COREA DE CAUSA INMUNOLÓGICA

Presentación del tema: "COREA DE CAUSA INMUNOLÓGICA"— Transcripción de la presentación:

1 COREA DE CAUSA INMUNOLÓGICA
Dr. Guillermo Fariña Kutz Neurólogo Infantil HCSBA Dra. Javiera Tello Olivares Residente Neurología Infantil HCSBA Septiembre 2015

2 COREA Procede del griego κορεια (choreia), que significa danza. Corresponde a un trastorno del movimiento hipercinético caracterizados por movimientos involuntarios, breves, aleatorios, que pueden afectar a cualquier grupo muscular, fluyendo de forma impredecible de una parte del cuerpo a otra Walker R et al. Chorea. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(5):1242–1263. Vásquez-Sánchez et al. Actualización en Corea. SánchezRev Neurol 2009; 48 (1): S11-S16 Cardoso et al. Chorea: A journey through history. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2015; 5: tre-5-296

3 HISTORIA 1872 Siglo XVI Siglo XVII
Edad Media Siglo XVI Siglo XVII 1872 “Manía del baile” “La danza de San Vito” : Afectados eran aislados de población y mantenidos en Iglesia de San Vito Paracelsus : 3 formas de Corea Corea Imaginativa Corea lasciva Corea naturalis 1686: Thomas Sydenham describe corea infantil, aunque no es hasta el siglo XX que se relaciona a la fiebre reumática. Huntington describe la enfermedad que lleva su nombre En 1993 se identificarían los mecanismos genéticos subyacentes a su transmisión. Paracelsus also differentiated various forms of dancing manias and named them ‘‘choreas’’.10 He recognized three forms of chorea: chorea imaginativa (arising from imagination, such as Chorea Sancti Viti), chorea lasciva (arising from sexual desire and associated with passionate excitement), and chorea naturalis (arising from physical or corporeal causes). The last one was named after Paracelsus’ belief that ‘‘the saints have nothing to do with this disease’’. Paracelsus associated chorea naturalis with anxiety and described involuntary laughter without howling or screaming with an disease’’. Paracelsus associated chorea naturalis with anxiety and described involuntary laughter without howling or screaming with an urge to dance as additional features.urge to dance as additional features. Cardoso et al. Chorea: A journey through history. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2015; 5: tre

4 Clasificación Se debe considerar Enfermedad de Huntington
Agudo/Subagudo Crónico Más común en niños Etiología inmunológica e infecciosa son las más frecuentes Se debe considerar Enfermedad de Huntington Casos familiares, inicio edad adulta Gilbert D et al. Acute and Chronic Chorea in Childhood.Semin Pediatr Neurol 2009; 16:71-76

5 Primario vs. Secundario
Clasificación Corea Hereditario AD AR Ligado X Adquirido Hipóxico-isquémico Post infeccioso Inmunológico/ Gravídico Fármacos Tóxico-metabólico Primario vs. Secundario

6 Hipokinesia Hipertónica
Hiperkinesia Hipertónica - Hipotónica Inhibición Cortical Liberación Cortical Sd. Rígido akinético Distonía Corea La modulación de proyecciones inhibitorias GABAérgicas del GPi al tálamo a través de proyecciones entre estriado-pálido suprime la actividad motora no deseada Deficiencia proyecciones  Facilitación motora tálamo-cortical excesiva Cardoso F et al.. Seminar on Choreas.. Lancet Neurol 2006; 5: 589–602

7 FISIOPATOLOGÍA Striatopallidothalamic output pathways facilitating (via direct pathway) or inhibiting (via indirect pathway) cortical motor activity Modulation is achieved by diff erent activity levels of GABAergic inhibitory projections of the GPi to the motor nuclei of the thalamus. Diff erent types of dysfunction in the striatopallidothalamic outfl ow system characterise aetiologically diverse types of chorea and result in net motor cortical disinhibition through a common fi nal pathway. Degeneration of striatal indirect pathway neurons in Huntington’s disease, overstimulation of the direct pathway striatal neurons in levodopa-induced dyskinesias of Parkinson’s disease, or subthalamic nucleus lesions in vascular hemichorea ot hemiballism, all lead to increased thalamocortical motor drive wit Cardoso F et al.. Seminar on Choreas.. Lancet Neurol 2006; 5: 589–602

8 CLÍNICA Naturaleza impredecible lo distingue de temblor y distonías
Movimientos involuntarios brusco por flujo contracciones musculares en forma aleatoria Movimientos presentes en reposo, aumentan con maniobras distracción, desaparecen en sueño Se comprometen distintos grupos musculares de manera impredecible Pueden interferir en tono voz y respiración Impersistencia motora, “mano del ordeñador” No son suprimibles. Paracinesias Amplio repertorio etiológico Naturaleza impredecible lo distingue de temblor y distonías En estereotipias movimientos imitan conductas motoras más complejas Tics poseen ansiedad anticipatoria, parcialmente suprimibles por voluntad Mioclonías duración < 200 us con contracciones musculares tipo “shock”, carecen de flujo continuo de movimiento Cardoso F et al.. Seminar on Choreas.. Lancet Neurol 2006; 5: 589–602 Walker R et al. Chorea. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(5):1242–1263.

9 CLÍNICA Gilbert D et al. Acute and Chronic Chorea in Childhood.Semin Pediatr Neurol 2009; 16:71-76

10 Sanger T et al, Mov Disord 2010 ; 25(11): 1538-49

11 Mink J et al. Movement disorders ii
Mink J et al. Movement disorders ii. Pediatrics in Review 2010; 31(7): Hermann A et al.. Diagnosis and Treatment of Chorea Syndromes. Curr Neurol Neurosci Rep 2015;15: 1.

12 Vásquez-Sánchez et al. Actualización en Corea. Sánchez
Vásquez-Sánchez et al. Actualización en Corea. Sánchez. Rev Neurol 2009; 48 (1): S11-S16

13 COREA DE SYDENHAM (SC) Thomas Sydenham describe movimientos coreicos post infecciosos (1686) Relación causal con infección se establece en siglo XX Causa más frecuente de corea en niños a nivel mundial Causa más frecuente de corea adquirido Corresponde a criterio mayor de fiebre reumática Por si sólo hace el diagnóstico (Criterios modificados de Jones) Sólo 1/4 de pacientes con fiebre reumática desarrollará SC Criterios de Jones modificados de Fiebre reumática Criterios Mayores Carditis Poliartritis Corea de Sydenham Nódulos subcutáneos Eritema marginado Criterios Menores Clínicos Fiebre Artralgia Historia previa fiebre reumatoide Laboratorio Elevación parámetros fase aguda: VHS, PCR, leucocitosis Prolongación P-R en ECG Signos de infección estreptocócica Elevación ASO Cultivo (+) Escarlatina Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F.E. Micheli, P.A. LeWitt (eds.), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57-68

14 COREA DE SYDENHAM Epidemiología
Disminución incidencia SC en países desarrollados Acceso a mejor atención en salud y ATB Brasil 64% pacientes con corea tienen SC Mayor incidencia niños de 5-14 años en población indígena y del pacífico de Australia y Nueva Zelanda (3-5/1000 niños) 86,7% pacientes con SC en Australia pertenecen a población indígena (Smith M et al, 2011) 60% pacientes que presentan SC desarrollarán enfermedad cardiaca Se estima que 15,6 millones de personas a nivel mundial tienen enfermedad cardiaca reumática casos identificados cada año Walker et al. An update on treatment on sydenham´s Chorea. Ther Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F.E. Micheli, P.A. LeWitt (eds.), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57-68

15 COREA DE SYDENHAM Fisiopatología
Mimetismo molecular entre antígenos estreptocócicos y de SNC Infección bacteriana genera reacción cruzada antígenos que alteran función de núcleos de la base Detección proteínas M con epítope específico en 50% pacientes con SC Reacciona con neuronas de núcleos de la base y corteza frontal Anticuerpos con SC y no en Tourette o PANDAS Títulos elevados de IgG  reaccionan con antígenos plasmáticos del núcleo subtalámico y caudado Presencia arteritis cerebral con degeneración celular Histología: Hiperemia, edema endotelial, infiltración perivascular Methods: We used live differentiated SH-SY5Y cells, which have neuronal and dopaminergic characteristics. Using flow cytometry, we measured serum IgG cell surface binding in patients with SC (n 11), PANDAS (n 12), and TS (n 11), and compared the findings to healthy controls (n 11) and other neurologic controls (n 11). In order to determine the specificity of binding to neuronal antigens, we also used a non-neuronal cell line, HEK 293. Results: The mean IgG cell surface binding was significantly higher in the SC group compared to all other groups (p ). By contrast, there was no difference between the PANDAS or TS groups and the controls. Using the non-neuronal HEK-293 cells, there was no significant difference in IgG cell surface binding between any groups. Proposed model of antibody-mediated pathogenesis in Sydenham’s chorea. Sydenham’s chorea antibodies bind to cell surface neuronal antigen triggering elevated levels of CaM kinase II activity. Increased CaM kinase II activity may induce an increase in the activity of tyrosine hydroxylase leading to enhanced dopamine release. Higher levels of dopamine in the synapse may contribute to the clinical symptoms associated with Sydenham’s chorea. Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F.E. Micheli, P.A. LeWitt (eds.), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57-68 Kirvan C et al. Streptococcal mimicry and antibody-mediated cell signaling in the pathogenesis of Sydenham’s chorea. Autoimmunity, February 2006; 39(1): 21–29

16 COREA DE SYDENHAM Clínica
Peak edad inicio 8-9 años Predominio en mujeres Desarrollo SC 4-8 semanas después de una faringitis por Streptococo beta hemolítico grupo A No ocurre frente a infecciones cutáneas por SBGA Corea se disemina rápidamente y se hace generalizado Hemicorea en 20%-30% pacientes Tono muscular generalmente disminuido Puede existir compromiso de todos los músculos menos los oculares Compromiso más frecuente: Músculos faciales y extremidades Otros hallazgos en SC: Carditis 40%-80% Atritis 10%-30% 20%-70% Corea es la única manifestación COREA PARALÍTICA: Variante más grave de SC Caracterizado por: Hipotonía severa Incapacidad de caminar o bipedestar <2% casos 1,5% pacientes con SC en Brasil (Cardoso et al. 2006) Oosterveer D et al. Sydenham’s chorea: a practical overview of the current lit- erature. Pediatr Neurol 2010;43:1-6. Otmani H et al. Chorea paralytica: a videotape case with rapid recovery and good long-term outcome. Acta Neurol Belg 2013; DOI /s Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F.E. Micheli, P.A. LeWitt (eds.), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57-68

17 COREA DE SYDENHAM Clínica
TOC, TDAH más frecuente en SC en comparación con fiebre reumática e individuos sanos Disartria Alteraciones conductuales Sácadass hipométricas Tics hasta en 70% pacientes (Mercadante et al, 1997) Alteraciones conductuales en modelos roedores de SC Oosterveer D et al. Pediatr Neurol 2010;43:1-6. Brinberg L et al. Neuropsychopharmacology 2012; 37: 2076–2087 Cardoso F. Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57-68

18 Estudio retrospectivo de hallazgos clínicos y de laboratorio de 65 pacientes con SC. Seguimiento por 7 años. Resultados: Edad media inicio síntomas 11,7 ± 2,6 años (rango, 6-17 años). 63% mujeres, 37% hombres. Historia fiebre reumática en 30,8%. Compromiso valvuar detectado por ecocardiograma realizado en 61 pacientes fue de 70,5%. Sin hallazgos en RNM cerebral (realizada en 18 pacientes) Periodo recuperación: 1-6 meses en 51,7% pacientes. Tasa recurrencia 37,9%.

19 COREA DE SYDENHAM Diagnóstico
Corea de inicio agudo/subagudo Ausencia de evidencia clínica y de laboratorio de causa alternativa Presencia criterios mayores o menores de fiebre reumática LABORATORIO: Cultivo faríngeo SBHGA positivo en < 15% pacientes Elevación parámetros inflamatorios : VHS, PCR (15-80%) Elevación de ASO o Ac. Anti-DNAsa Presencia Ac anti-núcleos de la base se determina con Western Blot (S 92,5%, E 94,7%) EEG puede tener hallazgos inespecíficos con enlentecimiento del trazado de base mayor en regiones posteriores Neuroimágenes: RNM normal o hiperintensidad núcleos de la base en T2 en fase aguda SC Persistencia lesiones en núcleos de la base pareciera correlacionarse con curso más prolongado de enfermedad PET: hipermetabolismo e hiperperfusión estriatal Peak Aumento ASO 3-5 semanas Anti DNAsa peak 8-12 semanas (se mantiene elevado por semanas o meses) Diagnóstico presuntivo en gran número de casos Manifestaciones de Corea + exclusión LES, Intoxicación con drogas, Wilson, Corea familiar, causas hormonales Oosterveer D et al. Sydenham’s chorea: a practical overview of the current literature. Pediatr Neurol 2010;43:1-6. Cardoso F. Sydenham’s chorea. Handbook of Clinical Neurology 2011; 100:

20 Oosterveer D et al. Sydenham’s chorea: a practical overview of the current literature. Pediatr Neurol 2010;43:1-6.

21 COREA DE SYDENHAM Tratamiento
SC Agentes anticoreicos Prevención recurrencia infección estreptocócia AVP/CBZ Corticoides Inmunoglobulina ev Plasmaféresis Escasos estudios controlados de tratamiento en SC Remisión corea ocurre en forma espontánea en >50% de los casos de SC Promedio tiempo 9 meses en remitir En pacientes con síntomas mínimos sin discapacidad se recomienda esperar inicio fármacos On the basis of a small number of anecdotal reports suggesting that corticosteroids can reduce symptom severity and shorten the course of Sydenham’s chorea, prednisone is used in the treatment of severe Sydenham’s chorea.10–16 However, several of these reports note that symptoms recurred frequently during treatment or following corticosteroid taper or that treated patients developed Cushing’s syndrome. Garvey M et al. J Child Neurol 2005;20:424–429 Cardoso F. Current Treatment Options in Neurology 2008; 10:230–235 Walker et al. Adv Neurol Disorders 2010; 10(5):

22 Walker et al. Ther Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): 301-309

23 COREA DE SYDENHAM Tratamiento
Agentes anticonvulsivantes Ácido Valproico Fármaco elección en dosis mg/kg/d Carbamazepina en 15 mg/kg/d fue tan efectiva como AVP en estudio prospectivo. Puede causar reacción de hipersensibilidad Neurolépticos Bloqueadores Re dopaminérgicos  2ª línea en SC cuando no hay respuesta a AVP Risperidona efectiva en disminuir hiperkinesia en dosis 1 mg/d Haloperidol y Pimozida menos tolerados Riesgo de parkinsonimo y distonía Corticoides Reportes de casos avalarían uso de corticoides en dosis 2 mg/kg/d Aceleran recuperación, sin embargo en varios de ellos: Síntomas recurrieron durante tratamiento o al disminuir gradualmente dosis Desarrollaron sindrome Cushing Otros tratamientos inmunomoduladores Escasos estudios con inmunoglovbulina ev y plasmaféresis Se ha encontrado eficacia similar a corticoides en disminuir severidad corea No se reportaron efectos adversos Aún no se ha comprobado seguridad y eficacia Cardoso F. Sydenham´s Chorea. Current Treatment Options in Neurology 2008; 10:230–235 Walker et al. An update on treatment on sydenham´s Chorea. Ther Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F.E. Micheli, P.A. LeWitt (eds.), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57-68

24 Estudio prospectivo en 24 pacientes para evaluar eficacia tratamiento Ácido Valproico vs. Carbamazepina

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26 COREA DE SYDENHAM Profilaxis
Tratamiento oportuno de faringitis estreptocócica con antibióticos ha disminuído incidencia de SC Una vez que se establece diagnóstico de SC paciente debe recibir profilaxis secundaria Profilaxis disminuye efectivamente el riesgo de enfermedad cardiaca con infecciones estreptocócicas subsecuentes Recurrencia de trastornos del movimiento recurren en 50% pacientes a pesar de profilaxis secundaria Penicilina Benzatina 1.2 millones UI i.m. cada 4 semanas (c/ 3 semanas en casos más severos) Usar Sulfas en caso de alergia a PNC Walker et al. An update on treatment on sydenham´s Chorea. Ther Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F.E. Micheli, P.A. LeWitt (eds.), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57-68

27 COREA DE SYDENHAM ¿Posibilidad Recurrencia?
Objectivo: Evaluar casos, naturaleza y evolución de pacientes con SC recurrente Método: Estudio prospectivo pacientes con SC entre Diagnóstico fiebre reumatoide se basó en criterios de Jones modificados. Se excluyeron otras causas de corea. Recurrencia: Desarrollo nuevo episodio de duraión >24 hrs y separado por un mínimo de 2 meses con episodio previo Conclusiones: Recurrencia no sería una reincidencia de episodio de fiebre reumática en n° significativo pacientes Podría representar una anormalidad primaria subyacente o daño subclínico permanente de núcleos de la base posterior a un episodio de SC inicial Korn-Lubetzki I et al. Recurrence of Sydenham Chorea: Implications for Pathogenesis. Arch Neurol. 2004;61:

28 COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Sindrome Antifosfolípido
Enfermedad multisistémica Condición protrobótica autoinmune caracterizada por: Compromiso del SNC es frecuente Trastornos del movimiento son una complicación poco frecuente (1%-4%) Bouchez et al., 1985  Primeros en reportar 3 pacientes con corea y presencia Ac. Trombosis arterial o venosa Morbilidad relacionada al embarazo Presencia de anticuerpos dirigidos a b2 glicoproteína, fosfolípidos y antígenos vasculares (Ac. Anticardiolipina y Anticoagulante lúpico) Plowman E et al. Handbook of Clinical Neurology 2011; 100:

29 COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Sindrome Antifosfolípido
34% Recurre 66% presentan episodios aislados de corea Corea bilateral en 55% casos Detección infartos en: zona subcortical en periventricular, núcleo caudado y putamen Neuroimágenes frecuentemente normales Anticuerpos: Anticoagulante lúpico o Ac. Anticardiolipina en > 90% pacientes ANA 80% SOSPECHAR SAF EN: Uno o más eventos protrombóticos o tromboembólicos inexplicables Uno o más eventos adversos relacionados al embarazo Trombocitopenia o prolongación pruebas de coagulación isin causa aparente (TTPK) Dale R. Handbook of Clinical Neurology 2013; 112:

30 COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Sindrome Antifosfolípido
Cervera et al, 1997  Estudio retrospectivo de 50 pacientes con corea y SAF SE investigaron características clínicas, radiológicas e inmunológicas RESULTADOS: - 6 (12%) pacientes desarrollaron corea posterior a inicio ACO - 1 caso desarrolló corea en puerperio - En 11(22%) pacientes corea debutó en infancia y en 2(4%) a los 60 años o mayor - Media edad 23 años (6-77 años); Media edad inicio síntomas  21 años - 58% LES, 30% SAF primario, resto sindrome “lupus-like” - 48% Mujeres Dale R. Handbook of Clinical Neurology 2013; 112:

31 COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Clínica y Tratamiento
Plowman E et al. Handbook of Clinical Neurology 2011; 100:

32 COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Clínica y Tratamiento
Plowman E et al. Handbook of Clinical Neurology 2011; 100:

33 ANTICONCEPTIVOS ORALES Y COREA
Causa reconocida pero poco frecuente de corea Generalmente considerado reactivación de Corea de Sydenham por mecanismos desconocidos Casos relacionados a desarrollo enfermedades autoinumunes (LES, Púrpura Schonlein Henoch) Afecta prinipalmente mujeres jóvenes y nulíparas Corea generalizado y hemicorea Hormonas sexuales generarían predisposción a Corea Se ha relacionado a ACOs que contienen estrógenos y progesterona en alta y bajas dosis Intervalo variable de tiempo después de inicio ACO (semanas-meses) Frecuentemente periodo corto: 5-9 semanas en promedio Corea remite luego de remover ACO Se deben ofrecer métodos anticonceptivos alternativos a mujeres con historia previa de SC o corea gravídico Reporte coreoatetosis neonatal en un paciente luego de exposición prenatal a ACO Miranda M et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:327–328 Zesiewicz T et al. Handb Clin Neurol 2011; 100:347-63

34 ANTICONCEPTIVOS ORALES Y COREA
Estudios con PET han reportado aumento metabolismo glucosa en núcleo caudado en pacientes con hemicorea inducido por ACO Se han detectado presencia de Ac antifosfolípido y LES existiendo una hipótesis autoinmune para estos casos In degenerative choreas, like Huntington’s disease or chorea-acanthocytosis, PET studies show severely reduced basal ganglia glucose metabolism.8,9 Glucose metabolism can be normal or reduced in benign familial chorea,10 whereas choreas associated with autoimmune disorders show an elevated striatal glucose metabolism. With regards to the vascular hypothesis, it is well known that OCs increase the risk of stroke.31 A vascular mechanism has been proposed especially in patients with OC-induced chorea who have SLE or positive aPL.3,7 Moreover, the possibility has been raised that auto-antibodies may represent an added risk factor for the development of thrombotic complications in patients who take OCs.3,32 “direct hormonal effect” on neurons, based on the rapid improvement after withdrawal of such agents. Nausieda and associates,2,37 based on clinical and experimental observations, suggested that female sex hormones could enhance central dopaminergic sensitivity, presumably acting at the postsynaptic striatal receptor level. They found that people with prior history of chorea were more sensitive to these agents.2 The effects of estrogens on dopaminergic cells, however, are not well understood. Although it has been reported that they may enhance dopaminergic neurotransmission in the striatum,38,39 others have pointed out that estrogen administration may exert antidopaminergic effects Vela L et al. Movement Disorders 2004; 19(3):

35 Zesiewicz T et al. Handb Clin Neurol 2011; 100:347-63

36 Miranda M et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:327–328

37 COREA GRAVÍDICO Considerado un sindrome más que entidad
1932  Willson y Preece establecen que mujeres con historia de fiebre reumática tienen más posibilidades de desarrollar corea durante embarazo Disminución frecuencia fiebre reumática Emergencia otras causas: LES, SAF, encefalitis Se debe descartar Enfermedad de Wilson, Corea de Huntington y ACV núcleos de la base en paciente embarazada con Corea Cercano a 50% de los casos son idiopáticos Mayoría presenta hemicorea Kranick S et al. Movement Disorders 2010; 25 (6): 665–671 Pathania M, et al. BMJ Case Rep doi: /bcr

38 Diagnóstico Diferencial
ENFERMEDAD DE WILSON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON COREA FAMILIAR BENIGNO SINDROME PARANEOPLÁSICO Enfermedad AD Mutacións gen ATP7B  ATPasa transportadora de Cu Manifestaciones hepáticas, psiquiátricas y neurológicas: Sd. Rígido-akinético Distonías Ataxia Disartria 15% Corea Ex Físico: Anillo de Kayser Fleischer Exs Lab: Alteración pruebas hepáticas, niveles bajos ceruloplasmina, niveles altos Cu urinario Altos niveles Cu hepáticos en Bp RNM cerebral alterada en la mayoría de los pacientes Expansión tripletes CAG (>39) gen HTT  Proteína Huntingtina (distintas funciones celulares) Manifestaciones neuropsiquiátricas: Deterioro neurocognitivo, parkinsonismo, corea, irritabilidad, depresión, TOC, psicosis Inicio <20 años generalmente presentan parkinsonismo y a/v crisis convulsivas (Variante Westphal) Neuroimagen: Atrofia cerebral generalizada con predominio núcleos de la base (cuerpo y cola caudado) Mutación gen TITF1  Factor 1 de transcripción tiroídeo Inicio en infancia, corea lentamente progresivo, generalmmente sin otras manifestaciones neurológicas Mutaiones TITF1 también pueden causar enfermedad multisistémica, hipotiroidismo, hipotonía, enfermedad pulmonar y corea Exs Lab: generalmente normales , RNM cerebral normal Manifestación poco frecuente se sindrome paraneoplásico Generalmente asociado a Ac CV2/CRMP5, anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo Más frecuente en Ca pulmón células pequeñas Otros: Timoma, linfoma, Ca Mama, testicular y renal Mayoría presenta síntomas neurológicos adicionales: Compromiso visual, neuropatía periférica, ataxia RNM: Señal alterada en núcleos de la base 

39 Hermann A et al. Diagnosis and Treatment of Chorea Syndromes
Hermann A et al.. Diagnosis and Treatment of Chorea Syndromes. Curr Neurol Neurosci Rep 2015;15: 1.

40 …En relación a nuestro caso…
Paciente 17 años Previamente sana 2 episodios corea con intervalo 1 año Sin antecedentes familiares Primer Episodio: Antecedente faringoamigdalitis 2 semanas previo s/ germen aislado ni Tratamiento ATB Inicio ACO 9 meses previo episodio Corea generalizado evolución Aguda Segundo Episodio: 1 mes posterior a embarazo Sin antecedente infección reciente Hemicorea izquierdo evolución subaguda ASO 300U (normal <200) Anti DNAsa B 300 (normal <170) ANA (-), estudio, SAF (-) Función tiroídea normal, Ceruloplasmina normal, cupremia normal RM y AngioRM cerebro normal. Ecocardiograma normal RNM y Angio RNM normales Rcto Ig normal, C3-C4 leve disminución ASO Normal Función renal, hepática, tiroídea Normales HMG con trombocitopenia y TTPK elevado

41 Diagnóstico Diferencial
ENFERMEDAD DE WILSON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON COREA FAMILIAR BENIGNO SINDROME PARANEOPLÁSICO Enfermedad AD Mutacións gen ATP7B  ATPasa transportadora de Cu Manifestaciones hepáticas, psiquiátricas y neurológicas: Sd. Rígido-akinético Distonías Ataxia Disartria 15% Corea Ex Físico: Anillo de Kayser Fleischer Exs Lab: Alteración pruebas hepáticas, niveles bajos ceruloplasmina, niveles altos Cu urinario Altos niveles Cu hepáticos en Bp RNM cerebral alterada en la mayoría de los pacientes Expansión tripletes CAG (>39) gen HTT  Proteína Huntingtina (distintas funciones celulares) Manifestaciones neuropsiquiátricas: Deterioro neurocognitivo, parkinsonismo, corea, irritabilidad, depresión, TOC, psicosis Inicio <20 años generalmente presentan parkinsonismo y a/v crisis convulsivas (Variante Westphal) Neuroimagen: Atrofia cerebral generalizada con predominio núcleos de la base (cuerpo y cola caudado) Mutación gen TITF1  Factor 1 de transcripción tiroídeo Inicio en infancia, corea lentamente progresivo, generalmmente sin otras manifestaciones neurológicas Mutaiones TITF1 también pueden causar enfermedad multisistémica, hipotiroidismo, hipotonía, enfermedad pulmonar y corea Exs Lab: generalmente normales , RNM cerebral normal Manifestación poco frecuente se sindrome paraneoplásico Generalmente asociado a Ac CV2/CRMP5, anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo Más frecuente en Ca pulmón células pequeñas Otros: Timoma, linfoma, Ca Mama, testicular y renal Mayoría presenta síntomas neurológicos adicionales: Compromiso visual, neuropatía periférica, ataxia RNM: Señal alterada en núcleos de la base 

42 …En relación a nuestro caso…
Paciente 17 años Previamente sana 2 episodios corea con intervalo 1 año Sin antecedentes familiares Corea Sydenham? Corea por ACO? Primer Episodio: Antecedente faringoamigdalitis 2 semanas previo s/ germen aislado ni Tratamiento ATB Inicio ACO 9 meses previo episodio Corea generalizado evolución Aguda Segundo Episodio: 1 mes posterior a embarazo Sin antecedente infección reciente Hemicorea izquierdo evolución subaguda Corea Grávido? ACV occipital Enfermedad Autoinmune? Nuevo Ecocardiograma Descartar SAF/LES Contraindicación ACO ASO 300U (normal <200) Anti DNAsa B 300 (normal <170) ANA (-), estudio, SAF (-) Función tiroídea normal, Ceruloplasmina normal, cupremia normal RM y AngioRM cerebro normal. Ecocardiograma normal RNM y Angio RNM normales Rcto Ig normal, C3-C4 leve disminución ASO Normal Función renal, hepática, tiroídea Normales HMG con trombocitopenia y TTPK elevado

43 Conclusiones Múltiples etiologías corea
En población pediátrica causa más frecuente de corea inicio agudo  Corea de Sydenham Historia familiar, médica y examen neurológico puede sugerir etiología Siempre descartar: Causas Hereditarias Causas Metabólicas Mujer edad fértil y corea recurrente considerar causas inmunológicas

44 GRACIAS