receptores dopaminérgico (D2) aumentando la motilidad, además tiene efectos antieméticos por su bloqueo sobre los receptores 5HT3. Ondansetrón (Antagonista 5HT3) Antagonista selectivo de los receptores 5HT-3. Al inibir este receptor, actuaría como antiemético, previniendo las náuseas Domperidona (Antagonista D2) Antagonista de receptores dopaminérgicos D2, tanto a nivel periférico como a nivel central, sin embargo no atraviesa barrera hemato-encefálica.

22 M ETOCLOPRAMIDA ( ANTAGONISTA D2 / 5HT3) Mecanismo de acción: Bloquea receptores dopaminérgico (D2) aumentando la motilidad, además tiene efectos antieméticos por su bloqueo sobre los receptores 5HT3. Farmacocinética: rápida absorción por vía oral, paso hepático lo que disminuye su biodisponibilidad en un 80%. Alcanza sus niveles plasmáticos a las 2 horas. Con vida media de 4 a 6 horas. El 85% del fármaco se excreta por orina y el 5% por heces. Efectos Adversos: Produce hiperprolactinemia, lo que puede generar galactorrea y amenorrea en la mujer e impotencia y ginecomastia en el hombre, además puede generar síntomas extra piramidales, ansiedad, depresión Fuente: – http://www.iqb.es

23 M ETOCLOPRAMIDA ( ANTAGONISTA D2 / 5HT3) Interacción medicamentosa: puede aumentar la absorción paracetamol, la aspirina, el diazepan o la tetraciclina. Afecta la biodisponibilidad de la digoxina. El consumo de alcohol ansiolítico, sedante o hipnótico puede aumentar el efecto depresor del SNC. Contraindicación: obstrucción intestinal, perforación del tracto digestivo, feocromocitoma (crisis hipertensiva). Categoría B para embarazo (sólo si es claramente necesario). Administración: Adultos: 10—15 mg 4 veces al día, 30 minutos antes de las comidas y al acostarse. Reliveran ® 10mg comp. X 20, $15.68 Laboratorio Novartis Fuente: – http://www.iqb.es

24 INHIBIDORES DELA SECRECIÓN ÁCIDA Compuesto por 2 grupos: ANTIHISTAMÍNICOS H2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) Compiten con la histamina de forma específica y reversible a la altura del receptor H2 encargado de estimular la producción de ácido por la célula parietal, disminuyendo parcialmente la producción de HCl. Como su nombre lo indica, inhiben la bomba de protones (ATPasa-H+/K+) siendo el eslabón final del proceso de secreción ácida gástrica. Fuente: Florez, Jesús. Farmacología Humana. Tercera edición. Ed. Masson. 1997.

25 MEDICAMENTO P RANITIDINA  Motivo de elección: efectiva disminución de la secreción gástrica y de la acidez. Es más potente y tiene menos efectos adversos que la cimetidina. Tiene bajo costo, lo que la hace más accesible.  Mecanismo de acción: es un inhibidor reversible y competitivo de los receptores histamínicos H2. En consecuencia disminuye la secreción ácida gástrica tanto basal como provocada por diversos estímulos.  Farmacocinética: los alimentos y los antiácidos no alteran significativamente su absorción y la biodisponibilidad por vía oral es del 55%. Presenta una vida media de eliminación plasmática de 2.5 a 3 horas. La eliminación se realiza principalmente en la orina. Atraviesa la barrera placentaria y se detecta en la leche materna. En insuficiencia hepática (cirrosis compensada) existen cambios menores y clínicamente no significativos en la vida media, distribución, clearance y biodisponibilidad de la ranitidina.  Efectos adversos: diarrea y otros disturbios digestivos, cefalea, cansancio, bradicardia, confusión, depresión, hipersensibilidad, ginecomastia, impotencia, entre los más frecuentes. Los más comunes constipación, diarrea y dolor abdominal, no son frecuentes y si ocurren son ligeras y pasajeras.  Interacciones: Dosis elevadas de sucralfato (2 g) o antiácidos como el hidróxido de magnesio, aluminio o calcio administradas al mismo tiempo que la ranitidina, podrían disminuir la absorción de esta última. Por lo tanto, se recomienda administrar estos medicamentos 2 horas después de la administración de ranitidina.  Dosis: 150 mg/12 horas vía oral, al acostarse y al despertarse. TAURAL (Marca registrada)Roemmers (Laboratorio) Precio: 150 mg comp. x 30$ 69,56 Fuente: Flórez, Jesús. Farmacología Humana. Tercera edición. Ed. Masson. 1997.

26 MEDICAMENTO P OMEPRAZOL  Motivo de elección: mecanismo de acción selectivo de control de ácido. Larga duración de su efecto. Alivio rápido de los síntomas, Tiempo menor de duración (4 semanas).  Mecanismo de acción: inhibe la secreción ácida gástrica por inhibición irreversible e inespecífica de la hidrógeno/potasio ATPasa ("bomba de protones") de la célula parietal gástrica.  Farmacocinética: se degrada con rapidez cuando está en un medio de pH bajo por lo que es necesario protegerlo del ácido gástrico cuando se administra por vía oral. Se absorbe rápidamente en intestino delgado, a las 3-6 horas. El inicio de acción es a la hora y la duración es de 72 horas. La unión a proteínas es del 90 %. Tiene metabolismo hepático. Vida media de 30 a 90 minutos. Eliminación renal en un 70 % e intestinal en un 30 %.  Efectos adversos: Las más habituales son episodios de diarrea, náusea, mareo y jaqueca, y también se han descrito algunos casos de erupción cutánea. Estas manifestaciones son casi siempre transitorias y de intensidad moderada, sin requerir reducciones en la dosis del compuesto.  Interacciones: En la metabolización hepática del omeprazol, también desempeña un importante papel el sistema enzimático del citocromo P-450, pudiendo existir interacciones con sustancias que utilicen la misma vía metabólica. Hasta ahora, los estudios realizados demuestran una reducción en el aclaramiento de fármacos, como diazepam, fenitoína o R- warfarina.  Dosis: 20mg/día vía oral. AZIATOP(Marca registrada)Elea (Laboratorio) Precio: 20 mg caps. x 14 $ 43,58 Fuente: Flórez, Jesús. Farmacología Humana. Tercera edición. Ed. Masson. 1997.

27 NEUTRALIZANTES Su función consiste en neutralizar el HCl tras reaccionar con él en la luz gástrica. En este grupo podemos encontrar: BICARBONATO DE SODIO CARBONATO DE CALCIO HIDRÓXIDO DE MAGNESIO HIDRÓXIDO DE ALUMINIO ANTIÁCIDOS

28 MEDICAMENTO P HIDRÓXIDO DE ALUMINIO + HIDRÓXIDO DE MAGNESIO Motivo de elección: La combinación de hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio disminuye altamente los efectos adversos de ambas drogas administradas en forma separada. Mecanismo de acción: Es neutralizar el ClH tras reaccionar con él en la luz gástrica. Farmacocinética: Hidróxido de aluminio: único antiácido trivalente y seguramente el más empleado. Junto a su efecto neutralizador de la acidez gástrica poseen cierto efecto citoprotector. Hidróxido de magnesio (leche de magnesia) es el más rápido de los compuestos no absorbibles. Su potencia antiácida es moderada. Efectos adversos: Los trastornos de la motilidad gastrointestinal son los más habituales; destacan la acción astringente cuando el componente mayoritario es aluminio y el efecto laxante cuando predominan los compuestos de magnesio, por lo que la mayoría de los preparados comerciales intentan prevenir estas acciones combinando ambos.. La depleción de fósforo debido a la capacidad adsorbente del hidróxido de aluminio sobre los fosfatos es rara y puede soslayarse añadiendo a la dieta suplementos de fosfatos Interacciones: Los preparados con aluminio demoran el vaciado gástrico, lo que disminuye la absorción intestinal de hierro, tetraciclinas, isoniazida, etambutol, benzodiacepinas, fenotiazinas, ranitidina, vitamina A, fluorulos y fosfatos. No deberá administrarse ninguna medicación 2 horas antes y hasta dos horas después de la ingestión del antiácido. Dosis: 15ml entre 1 a 3 horas después de las comidas y al acostarse. MYLANTA SIMPLE(marca registrada)Elea(laboratorio) Precio: liq.x 150 ml$ 77,86 Fuente: Flórez, Jesús. Farmacología Humana. Tercera edición. Ed. Masson. 1997.

29 SIMETICONA Agente anti flatulento que se utiliza para aliviar el dolor y las molestias abdominales ocasionadas por la presión de un exceso de gases. Su mecanismo de acción consiste en dispersar y prevenir la formación de burbujas de gases rodeadas de mucosidades reduciendo la tensión superficial de dichas burbujas.

30 SIMETICONA Mayores de 12 años: 1 comprimido 2 a 3 veces por día. 6 a 12 años: 1 comprimido 2 veces por día. Menos de 6 años: gotas. Factor A-G, simeticona 200mg por 20 comprimidos, $30,67.Laboratorio Casasco.

31 R EACCIONES A DVERSAS Náuseas Estreñimiento Dolor abdominal Erupción cutánea Edema en cara o lengua Disnea Efecto disminuido por suplemento de hierro. Distanciar la toma 2 horas.

32 LOPERAMIDA Fármaco activo por vía oral indicado para el tratamiento de la diarrea aguda y crónica asociada a la enfermedad inflamatoria del intestino. Su mecanismo de acción consiste en unirse a los receptores opiáceos en la pared intestinal, reduciendo el peristaltismo propulsivo. Incrementa el tono del esfínter anal y al aumentar el tiempo de tránsito y reducir la pérdida de líquidos, aumenta la consistencia de las heces y reduce el volumen fecal. No tiene efectos analgésicos ni siquiera a dosis elevadas.

33 LOPERAMIDA Mayores de 8 años: Diarrea aguda: 2 comprimidos juntos al inicio del tratamiento y luego 1 después de cada deposición. Diarrea crónica: 1 a 2 comprimidos por día. LANSEKA, loperamida clorhidrato por 20 comprimidos $ 68,81- Laboratorio Investi.

34 R EACCIONES A DVERSAS Náuseas Vómitos Estreñimiento Calambres abdominales Mareos Fatiga Contraindicaciones: Hipersensibilidad, niños < 2 años, I.H. grave, suboclusión intestinal. Suspender tratamiento si aparece estreñimiento o distensión abdominal.

35 H ELICOBACTER PYLORI Bacteria G – espiralada. flagelada, oxidasa,catalasa y ureasa positiva. Enzimas: Lipasa y proteasas La infección es muy prevalente en países no desarrollados, donde llega a afectar a más del 80% de las personas. INTRODUCCION A LA MICROBIOLOGIA MEDICA Autor: Dorfman - Passarelli Modo de infección de H. pylori: 1. HP penetra la capa mucosa del estómago y se adhiere a la superficie de la capa mucosa gástrica. 2.Produce amoniaco a partir de urea para neutralizar el ácido gástrico. 3. Migración y proliferación de HP al foco de infección. 4. Se desarrolla la ulceración gástrica con destrucción de la mucosa, inflamación y muerte de las células mucosas. Diagram of gastric ulceration by H. pylori, with minimal annotation. Dual-license with GFDL and CC-by-SA

36 D IAGNOSTICO ∗ Sensibilidad de endoscópicas y no endoscópicas, todas las pruebas que identifican la infección activa por H. pylori es reducido por el uso reciente de PPI, bismuto o antibióticos; PPI = inhibidor de la bomba de protones; PPV = valor predictivo positivo; NPV = valor predictivo negativo; UBT = test de aliento de urea.

37 VAIRA D, VAKIL N. Blood, urine, stool, breath, money, and Helicobacter pylori. Gut. 2001 mar;48(3):287–9.

38 T RATAMIENTO Se realiza por 14 días para que sea efectivo IBP: Omeprazol 40 mg/día Sales de Bismuto: 120 mg c/6 horas Claritromicina: 500 mg cada 12 horas. Amoxicilina: 1 g cada 12 hrs Metronidazol (en alérgicos a penicilina): 500mg cada 12 hrs GastrotemGastrotem omeprazol40mg Caps. x 14 Temis Lostalo$ 109.02omeprazolTemis Lostalo ReduxRedux bismuto subcitrato120mg Comp. Rec. x 60 Bernabo$ 48.86bismuto subcitratoBernabo ClarovilClarovil claritromicina500mg Comp. Rec. x 16Beta$ 149.53 (X2)claritromicinaBeta Darziti lamoxicilinaDarziti lamoxicilina1000mg Comp. x 16 Fabra$ 119.57 (X2)Fabra --------------------------------------------------------------------------------$ 696, 08 Tricofin 500Tricofin 500 metronidazol500mg Comp. x 20Raymos$ 46.17metronidazolRaymos --------------------------------------------------------------------------------- $503,18

39 ULCERA GASTRODUODENAL

40 DEFINICION L A ÚLCERA GASTRODUODENAL O PÉPTICA ES UNA ENFERMEDAD DE ORIGEN MULTIFACTORIAL QUE SE CARACTERIZA DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATOMOPATOLÓGICO POR UNA LESIÓN LOCALIZADA Y EN GENERAL SOLITARIA DE LA MUCOSA DEL ESTÓMAGO O DEL DUODENO Y QUE SE EXTIENDE, COMO MÍNIMO, HASTA LA MUSCULARIS MUCOSAE. A FECCIÓN CRÓNICA CON EXACERBACIONES, REMISIONES Y RECIDIVA SOBRETODO EN LOCALIZACIÓN DUODENAL, LAS DE LOCALIZACIÓN GÁSTRICA NO SUELE RECIDIVAR POR LO GENERAL.(1) LAS ÚLCERAS SE CLASIFICAN: SEGÚN EL LUGAR DONDE SE GENEREN: GÁSTRICA: que se localiza generalmente en curvatura menor del estomago DUODENAL: que se ubica frecuentemente en primera porción del duodeno SEGÚN SU EVOLUCIÓN: AGUDAS, que generalmente son múltiples (micro ulceraciones) CRÓNICAS son únicas con más frecuencia y tienen la característica de alcanzar la muscular de la mucosa. Fuente: Farreras–Rozman; Medicina Interna edición 17ª

41 EPIDEMIOLOGÍA: Las ulceras duodenales son 4 veces más frecuentes que las gástricas y afectan más frecuentemente a los varones en una relación 2:1 La úlcera duodenal incidencia mayor de 25 a 55 años. La úlcera gástrica se inicia entre los 40 y 55 años. Los factores que influyen son: la herencia, stress, salicilatos, antiinflamatorios, tabaco. FISIOPATOLOGÍA: Es el desequilibrio entre los factores protectores y agresores de la mucosa gástrica o duodenal. El flujo sanguíneo adecuado y la producción de moco y bicarbonato garantizan la integridad de la mucosa gastroduodenal,pero si aumenta la acción del ácido y la pepsina sobre la mucosa o disminuyen los mecanismos protectores tiene lugar la lesión superficial y la subsiguiente ulceración. Histología: Además de afectar toda la mucosa, invade la submucosa o capas más profundas como defectos necróticos. Cuando solo afectan la mucosa son considerados erosiones Fuente: Farreras–Rozman; Medicina Interna edición 17ª Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP)

42 FACTORES PROTECTORES: PRE EPITELIALES BICARBONATO, secretado por las células caliciformes, en forma dependiente de la secreción ácida.Permite mantener un PH neutro sobre el epitelio, para así evitar la retrodifusión del ácido. MUCUS, formado por la mucina secretada por las células caliciformes. EPITELIALES CAPA DE FOSFOLIPIDOS RECAMBIO CELULAR, cada 3-5 días SUBEPITELIALES FLUJO SANGUÍNEO, favorecer una rápida reparación de daños superficiales PROSTAGLANDINAS, las PGE2 y PGI2 estimulan la proliferación celular y la microcirculación. A su vez, actúan sobre los centros del SNC para disminuir la secreción de acetilcolina, que es un + del la secreción ácida. FACTORES DE CRECIMIENTO, EGF (factor de crecimiento epidérmico) y TGF-α (factor de crecimiento tumoral). También actúan + la proliferación celular.

43 FACTORES AGRESIVOS: PEPSINA, proteasa que daña el epitelio digestivo por acción sobre las proteínas. Es secretada por las células principales del estómago, en forma de pepsinógeno, que es transformado en pepsina por el pH ácido. ACIDO CLORHÍDRICO, es secretado por el epitelio gástrico en respuesta a 3 estímulos principales: Histamina, Gastrina (células G) y Acetilcolina. Estas sustancias tienen sus receptores en la membrana basal de las células parietales, que al ser + llevan a la secreción ácida por la membrana apical, mediante la H+/K+ ATPasa. H. PYLORI, es considerada la principal causa de úlcera péptica Altera la regulación de la secreción ácida, ya que aumenta la secreción de gastrina y disminuye la de somatostatina. AINEs, segunda causa más frecuente de úlcera péptica El mecanismo de acción es la inhibición de la secreción de prostaglandinas. OTROS FACTORES:  ESTRÉS FISIOLÓGICO INTENSO: quemaduras, traumas del SNC, sepsis.  TABACO Y ALCOHOL: son agresores directos de la mucosa gástrica.

44 ETIOLOGÍA: A) EL HELICOBACTER PYLORI (H. P.): la prevalencia alrededor del 80 al 90 % B) LOS AINEs: El uso crónico de aspirina a bajas dosis para prevención del riesgo cardiovascular está asociado a mayor riesgo de úlceras y sangrado digestivo. Puede haber acción sinérgica ante la presencia simultánea de AINEs y H. pylori para el desarrollo de úlcera péptica y sangrado por úlceras. Otras diversas causas de úlceras gastroduodenales C) DROGAS: Clopidogrel, Corticoides, Teofilina, Cloruro de potasio, etc. D) NEOPLÁSICAS: Cáncer gástrico avanzado: Mayor de 50 años con síntomas de alarma Cáncer gástrico temprano: Mayor de 45 años con síntomas de dispepsia E) INFECCIOSAS: CMV: (Citomegalovirus), HSV: (Virus herpes simple tipo I) F) HORMONALES: Gastrinoma (síndrome Zollinger-Ellison),Hiperfunción de las células G antrales G) PATOLOGÍAS INFILTRATIVAS: Sarcoidosis, Enfermedad de Crohn H) ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS: Ulceras de stress,EPOC,Cirrosis,Insuficiencia renal I) IDIOPÁTICAS J) VASCULARES: Estenosis de la arteria mesentérica,Cocaína,Metanfetamina K) MECÁNICAS: Obstrucción duodenal: páncreas anular Fuente: Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) Farreras–Rozman; Medicina Interna edición 17ª

45 CLÍNICA: Los síntomas son inespecíficos. La mayoría de los pacientes suelen relatar ardor y/o dolor en el epigastrio o a veces en el hipocondrio. La irradiación al dorso es poco frecuente. La dispepsia no ulcerosa es el diagnostico diferencial mas frecuente: 60% LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN PUEDEN SER: a) Asintomática: 5 %. Asociadas a obesidad, edad avanzada, uso de esteroides y son úlceras menores de 1 cm. Se haya asociado a las úlceras duodenales b) Sintomática Los síntomas de una úlcera péptica puede ser Dolor abdominal, epigástrico clásico con la gravedad en relación con la hora de comer, después de alrededor de 3 horas post ingesta (úlceras duodenales no alivia con los alimentos, mientras que las úlceras gástricas si); Distensión abdominal; Pirosis Náuseas y vómitos Pérdida del apetito y pérdida de peso; Hematemesis (vómitos de sangre), lo que puede ocurrir debido al sangrado directamente de una úlcera gástrica. Melena (heces alquitranadas y mal olientes con la presencia de la sangre digerida) En raras ocasiones, una úlcera puede conducir a una perforación gástrica o duodenal, lo que conduce a una peritonitis aguda. Esto es extremadamente doloroso y requiere cirugía inmediata. Fuente: Harrison-18ª edición-principios de medicina interna Farreras–Rozman; Medicina Interna edición 17ª

46 Diagnóstico Se podrá identificar la lesión ulcerosa mediante: Endoscopía (VEDA): En la actualidad es el método de elección para el diagnóstico. Características benignas de la úlcera: forma redondeada u oval, márgenes lisos y regulares (a veces puede demostrarse hiperemia o edema), fondo liso, regular y recubierto de fibrina, y pliegues regulares. Características que sugieren malignidad: engrosamiento o nodularidad de los márgenes, rigidez, fusión o terminación brusca de los pliegues. La endoscopia no establece con seguridad su naturaleza, por lo que deben tomarse múltiples muestras de los márgenes de todas las úlceras gástricas. La malignidad de la úlcera duodenal es excepcional, por lo que no es necesario que se biopse. Radiografía: Puede ser de utilidad en casos de difícil accesibilidad a la endoscopía. El diagnostico radiológico de la úlcera péptica requiere la demostración del nicho ulceroso. Puede observarse una imagen de adición que sobresale de la luz y signo de la moneda suspendida. Medicina Interna, Farreras-Rozman 17ª Edición

47 Complicaciones Hemorragia digestiva (más frecuente): La úlcera péptica es la principal causa de hemorragia digestiva alta. Perforación aguda de la úlcera Penetración (confinada a una estructura vecina): los principales estructuras afectados son: páncreas, epiplón, vía biliar, hígado, mesocolon y colon. Estenosis pilórica Medicina Interna, Farreras-Rozman 17ª Edición

48 Tratamiento Fármacos empleados en el tratamiento de la úlcera péptica Inhibidores de la secreción ácida IBP Antagonista de los receptores H2 Neutralizantes de la secreción ácida Antiácidos Protectores de la mucosa Sales Coloidales de Bismuto Sucralfato Análogos de las prostaglandinas Farmacología Humana, Jesús Flórez 5ª Edición

49 Protectores de la mucosa Sales de Bismuto (Citrato de Bismuto) Mecanismo de acción: En presencia de un medio ácido se une a los aminoácidos y glucoproteínas del nicho ulceroso (tiene gran afinidad). Forma un coágulo blanquecino insoluble que se une tenazmente a la superficie ulcerada, no se eliminada al mezclarse con el contenido gástrico, o por el peristaltismo, y evita la acción de los distintos agentes agresivos. Farmacocinética: La precipitación máxima ocurre con un pH entre 2,5-3. Sólo un 1-2% del bismuto administrado es absorbida, la mayor parte se elimina con las heces. En sangre circula unido a proteínas y su concentración plasmática oscila entre 10 y 20 μg/L (valores tóxicos mínimos 100 mg/L). Su semivida plasmática es de 5 días y alrededor del 97% del total absorbido se excreta por la orina. Pasa a los tejidos, principalmente al riñón, donde alcanza valores 10 veces superiores a los presentes en hígado y huesos. Interacciones: Pueden disminuir la absorción de Tetraciclinas. EA: son raros, lo más frecuente es que tiñen de negro la lengua y las heces (no administrarse en pacientes con riesgo de hemorragia digestiva, puede enmascarar melena). Presentación: 3% suspensión x 90 ml $25,77 (Denver Farma) Posología: 1-2 cucharadas media hora antes de cada comida principal Fuente: Farmacología Humana, Jesús Flórez 5ª Edición

50 Protectores de la mucosa Análogos de prostaglandinas Mecanismo de acción: Son compuestos sintéticos de las prostaglandinas endógenas pero de acción más duradera. Actúa de forma directa sobre las células parietales de la mucosa gástrica e incrementan la producción de moco y bicarbonato, también producen vasodilatación. Disminuye la secreción gástrica ácida basal y la inducida por alimentos (inhibición es dosis dependiente). Farmacocinética: Se absorbe bien por vía oral y es hidrolizado rápidamente a su forma activa, el ácido misoprostólico. Los alimentos disminuyen su velocidad de absorción. La concentración plasmática máxima del ácido misoprostólico se alcanza en 15 a 30 min. Alrededor de 80% se une a las proteínas plasmáticas. Su efecto sobre la secreción ácida gástrica se inicia en 30 min y se mantiene hasta por 3 h. Se metaboliza en forma extensa en diversos órganos y se excreta sobre todo en la orina. La vida media de eliminación plasmática es de 20 a 40 minutos. EA: Dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento, aumento de la contractilidad uterina, menorragia. Presentación: Misoprostol Posología: Oral 100 a 200 µg cuatro veces al día antes de ingerir alimentos. Farmacología Humana, Jesús Flórez 5ª Edición

51 Erradicación de H. Pylori Fármacos empleados en el tratamiento erradicador: IBP o Antagonistas del receptor H2 Sales coloidales de Bismuto Antimicrobianos Aminopenicilinas (Amoxicilina) Macrólidos (Claritromicina/Azitromicina) Metronidazol Tetraciclinas Farmacología Humana, Jesús Flórez 5ª Edición

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53 Elección de Medicamentos P IBP: Omeprazol Motivo de elección: Mecanismo de acción selectivo hacia el control de la secreción ácida. Mayor duración de su efecto y alivio rápido de los síntomas, menor tiempo de tratamiento (4 semanas). Antagonistas H2: Ranitidina Motivo de elección: Efectiva disminución de la secreción gástrica y de la acidez. Es más potente y tiene menos efectos adversos que la Cimetidina. Tiene bajo costo, lo que la hace más accesible. Antiácidos: Hidróxido de Mg y Al Motivo de elección: La combinación de hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio disminuye altamente los efectos adversos de ambas drogas administradas en forma separada Protectores de la mucosa: Citrato de Bismuto Motivo de elección: No posee efectos adversos severos y frecuentes, es más económica. Además de su efecto protector y presenta actividad bactericida, lo que en conjunto con el tratamiento ATB ayuda a erradicar a H.Pylori.

54 Elección de Medicamentos P Erradicación H. Pylori: 1 Inhibidor de la secreción ácida Ranitidina 1 comp. de 150 mg cada 12 h: Taural 150 mg comp. x 30 $69,56. + 2 Antimicrobianos: Amoxicilina 1g/ 12h Amoxicilina (Richet): 1g comp. x 16 $134,29. + Claritromicina 500 mg/ 12hs Claritromicina (Richet): 500mg x 16 $193,60.

55 ULCERA PEPTICA Varón de 58 años de edad, fumador de 20 cigarrillos al día, como único antecedente. Consultó por presentar desde hacía más de 15 días dolor en epigastrio, que se calmaba con la ingesta, reapareciendo dos horas después. En dos ocasiones el dolor se había presentado por la noche, despertándole. Refería episodios similares previos (pero de menor intensidad) en los últimos dos años, que el paciente relacionaba con transgresiones dietéticas y que le obligaban a tomar bicarbonato. Negaba ingesta de alcohol y de fármacos gastrolesivos, en concreto AINE y AAS. Los siete días previos a la consulta se había autotratado mediante un IBP con administración irregular. A la exploración física, presentaba buen estado general, estaba bien nutrido; la auscultación cardiopulmonar y neurológica básica fueron normales. A la palpación, el abdomen era blando y depresible, ligeramente doloroso en epigastrio, pero sin defensa y sin identificar masas ni visceromegalias.

56 E L CUADRO CLÍNICO ES COMPATIBLE CON ÚLCERA PÉPTICA. E L PERFIL SINTOMÁTICO DE ESTA ENFERMEDAD NO SIRVE PARA PREDECIR LA EXISTENCIA DE ÚLCERA GÁSTRICA O DUODENAL. L A ENDOSCOPIA PERMITE CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA Y DETERMINA SU LOCALIZACIÓN, QUE, EN EL CASO DE SER GÁSTRICA, LLEVA IMPLÍCITA LA TOMA DE BIOPSIAS PARA INVESTIGAR POSIBLE MALIGNIDAD. E N TODO CASO, HAY QUE DETERMINAR INFECCIÓN POR HP. SE SOLICITÓ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, QUE CONFIRMÓ EL DIAGNÓSTICO ÚLCERA ACTIVA EN BULBO DUODENAL (FIG. 3). SE REALIZÓ PRUEBA DE LA UREASA (PARA DETERMINAR LA INFECCIÓN POR HP), QUE FUE NEGATIVA.

57 La prueba de la ureasa puede ser un falso negativo porque el paciente estaba tratándose con IBP. La sensibilidad depende del número de bacterias presentes en la biopsia. El estudio histológico de las biopsias gástricas tomadas en pacientes con úlcera péptica y prueba de la ureasa negativa es útil para el diagnóstico de la infección por HP. La gran mayoría de úlceras duodenales están asociadas a infección por HP. En este paciente no hay antecedentes de consumo de gastrolesivos, lo más probable es que exista infección por HP. Ello hace imperativo investigarla de nuevo en condiciones óptimas. La prueba más adecuada sería el test del aliento con C13, pero también podría ser válida la determinación de anticuerpos en sangre.

58 El paciente recibió tratamiento con un IBP durante un mes. Desde el primer día de tratamiento cedió la sintomatología. Posteriormente se realizó test de aire espirado con C13, que fue positivo La primera línea de tratamiento de la infección por HP es….