Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e incapacitantes que existen. Se calcula que el 85% de las quemaduras pueden.

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3 Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e incapacitantes que existen. Se calcula que el 85% de las quemaduras pueden ser prevenidas, ya que la mayoría ocurren en el hogar. La población más afectada son los niños y adultos jóvenes, en su mayoría. Las quemaduras repercuten en múltiples ámbitos de la vida, tanto físico y psíquico de los propios pacientes como en el medio social, familiar, laboral, sanitario, etc, por lo que debe ser estudiado por los profesionales sanitarios. La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de exposición y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad del tratamiento que se preste en la etapa aguda. La regla primordial en el tratamiento de emergencia del paciente quemado es olvidarse de la quemadura y valorar el estado del paciente.

4 1.-DEFINICIÓN DE QUEMADURAS: La gravedad: Las características y la T° del agente Duración de la exposición Localización de la lesión Presencia de las lesiones acompañantes La edad y la salud general de la víctima.  Quemadura es una lesión tisular que puede estar causada por distintas agresiones: la energía térmica, eléctrica, sustancias químicas y radiación.  Producen desnaturalización de las proteínas, edema y perdida de liquido debido a aumento de la permeabilidad vascular

5 Agentes FísicosAgentes QuímicosAgentes Biológicos 1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Líquidos calientes (escaldaduras) 4.- Frío por descompresion brusca de gases a presión 5.- Frío por clima 6.- Cuerpos Sólidos (incandescentes) 7.- Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones iónicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA) 1.- Ácidos 2.- Álcalis 3.- Medicamentos Urticantes Queratinolíticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento 1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal Agentes Etiológicos

6 ETIOLOGÍA 1.- Agentes Físicos: *Planchas o estufas, carbón de piedra o leña. *Líquidos Hirvientes (agua, aceite, sopa, etc.) *Vapor *Llamas –Quemaduras extensas por calor –Quemaduras pequeñas por calor *Frío (temperaturas bajo cero)

7 2. Sustancias Químicas: *Oxidantes (hipoclorito de sodio) *Ácidos (clorhídrico, sulfúrico, acético) *Cáusticos (soda, cal viva, potasa) *Corrosivos (fósforo, metal sódico) *Adherentes (alquitrán, neme)

8 3. Corriente Eléctrica: *Descargas eléctricas con diferentes voltajes: 4. Radiación *Rayos solares *Rayos infrarrojos

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10 Las quemaduras  lesiones de intensidad variable en un órgano tan importante como es la piel. Daño provocado a la piel altera sus 5 funciones: termorregulación, protección, excreción, reservorio y función sensitiva. Para establecer la magnitud y gravedad de las quemaduras, se han definido tres criterios principales, tales como: Extensión, Localización y Profundidad.

11 CLASIFICACIÓN 1.- POR SU PROFUNDIDAD 2.- POR SU EXTENSIÓN 3.- POR SU LOCALIZACIÓN

12 1.- SEGÚN SU PROFUNDIDAD

13  No hay pérdida de continuidad de la piel  Lesión: Eritema y Dolor, este se debe a la presencia de PG en la zona de hiperemia que irrita TS cutáneas.  Curación espontánea en 3 - 5 días  No secuelas Está afectada solamente la capa más superficial de la piel. Cura espontáneamente en 4 ó 5 días. Epidérmicas o de 1er. grado

14 Se produce: Por exposición prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama; Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico.

15 Dérmicas o de 2do. Grado Abarcan toda la epidermis y la dermis. Se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio. La regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos.

16 2do. grado superficial o de espesor parcial superficial Afecta la epidermis y la capa más superficial de la dermis. Producidas: liq. calientes o exposición breve a flamas. Caracterizan: ampollas y flictemas. Lesión: aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a estímulos. Blanquean a la presión local. Al halar el pelo, este levanta un sección de piel. Escaroromía no necesaria Remisión en 14-21 días Secuela de Despigmentación de la piel.

17 2do. grado profundo o de espesor parcial profundo Afecta epidermis y capas profundas de dermis Lesion:color rojo brillante o amarillo blancuzco, de sup. Lig. Humeda, puede haber o no flictemas y el dolor esta +/-. No blanquea cuando se presiona localmente. Al halar del pelo, este se despende fácilmente Asocian: inmersión en liq. Caliente o contacto con llamas. Puede requerir de escarotomías Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto. Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales

18 3° Grado o de espesor total Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico Si se valoran tempranamente se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías.

19 Quemaduras de 3° Grado o de espesor total Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos- quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos

20 Indolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada, correosa e inelástica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos los apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad, aparece una escara seca, blanquecina o negra, es indolora.. Epidérmicas o de 3er. grado

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23 2.- SEGÚN SU EXTENSIÓN

24 Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos  extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del % SCQ en la escena del accidente quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la SQ q deriva de la “Regla de los Nueves”.

25 Una palma equivale a un 1%. Se realiza el cálculo sabiendo que la palma de la mano equivale al 1% de la superficie corporal. Por lo tanto se calcula cuantas palmas de su mano equivalen la zona afectada y se multiplica por 1%. Regla de la palma de la mano,

26 REGLA DE LOS 9 La SCQ se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.

27 Cabeza y cuello9 % Tronco anterior18 % Tronco posterior18% Extremidad superior (9 x 2)18% Extremidad inferior (18 x 2)36 % Área genital1%

28 Sobreestima la extensión en niños En éstos, la cabeza y el cuello representan > % de la superficie total y en infantes y RN más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la SCQ debe ser determinada en niños - 15ª: Tabla de Lund y Browder. Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad (LUND Y BROWDER)

29 Tanto el tronco como los miembros superiores, no sufren alteraciones significativas en su porcentaje. Por esta razón es que Lund y Browder, modificaron la regla de los nueve en base a las diferencias de los segmentos corporales del niño.

30 Area Corporal Nac. - 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 años adulto cabeza1917131197 cuello222222 tronco ant.13 tronco post.13 glúteo der.2.5 glúteo izq.2.5 Genitales111111 antebrazo der.444444 antrebrazo izq.444444 brazo der.333333 brazo izq.333333 mano der.2.5 mano izq.2.5 muslo der.5.56.588.599.5 muslo izq.5.56.588.599.5 pierna der.555.566.57 pierna izq.555.566.57 pié der.3.5 pié izq.3.5 Tabla de Lund - Browder Porcentajes relativos de áreas corporales según edad

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33 Programa SAGE IIc: (Diagramador de área de SCQ) Diseñado exclusivamente para diagramar superficie corporal quemada en 33 partes anatómicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y diagramar amputaciones. Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación con fluidoterapia i.v., según fórmula de Parkland, tanto adulto como pediátrica. Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier parte del diagrama.

34 Programa SAGE IIc: (Diagramador de área de SCQ)

35  Una quemadura mayor: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total.  Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida.  Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas.  Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento.  Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.

36 Severidad Según American Burn Association (ABA) Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos 10-20% de SCQ de 2° grado en niños 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2° grado en adulto > 20% de SCQ de 2° grado en niños > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras eléctricas Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquiátricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

37 Existen áreas del cuerpo denominadas : Las zonas neutras: que tienen poco movimiento y en donde la retracción que sufre durante el proceso cicatrizal es menor, la posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja. Las zonas especiales: estéticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexión que tienen gran movilidad y capacidad de extensión (manos, codos, axila, pies, entre otros) 3.- SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

38 Quemaduras en cara La cara es altamente visible y altamente vascularizada y alberga sentidos importantes. El manejo de la cara quemada toma consideraciones especiales de función, cosmesis y psicológicas. Las heridas son curadas por método abierto con ungüentos. Las invasiones masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atención se dirige a la preservación máxima de tejido viable. Si la herida no cicatriza, entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. El objetivo ideal es mantener una aceptable apariencia (simetria, movilidad y expresión facial). Un tratamiento adecuado durante la fase aguda de la quemadura puede disminuir la gravedad de las secuelas posteriores.

39 Quemaduras en cara Quemadura en la región peri orbital, las córneas deben ser cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluoresceína. Lesión a córnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigación ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes químicos o partículas sueltas. La aplicación de ungüentos y antibióticos tópicos oftálmicos reducen la incidencia de resequedad e infección de córnea

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41 Quemaduras en cara

42 Quemaduras de Pabellón Auricular Las orejas quemadas, se tratan con antibioterapia tópica, para preservar tejido. Las quemaduras profundas del oído externo predisponen al cartílago auricular a condritis y necrosis. La condritis se presenta a partir del tejido quemado contaminado. Las quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de Mafenide aunque cualquier otro antibiótico tópico puede ser usado.

43 Quemaduras de Mano Las quemaduras que afectan manos poseen un elevado significado funcional, secundario sólo a quemaduras faciales. En quemaduras de 3°grado de la región dorsal los resultados funcionales son similares, tanto con el manejo conservador como con debridamiento temprano más injerto; lo que si es imperativo es iniciar fisioterapia agresiva temprana. Las escarotomías de la mano deben ser hechas según están indicadas para conservar a toda costa buena circulación. Las manos son ferulizadas en posición neutral, abducción del pulgar, extensión de la muñeca y uniones metacarpofalángicas (MF).

44 Quemaduras de Cráneo Las quemaduras de 3° grado en el cráneo son poco frecuentes. Pequeñas quemaduras craneales de 3° grado pueden ser desbridadas e injertadas. Si existen segmentos visibles de la superficie cálvaria (hueso), entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulación previo al injerto. La reconstrucción secundaria del cráneo con expansores tisulares de piel o colgajos, pueden restablecer el patrón del cabello a casi su apariencia normal.

45 Quemaduras en genitales Estas quemaduras básicamente presentan contracturas secundarias que afectan su función en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente y luego injertarse para minimizar contracturas. revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en niños cuyo pene aún está en desarrollo.

46 Quemadura del periné Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones. Muchas quemaduras perineales cicatrizan por contracturas. En caso de contractura importante del ano, que dificulte la dilatación esfinteriana, está indicada la colostomía hasta tanto no se repare la lesión anal. Quemaduras de los senos Implicaciones psicológicas y cosméticas de importancia. Debe desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia, injertos no mallados. Las quemaduras del pezón frecuentemente reepitelizan a partir de los conductos lactíferos. La cicatrización produce contractura, reduciendo el crecimiento y desarrollo de las mamas, por lo tanto está indicada la liberación de estas contracturas cuando la paciente se acerca a la pubertad o edad reproductiva con embarazo.

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48 Alteraciones Cardiovasculares Shock por quemadura G. C. disminuye 50% valor pre-lesión Antes de pérdida importante de sangre y plasma Aumenta liberación de catecolaminas (vasoconstricción) G.C. aumenta 2-3 veces al 5to. día

49 Alteraciones pulmonares Vía aérea superior: laringoespasmo, edema, obstrucción parcial o total Vía aérea inferior: vapor (4000 veces) Trastorno función ciliar, edema de mucosa, inactividad del surfactante Broncoespasmo Edema pulmonar

50 Efectos Hematológicos Aumento viscosidad de la sangre y Hto. Serie roja: hemólisis intravascular Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia Plaquetas: trombocitopenia primeros días trombocitosis una semana Aumenta tiempo de coagulación y TP. Efectos Renales Insuficiencia renal aguda Prerrenal ------- 1as. horas o días Renal ------- 2da. Semana Hemoglobinuria Mioglobinuria

51 Efectos Neurológicos Hipoxia, sepsis, efectos neurotóxicos de inhalación de humo, desequilibrio hidroelectrolítico Encefalopatía por quemadura(letargia, delirio, convulsiones, coma) Desorientación persistente Efectos hepáticos Lesiones iniciales sin evidencia de shock Alteración en sistemas de detoxificar del hígado Transaminasas aumentan 5 veces su valor Etapa hipermetabólica incrementa gluconeogénesis y catabolismo proteico

52 Efectos metabólicos Aumento metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas Aumento de catecolaminas Aumenta glucagón, ACTH, cortisol, hormona crecimiento. Aumenta requerimientos nutricionales Aumento gasto metabólico Alteraciones dermatológicas Pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas Pérdida de la barrera física protectora Edema puede comprometer el riego vascular Trastornos en conservación de temperatura corporal

53 Efectos Farmacológicos Retraso absorción vía SC, IM y Enteral en fase aguda Fase hipermetabólica aumenta excreción de fármacos por riñon Aumenta fracción libre y excreción renal fármacos que se unen a albúmina Aumenta alfa-glicoproteína ácida Efectos en la Temperatura Propensos a la hipotermia Temperatura corporal se eleva 1°-2° C Estado hipermetabólico 38.5° C Temperatura ambiental 33°- 38° C con 40% de humedad

54 PRIMEROS AUXILIOS Tratamiento general de la herida: –Remover ropa ardiendo –Usar agua fría –Remoción de agentes químicos Grandes cantidades de agua, irrigar por 3 minutos Evitar hipotermia Determinar extensión por regla de los nueve. Las medidas de primeros auxilios dependerán del tipo y grado de la quemadura así como del agente causal.

55 PRIMEROS AUXILIOS PRIMEROS AUXILIOS EN QUEMADURA TERMICA

56 PRIMEROS AUXILIOS EN QUEMADURA POR AGUA CALIENTE PRIMEROS AUXILIOS EN QUEMADURA POR FUEGO PRIMEROS AUXILIOS EN QUEMADURA QUIMICA

57 Lavar o remojar en agua por varios minutos, cubrir la quemadura con un vendaje estéril. Medicamentos para el dolor (ibuprofeno, acetaminofen), las heridas suelen sanar sin algún tratamiento adicional.

58 Recomendaciones No ungüentos, medicamentos hielo, mascarillas, cremas ni remedio casero en la quemadura. No se debe tocar la piel muerta y ampollada No se debe retirar la ropa que este pegada a la piel. No se debe sumergir una herida grave en agua fría, ya que puede causar shock. No se deber de colocar almohadas debajo de la cabeza de la victima si hay caso de quemadura en vías respiratorias.

59 Para quemaduras graves Si alguien se prende fuego, echarse al piso y rodar. Se deber asegurar que la víctima este respirando. Se envuelve a la persona con material grueso para pagar las llamas Buscar asistencia médica de emergencia. Proteger a la víctima de materiales ardientes y no retirar la ropa de las zonas donde se encuentre pegada a la piel

60 Elevar el área por encima del nivel de corazón, protegerla de fricciones y presiones. Se debe tomar medidas necesarias para prevenir el shock: –Acostar a la víctima elevándole los pies 30 cm. aprox. –No se debe ejecutar esto si hay sospecha de daño en columna cervical y cabeza o espalda “¡EN TODO MOMENTO SE DEBE MONITORIZAR LOS SIGNOS VITALES!”

61 ASISTENCIA MÉDICA EN CASO DE QUEMADURAS Es necesario busca asistencia médica: –Si la quemadura es extensa –Si es grave o no se esta seguro de su gravedad –Si fue causada por agente químico o por electricidad –Si la víctima muestra signos de shock. –Si se presentan signos de infección: Aumento del dolor, enrojecimiento, inflamación Drenaje o pus en la quemadura, inflamación de los ganglios linfáticos. Líneas rojas que se diseminan a través de la quemadura o fiebre.

62 MEDIDAS DE EMERGENCIA EN QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD

63 En todo caso de quemadura mayor 20% se coloca un catèter de foley Obtener una muestra para uroanàlisis Monitoreo continuo de diuresis horaria

64 En quemadura mayor 20% de la superficie cutàmea, se presenta ìleo paralìtico con dilataciòn gàstrica Puede resultar rejurgitación Aspiraciòn Bronquial

65 ADMINISTRACIÓN DE OXÌGENO Aerofagia y distensión del estómago Da lugar

66 Prevención de úlceras y gastritis erosiva, manteniendo el ph intraluminal en valores no menores de 3.3 Fin

67 PROTECCIÓN CONTRA EL TÈTANOS Todo paciente con quemaduras graves debe recibir un refuerzo de toxoide tetànico de 0.5ml Si el paciente no ha sido inmunizado, debe recibir globulina humana hiperinmune, además del inicio de la inmunización activa con toxoide

68 ADMINISTRAR REANIMACIÒN CON LÌQUIDOS SEGÚN FÓRMULA

69 Irrigar quemaduras químicas sólo con agua por 30 minutos Evaluar pulsos

70 Evaluar traumas concurrentes

71 ESCAROTOMIAS SINDROME COMPARTIMENTAL

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73 Antes de entrar en la Reanimación Pcte Quemado Los grados de severidad de una quemadura. revisaremos previamente Los factores de gravedad del pcte quemado La extensión La profundidad La localización de la quemadura La edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas

74 Los objetivos de la reanimación son: Restituir la pérdida de líquido secuestrado en el tejido quemado. Aportar la < cantidad de vol de fluido necesario para mantener una adecuada perfusión de los órganos, ya que parece claro que el edema es acentuado por los líquidos usados en la reanimación. Reponer las perdidas de sodio plasmático, producidas por el paso de éste hacia los tejidos quemados y hacia el EIC.

75 Los objetivos de la reanimación son: Mantener la función de los órganos vitales. Evitar las complicaciones de una terapia inadecuada, evitar las soluciones que contengan dextrosa en adultos y niños >, ya q supondrían un aporte total excesivo y perjudicial de la misma. Una excepción son los niños pequeños, cuyos depósitos de glucógeno son muy escasos y requieren un aporte extra de HC.

76 La resucitación finaliza cuando cesa la formación de edema: generalmente 24 y 48 h. post-quemadura. No puede olvidarse, a partir de ese momento, la reposición de las pérdidas diarias de líquidos que se producen a través de la quemadura.

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78 MUCHAS GRACIAS