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RONALD MACÍAS CASANOVA RESIDENTE MD. INTERNA III HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA.

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1 RONALD MACÍAS CASANOVA RESIDENTE MD. INTERNA III HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA

2 Paciente de 78 años, sexo femenino. Antecedentes: No alergias conocidas HTA, DM tipo 2 Trombosis venosa en EID. TEP (2008) Tto: Sintrom, amlodipino 5 mg, indapamida, losartán 100mg, metformina, humalog mix. omeprazol, simvastatina, Foli-Doce. Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía. Vida basal: Activa e independinte.

3 Motivo de ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda. Últimas 48 horas incremento de disnea. No refiere otra sintomatología. En atención primaria: TA: 107/76, FC: 120 lpm, Sat. basal O2 80% FR: 38rpm Ex. Física: Crepitantes diseminados. En urgencias: TA: 104/65, FC: 114 lpm, Sat. O2 86% al 50%.

4 Analítica de urgencias. Bioquímica: Urea: 75 mg/dL; creatinina: 1.32mg/dL. LDH: 562 U/L; PCR: 27,66 mg/dL; procalcitonina: 14,67 ng/mL Hemograma: Hb: 9,8; VCM 98; Leuco: 929 uL, NE: 356 uL, LI: 433 uL: Plaquetas: Coagulación: Dímeros D: 0.55; TP: 34; TP INR: 2.27; TTPA 34,5; fibrinógeno: 664

5 RX Urgencias

6 Tratamiento Diurético VMNI con CPAP. Amoxicilina/Ac. Clavulánico. Ingresada en Md. Interna. TA: 70/40, FC: 130 lpm, Sat. O2 80% con CPAP +5 Ex. Física: Crepitantes bilaterales con soplo tubárico póstero basal de predominio derecho. JC: Neumonía adquirida en la comunidad

7 Neumonía. Definiciones. Neumonía adquirida en la comunidad. Neumonía hospitalaria o nosocomial. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Neumonía asociada a cuidados de la salud. Terapia IV, quimioterapia, cuidado de heridas (30 días previos). Residencia o hogar con cuidados de enfermería. Hospitalización en unidades de corta duración por 2 o más días (90 días previos) Atención hospitalario o clínica de hemodialisis (30 días previos) 2005 ATS/IDSA guidelines

8 NAC 8-15 casos por cada 1000 personas/año. Causa infecciosa que justifica el mayor número de ingresos hospitalarios Más frecuente en hombres, raza negra y en edades extremas. Etiología variable. S. pneumoniae.

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10 Diagnóstico Valoración clínica Tos, espectoración, dolor pleurítico (30%), disnea, fiebre (80%), taquipnea (45-70%), taquicardia y crepitantes. (S. no mayor al 50%). Síntomas GI (Nauseas, vómitos, diarreas) Hemograma: Leucocitosis (15000 – 30000) con neutrofilia. Leucopenia. Rx. Tórax: Presencia de infiltrados (Gold standard).

11 TAC torácico: No recomendado habitualmente. (Enfermedad intersticial, cavitación, adenopatías o lesiones de masas). Microbiología: Considerar epidemiología, clínica y la no respuesta a tratamiento. Ambulatorios (opcionales) Hospitalizados: Hemocultivos, serología para atípicas, cultivo de esputo, antigenuria.

12 Reacción en cadena de polimerasa. (especificidad es muy variable) Procalcitonina Menor a 0,1 Mayor a 0,25 Útil para distinguir infecciones bacterianas, reduce el uso de antibióticos, predictor de severidad. Proteína C reactiva. PCR

13 Cuando ingresar una neumonía?

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15 Índice de severidad de Neumonía

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18 Tratamiento empírico Ambulatorio: Previamente sano sin antibioticoterapia en 3 meses previos: Macrolido o doxiciclina Presencia de comorbilidad, inmunosupresión o antibiótico previo: Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido Hospitalario. No UCI: Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido Recommendations of the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) 2007.

19 UCI: Betalactámico (Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) PLUS azitromicina o fluorquinolona Pacientes alérgicos a penicilina: Fluorquinolona o aztreonam Condiciones especiales: Pseudomona: Betalactámico antipseudomona o antineumocócico (Piperacilina – tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) PLUS fluorquinolona o Betalactámico PLUS aminoglucosido o azitromicina o fluorquinolona Alérgicos a penicilina, sustituir el betalactámico por aztreonam SAMR: Aumentar vancomicina o linezolid

20 Valorada por la Unidad de cuidados intensivos quienes deciden ingreso a su servicio. (7/02) En la UVI: Ventilación mecánica invasiva. NO inhalado. Perfusión de drogas vasoactivas. Colocación en prono Corticoterapia. Antibioticoterapia: Meropenem, gentamicina, TMSMX, oseltamivir. Factor estimulante de colonias. Proteína C activada.

21 Antigenuria para Neumococo: Positiva. PCR virus A H1N1: Negativa. Serología de atípicas negativa.

22 Evolución radiológica en UVI Ingreso 07/02 1 semana Al alta

23 Evolución lenta favorable Hemodinámica: Se suspende noradrenalina (14/02) HTA tras mejoría Varios episodios de fibrilo-flutter (amiodarona) Se retiran corticoides (15/02) Respiratorio: Se suspende el prono. Se retira ON (13/02) Se inicia destete respiratorio. Se retira (9/03)

24 Renal: Fracaso renal agudo oligúrico CCr: 11.5 ml/min. Urea: 351 mg/dl. Cr: 3 Hematológico: Recuperación progresiva de cifras de leucocitos. Se retira factor estimulante a las 48 horas Hepático: Hígado de sepsis. Neurológico: Polineuropatía del paciente crítico.

25 Trasladado a Medicina Interna el 14/03/11. Diagnósticos: Shock séptico. Neumonía comunitaria grave. Con antigenuria para Neumococo positiva SDRA Fracaso renal agudo Úlcera por presión en región sacra, sobreinfectada por P. aeruginosa.

26 Evolución en planta de MI Hemodinámicamente estable: TA: 130/80, T 36, FC: 80lpm, Sat. O2 96% con GN a 4lpm. Exploración: Abolición del MV en base derecha Neurológico: Polineuropatía generalizada. Fuerza 3/5. Refiere dolor a nivel lumbosacro y en cadera derecha.

27 Analítica: Bioquímica normal. Proteínas totales: 8.92, albúmina 2.6 Proteinograma: Gamma Golbulinas: 43.2% Proteínas plasmáticas: IgG: 4760; IgA: 14,4; IgM: 29,6. Componente monoclonal IgG Kappa. Hemograma: Hb: 10.4, Leuco: 5270, NE: 43.1%, LI: 43,3%, Plaquetas:

28 TAC Tórax, abdomen y pelvis Atelectasias subsegmentarias bibasales. Condensación el LID con mínimo derrame pleural derecho. No LOE hepáticas. Litiasis biiar múltiple. Acuñamiento de D12. Alteración de la densidad ósea de múltiples vértebras dorsolumbares así como de huesos iliacos y sacro que sugieren origen metastásico. Traslado a hematología para completar estudio.

29 Al alta de MI

30 En Hematología Hipergammaglobulinemia CM fraccionado: 4,05g/dl; proteínas Bence-Jones Kappa, B-2 microglobulina: 5,55 mg/dL. Medulograma: 18% de células plasmáticas Inmunopatología: CD38+ débil, CD56 +, CD19 +/- heterogéneo; CD 45. MO residual normal. El 97% de células plasmáticas son patológicas.

31 Serie ósea

32 Se decide alta hospitalaria (31/03/2011) con valoración ambulatoria posterior para iniciar tratamiento. (ECOG 3 al alta) JC: Mieloma múltiple IgG kappa sin proteína de Bences- Jones, ISS- 3 de nuevo diagnóstico.

33 Diagnóstico final Shock séptico. Neumonía comunitaria grave en paciente con Mieloma múltiple de nuevo diagnóstico.

34 Conclusiones: Las tablas y guías de estratificación de severidad y los criterios pronósticos son útiles para la toma de decisiones y actitud terapéutica, pero la presentación clínica del paciente y el criterio facultativo son prioritarios. La valoración pronóstica y la elección del lugar de tratamiento es la decisión más importante que debe tomar el clínico. Frente a una evolución clínica desfavorable o no esperada, se debe tener la sospecha de un proceso patológico asociado no conocido.


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