DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Presentación del tema: "DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO"— Transcripción de la presentación:

1 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
NEUMONIA NOSOCOMIAL DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Prof. Dr. Rolando Soloaga Htal Naval Universidad del Salvador Universidad Católica Biomerieux

2 NEUMONIA NOSOCOMIAL Segunda causa más frecuente de infección nosocomial (incidencia de 5-15 por admisiones) Aumenta la estadía hospitalaria en 7-9 días y los costos en USS por paciente Grupos de riesgo Internación en terapia intensiva Trauma Cirugía Transplante de médula ósea Intubación Mortalidad cruda del 30-70%; mortalidad atribuíble de 33- 50% Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

3 Kollef,M; et.al. Chest, 128; 2005.

4 NEUMONIA NOSOCOMIAL Dificil comparación de distintas series por diferencias en Población estudiada Gold estandard Metodología empleada Uso previo de antibióticos Limitaciones de gold estandar Histopatología Cultivo cuantitativo Pulmón entero vs muestras superficiales pequeñas Limitaciones del diagnóstico clínico-radiológico Coexistencia con procesos no infecciosos

5 Preguntas Técnicas broncoscópicas vs no Bronscoscópicas?
BAL vs cepillo protegido? BAL + PSB? Secuencia? Preguntas Secreciones traqueales quantitativas vs muestras no bronscoscópicas? Puntos de corte? Rtos borderline?

6 Preguntas Cuál es el gold estandar? Existe?
Cómo afectan los ATB a los cultivos cuantitativos? Preguntas Cultivos con recuentos superiores al punto de corte son diagnóstico “per se” de neumonía? Valor de los hemocultivos? Utilidad del exámen directo? Bacterias intracelulares? Cél. Escamosas? PMN? Cél bronquiales?

7 Preguntas Hay que separar la 1º fracción del BAL del resto?
Sirve el BAL para anaerobios? Preguntas Sirve el PSB para micobacterias, hongos, PC? Gram del PSB? Cultivo cuantitativo de biopsia de pulmón o solo cualitativo?

8 Preguntas Criterios de rechazo? Sec.traqueales BAL
Jerarquización de cultivos polimicrobianos? Jerarquización de levaduras? Puntos de corte?

9 Pacientes ≥ 48 hs de internación
DEFINICION NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOS ≥ hs de ARM Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

10

11

12 HEALTCARE PATIENS NEUMONIA EN HCAP
Hospitalización por más de 2 d en los 90 días previos Residencia en geriátrico o similar Infusión endovenosa Quimioterapia Diálisis crónica dentro de los 30 d Herida Familiar con germen multiresistente Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

13 DEFINICION Temprana Primeros 4 días de hospitalización Tardía
Luego del 5 día de hospitaliz Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

14

15 CRITERIOS DE SOSPECHA DE NEUMONIA RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA
DOS DE TRES CRITERIOS MAYORES Fiebre (>38,2ºC) Secreciones purulentas Infiltrado pulmonar Y PRESENCIA DE UNO O MAS CRITERIOS MENORES Leucocitosis (>12.000/mm3) Leucopenia (<4.000/mm3) Presencia de formas inmaduras (>10%) Hipoxemia Inestabilidad hemodinámica Aumento de >10% de FiO2 respecto a la previa Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

16 PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA CON VENTILACION MECANICA
RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA INEXACTITUD DE LOS CRITERIOS CLINICOS COMBINADOS Sensibilidad 20-25% Especificidad 80-95% POR SEPARADO Sensibilidad % Especificidad 3,4-20% INESPECIFICIDAD DEL CULTIVO CUALITATIVO DE SECRECIONES TRAQUEALES 30-35% De falsos positivos 20-25% De falsos negativos

17 PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA CON VENTILACION MECANICA
RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA PACIENTES SIN NEUMONIA RECIBEN TRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS INNECESARIOS PROBLEMAS Selección de cepas resistentes (P.aeruginosa, A.baumannii, SAMR) Mayor tiempo de internación Mayor tiempo de ARM Costos elevados Mortalidad elevada PACIENTES CON NEUMONIA No reciben antibióticos Reciben antibióticos con cobertura inadecuada

18 DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE NEUMONIA CON VENTILACION MECANICA
RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA CRITERIOS DE SOSPECHA CLINICA MAS CRITERIOS RADIOLOGICOS Aparición de imagen cavitada en RX o TC donde antes había infiltrado o condesación. CRITERIOS MICROBIOLOGICOS Aislamiento en ST de un gérmen aislado en hemocultivo o el líquido pleural. Aislamiento en BX de pulmón, BAL, PSB O ST con recuento superior al punto de corte Aislamiento de Legionella spp o antígeno urinario + o aumento de 4 veces en el título de AC. CRITERIOS HISTOLOGICOS PMN en alveolos o en bronquiolos terminales de muestras de BX pulmonar o presencia de necrosis CRITERIO TERAPEUTICO Respuesta favorable al ATB dado por 7 días al menos, habiéndose descartado otros focos.

19 Diagnóstico de neumonía asociada a respirador
Estudios microbiológicos que demuestren evidencia de Infección del parenquima pulmonar Signos de Infección Sistémica: Fiebre Taquicardia Leucocitosis Radiografía Chastre,J.; Fagon,J. Am J Respir Crit Care med, 165, 2002.

20 CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000 Item PUNTAJE T (Cº) ≥36,5 y ≤38,4 ≥38,5 y ≤39 ≤36 o ≥39 1 2 Leucocitosis ≥4000 y ≤11.000 <4000 o >11.000 Lobulados >500 Secreciones traqueales Ausencia Secrec. No purulentas Secrec. purulentas Oxigenación PaO2 /FIO2 (mmHg) >240 o ARDS ≤ 240 FiO2: fracción de O2 inspirado

21 CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL Item PUNTAJE Radiología pulmón Sin infiltrado Infiltrado difuso Infiltrado localizado 1 2 Progresión del infiltrado Sin progresión Progresión (descartando ARDS y falla cardíaca congestiva) Cultivo y Gram de Secreciones traqueales 0/+ +/++/+++ patógenos potenciales CPIS >6 correlaciona con neumonía y con Cultivo en BAL!!!!!!!! Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000

22 NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD CRUDA. Chastre-Fagon. Am J Respir Crot Care Med, Autor Año N Incidencia Criterio Mortalidad Pctes en UCI Salata Clin-Autop 76 Craven Clinico 55 Langer Clinico 44 Fagon PSB 71 Kerver Clinico 30 Driks Clinico 56 Torres Clin-PSB 33 Baker PSB/BAL 53 Kollef Clinico 37 Fagon PSB/BAL 53 Timsit PSB/BAL 57 Cook Clin/PSB/Bal 24 Tejada PSB 44 Pctes con ARDS Sutherland PSB/BAL 38 Delclaux PTC/BAL 63 Chastre PSB/BAL 78 Meduri PSB/BAL 52 Marcowicz PSB/BAL 57

23 ETIOLOGIA Tipo de pacientes en UCI
Duración de hospitalización y tiempo en UCI. Antibióticos previos Método diagnóstico Enfermedad de base

24 ETIOLOGIA ENFERMEDAD DE BASE EPOC FIBROQUISTICOS
M.catarrhalis H.influenzae S.pneumoniae FIBROQUISTICOS P.aeruginosa S.aureus PCTES NEUROLOGICOS O TRAUMATIZADOS

25 ETIOLOGIA Tiempo de desarrollo de neumonía asociada a VM Temprana
M.catarrhalis H.influenzae S.pneumoniae MSSA Enterobacterias sensibles Tardía (≥ 5 días de hospitalización) P.aeruginosa Acinetobacter Enterobacterias multiresistentes MRSA Pero cuidado!!! Presencia de: Tratamiento ATB (ultimos 3 m) Tiempo de internación Intenación previa EPOC IC

26 ETIOLOGIA Tratamiento antibiótico previo (principalmente cefalosporinas de 3º, fluorquinolonas, carbapenemes) Microorganismos P.aeruginosa Acinetobacter spp Enterobacterias multiresistentes MRSA S.maltophilia Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

27 ETIOLOGIA Otros germenes potenciales P.jiroveci Legionella spp
Inmunocomprometidos Legionella spp Inmunocomprometidos (transplantados, HIV), diabéticos, enfermedad renal terminal, enfermedad de base. Anaerobios Importante macroaspiración

28 ETIOLOGIA Hongos Raro en inmunocompetentes
Principalmente en inmunocomprometidos (neutropénicos, transplantados, etc) Candida spp Baja especificidad de muestras broncoscópicas y de muestras endotraqueales Biopsia de pulmón es la única muestra de certeza No se aplican puntos de corte a los cultivos Aspergillus spp Baja sensibilidad de muestras respiratorias Biopsia de pulmón Construcciones cercanas a la UCI o ductos de aire contaminados Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

29 ETIOLOGIA Flora orofaríngea S.viridans
Estafilococos coagulasa negativos Difteroides Neisseria spp Rol controvertido Ocasionalmente, pueden producir neumonía en pacientes inmunocomprometidos y a veces en inmunocompetentes Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

30 ETIOLOGIA Microorganismos multi-resistentes
Terapia ATB en los 90 días previos Hospitalización actual por ≥ 5 días Alta frecuencia de gérmenes resistentes en el hospital o la comunidad Enfermedad inmunospresora y/o ATB Presencia de factores de riesgo para HCAP Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

31 ETIOLOGIA Viral Influenza A es el más frecuente
Influenza, parainfluenza, adenovirus y virus sincicial respiratorio representan el 70% de las neumonías virales nosocomiales. Las epidemias de bronquiolitis por virus sincicial respiratorio son más frecuentes en unidades pediátricas. Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

32 ETIOLOGIA Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 24 estudios y episodios. Chastre-Fagon. Am J Respir Crit Care Med, Microorganismo Frecuencia (%) P. aeruginosa 24,4 Acinetobacter spp 7,9 S.maltophilia 1,7 Enterobacterias* 14,1 Haemophilus spp 9,8 S.aureus 20,4 S.pneumoniae 4,1 Streptococcus spp 8 SCN 1,4 Neisseria spp 2,6 Anaerobios 0,9 Hongos 0,9 Otros (<1% c/u) 3,8 *E.coli 24%; Proteus spp 22%; Klebsiella spp 15,6%; Enterobacter spp 19%; Citrobacter spp 5%; Serratia spp 12%; H.alvei 2,1%

33 ETIOLOGIA

34 Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas.
ETIOLOGIA Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 31 centros. SIR Congreso de SADET 2002.

35 PATOGENESIS NEUMONIA COLONIZACION GASTRICA OROFARINGEA TRAQUEAL
ALTO INOCULO VIRULENCIA RESISTENCIA A LOS ATB ASPIRACION ALTERACION EN MECANISMOS DE DEFENSA MECANICOS CELULARES HUMORALES NEUMONIA

36 Diagnóstico microbiológico
Independientemente del recuento no hace diagnóstico de NAV Objetivos Determinar el agente etiológico y dirigir específicamente el tratamiento antimicrobiano. Eventualmente sacar ATBs al excluir el diagnóstico de NAV Llevar un relevamiento de los gérmenes más frecuentes y de la resistencia ATB de los mismos para optimizar la terapia empírica

37 Estadísticas confiables:
Tratamiento empírico correcto Es crítico Pero, CUAL????? VANCOMIINA + CARBAPENEMES Estadísticas confiables: Categorización del paciente Infección o colonización Neumonía de la comunidad o IH Neumonía temprana o tardía Correcto procesamiento de muestras idóneas Correcta jerarquización de los aislamientos Rol y RESPONSABILIDAD ineludibles del microbiólogo CIPROFLOXACINA CARBAPENEMES BETA LACTAMIC + AMINOGLUCOSID. CEFTAZIDIMA PIPERAC/TAZOBAC CEFEPIMA Kollef,M

38 Neumonía asociada a asistencia respiratoria mecánica
Neumonía asociada a asistencia respiratoria mecánica. Influencia de la terapia antibiótica en la mortalidad p<0.001 91 p = NS 71 60 p = NS 60 57 40 38 % Mortalidad Luna,C .Chest

39 Diagnóstico Microbiológico
NFB FB Cuál es la más sensible? Cuál es la más específica? Cuál tiene MAYOR impacto clínico????

40 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Muestras broncoscópicas Cepillo protegido Lavado broncoalveolar Lavado broncoalveolar protegido Biopsia transbronquial Secreciones traqueales cuantitativas Muestras no broncoscópicas Combicath BAL-Cath Swan-Ganz Hemocultivos y líquido pleural Biopsia de pulmón

41

42 TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS
Idealmente dentro de los 30’ No más de 2 horas Sobrecrecimiento de colonizantes Disminución del recuento de S.pneumoniae, H.influenzae, anaerobios Cepillo protegido 1 ml de solución de Ringer Dentro de la doble cánula en una bolsa plástica estéril. BAL Frascos plásticos de boca ancha y tapa a rosca Fracciones separadas e identificadas

43 CEPILLO PROTEGIDO A TRAVES DE FIBROBRONCOSCOPIO
Combinación de 4 técnicas Uso de broncoscopio para tomar muestra directa del sitio de inflamación del pulmón Cepillo protegido por el uso de un sistema de doble catéter con oclusión distal Uso de cepillo para calibrar el volumen de secreciones tomadas Cultivo cuantitativo del mismo (punto de corte 103 ufc/ml)

44 CULTIVO DE CEPILLO PROTEGIDO
Sembrar 100 µl en AS, ACH y McConkey Agitar en vórtex 1 min. Realizar dilución 1/10 Cepillo sumergido en CTS Punto de corte  103 UFC/ml Sembrar 10 µl en AS, ACH, y MCConkey

45 AGAR SANGRE LACADA, VITAMINA K Y HEMINA
AGREGAR MEDIOS SOLIDOS PARA ANAEROBIOS SOLO EN EL CASO DE NEUMONIA FRANCAMENTE ASPIRATIVA. AGAR SANGRE LACADA, VITAMINA K Y HEMINA

46 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOS CEPILLO PROTEGIDO

47 PSB Especificidad Rango 50-100% Media 94% (CI 95%, 92-97%)
Sensibilidad Rango % Media 89% (CI 95%, 87-93%) 18 ESTUDIOS Y 794 PACIENTES CRITICOS. CHASTRE-FAGON, AM J RESPIR CRIT CARE MED,

48 PSB. EXAMEN DIRECTO Especificidad Rango 95-100% Sensibilidad
Utilizar dos cepillos o utilizar 1 cepillo, realizar centrifugado del eluido con vortex CHASTRE-FAGON, AM J RESPIR CRIT CARE MED,

49 PSB. Causas de falsos negativos
Estadío temprano de la infección Muestra obtenida de un segmento no afectado (principalmente en procesos difusos) Muestra obtenida después de iniciar o cambiar ATB Procesamiento incorrecto Chastre-Fagon. Am J Respir Crit Care Med,

50 LAVADO BRONCOALVEOLAR
Cuidadosa selección y colocación de la punta del broncoscopio en el lumen de la vía aérea. Aislamiento de esa vía de la vía aérea central. Infusión de al menos 120 ml de SF en 3-6 porciones, aspiración. 1 Millón de alveólos (1% superficie pulmonar) El volumen de retorno varía ampliamente

51 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA UTILIDAD DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR

52 BAL Especificidad Rango 45-100% Media 82% ± 19% Sensibilidad
META-ANALISIS DE 23 ESTUDIOS. TORRES-EL-BIARY. CHEST,

53 PROCESAMIENTO RUTINARIO DE BAL
Siembra cuantitativa para gérmens comunes Citocentrifugado, 10’, 3000 rpm Segunda porción del lavado Exámen directo

54 PROCESAMIENTO RUTINARIO DE BAL
Sembrar 100 µl en AS, ACH y McConkey Agitar en vórtex 1 min. Realizar dilución 1/10 Segunda porción del lavado Punto de corte  104 UFC/ml < 1% de células escamosas Sembrar 10 µl en AS, ACH, y McConkey

55 SIEMBRA EN CASOS ESPECIALES
Micobacterias Agitar en vórtex 1 min. Nocardia Hongos Primer o Segunda porción del lavado

56 Medios de Cultivo empleados. BAL. “Gérmenes comunes”
86 23% No usaba medios para bacilos gram neg 52 50 45 27 Red Whonet, 2006.

57 Siembra cuantitativa de BAL. “Gérmenes comunes”
82% utilizo diluciones. El resto ansa calibrada Validadas? Red Whonet, 2006.

58 BAL. EXAMEN DIRECTO CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.
EXAMEN EN FRESCO Filamentos tabicados o no Esférulas con esporos Levaduras multibrotadas o no COLORACION DE GRAM COLORACION DE GIEMSA Mejor visualización de bacilos Gram negativos Hongos PJ Especifico pero poco sensible COLORACION DE ZIEHL NEELSEN COLORACION DE KINYOUN COLORACIONES PARA P.JIROVECI Metenemina-plata Gram-Weigert Azul de orto toluidina Fluorescente con anticuerpos monoclonales

59 BAL. EXAMEN DIRECTO CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.
Marcadores de contaminación Cél. epiteliales escamosas (>1%) Células bronquiales Marcadores de infección PMN (idealmente>50%, no <10%) Sensible pero poco especifico Bacterias intracelulares (2-25%) Especifico pero poco sensible Marcadores de presencia de muestra respiratoria Macrófagos alveolares No hay neumonía sin neutrófilos (excepto Neutropénicos) La inversa no es cierto.

60

61

62

63 Cultivo de muestras acorde a PMN y células epitelials planas. BAL
Cultivo de muestras acorde a PMN y células epitelials planas. BAL. “Gérmenes comunes” n: 44 89 77 64 Red Whonet, 2006.

64 Bacterias intracelulares
Punto de corte actual: >5% de células fagocíticas con bacterias intracelulares

65 Neutrófilos Punto de corte sugerido: No <10%

66

67 Reproducibilidad de FOB
PSB 14-17% de los pacientes y en % de las muestras el recuento de un PSB duplicado cae a uno u otro lado de 103 ufc/ml BAL Con dos muestras separadas por 30´la reproducibilidad cuantitativa fue de solo 53% Marquette,C. Am Rev Respir Dis, Timsit,J. Chest, Dreyfuss,D. Am Rev Respir Dis, Gerbeaux,P. Am J Respir Crit Care Med,

68 INTERPRETACION DE CULTIVOS CUANTITATIVOS. FOB
Cultivo negativo (<100 ufc/ml) Pacientes sin tratamiento antibiótico previo: cultivo negativo Pacientes con tratamiento >3 días anteriores a FOB: cultivo negativo Pacientes con <3 días anteriores a FOB Cultivo negativo Neumonía (falso negativo) Cultivos borderline (103 ufc/ml BAL o 102 ufc/ml PSB) Evaluar germen Evaluar causas que afecten recuentos de microorganismos Sugerir repetición de muestra a 48 hs (ver estado hemodinámico del pcte) <3 días de ATB previo a FOB: continuar tratamiento y chequear resistencia Cultivo positivo (≥104 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥103 ufc/ml PSB) Evaluar CPIS Identificación y antibiograma Terapia dirigida

69 INTERPRETACION DE CULTIVOS CUANTITATIVOS. FOB
Cultivos borderline (103 ufc/ml y <1% cel epit esc en BAL o 102 ufc/ml PSB). Cultivo positivo (≥104 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥103 ufc/ml PSB) Evaluar germen Dudoso valor SCN S.viridans Difteroides Bacillus spp Neisserias spp Criterio más conservador P.aeruginosa A.baumannii S.aureus Enterobacterias Otros bacilos no fermentadores

70 INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. FOB
INCIDENCIA DE 25-50% JERARQUIZACION Todo tipo de colonia que supere el punto de corte 2-3 Tipos de germenes con recuentos borderline. Aplicar Indice bacteriano Suma de los log10 de cada recuento individual Representativo BI>6 EVALUAR TIPO DE GERMEN Jerarquizar: P.aeruginosa, A.baumannii y otros BNF, enterobacterias, S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis Dudoso valor: SCN, difteroides, micrococos, S.viridans, Bacillus spp.

71 INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. BAL
JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10% neutrófilos) 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml SCN (o difteroide o micrococo o Bacillus spp) P.aeruginosa 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml K.pneumoniae.

72 INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. BAL
JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10% neutrófilos) 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 103 ufc/ml K.pneumoniae, 102 ufc/ml SCN. P.aeruginosa y K.pneumoniae 103 ufc/ml P.aeruginosa y 103 ufc/ml A.baumannii P. aeruginosa y A.baumannii 102 ufc/ml SCN; 102 ufc/ml S.viridans y 102 ufc/ml Neisseria spp Nada

73 INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. BAL
JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10% neutrófilos) 102 ufc/ml de P.aeruginosa y 104 ufc/ml SCN (o difteroide o micrococo o Bacillus spp) SCN 103 ufc/ml de P.aeruginosa y 103 ufc/ml K.pneumoniae, 104 ufc/ml S.viridans. P.aeruginosa, K.pneumoniae y S.viridans 102 ufc/ml P.aeruginosa; 102 ufc/ml A.baumannii y 102 ufc/ml K.pneumoniae spp Nada

74 Interpretación Muestra UFC/ml Interpretación BAL ≤102 ufc/ml No NMN
>105 ufc/ml Muy probable NMN ufc/ml Incertidumbre* PSB <102 ufc/ml No NMN ufc/ml Incertidumbre* >105 ufc/ml Muy probable NMN * Evaluar CPIS

75 Informe de distintas situaciones.
98 89 84 70 29,5 Red Whonet, 2006.

76 COMPARACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS
BAL. MAYOR VOLUMEN DE MUESTRA Mayor dilución de ATB Mayor área testeada (1% de la superficie pulmonar) Sirve para micobacterias, hongos, P.jiroveci, Nocardia, gérmenes comunes. Permite realizar diversos exámenes directos y guiar inicialmente la terapéutica. Más fecuente compromiso de intercambio gaseoso CEPILLO PROTEGIDO En pacientes con pobre retorno (enfisema, vías aéreas colapsables) Sirve para anerobios, gérmenes comunes Más frecuente hemorragia y neumotórax

77 COMPARACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS
Estudios que demuestran correlación entre BAL PSB Torres y col, Am Rev Respir Dis, 1989 Violan y col.Chest, 1993. Valles y col. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1994 Johanson y col. Am Rev Respir Dis, 1988. Jourdain y col. Chest, 1997. Chastre y col. J Bronchology, 1997.

78 Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of
nosocomial pneumonia Chastre,J; Fagon, J et.al. Am J Respir Crit Care Med, 1995 N=20 Gold Standard: necropsia inmediata luego de muerte Sin modificación de ATB entre BAL o PSB y Bx

79 OPTIMIZACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS.
Seleccionar los pacientes en base a un score clínico-radiológico. Experiencia del endoscopista. Evitar la succión de secreciones traqueales a medida que avanza el FOB. Realizar previa succión con un catéter distinto. No introducir lidocaína a través del canal de succión. Si se realizan ambas muestras, tomar primero el PSB. 1ºBAL y luego cepillo: 50% de falsos positivos del PSB; a la inversa solo 17%. (Meduri y cols, Am Rev Respir Dis, 143, 1991) No mezclar la primer fracción del BAL con el resto. 1º fracción equivalente a sec.traq. (Marquettte y cols, Am Rev Respir Dis, 147, 1993.; Davis y col. Am Rev Respir Dis, 1982) Respetar los tiempos de transporte o conservar a 4ºC. Realizar cultivos cuantitativos.

80 Cultivo de diferentes fracciones de BAL. “Gérmenes comunes”
56 43 28 9 Red Whonet, 2006.

81 VARIABLES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS DE LAS TECNICAS BRONCOSCOPICAS.
Tratamiento antibiótico o cambio del mismo en las hs previas a la FOB. Estadíos precoces de la infección. Pobre retorno en el BAL (pctes con vías aéreas colapsables) Errores al realizar las diluciones o al interpretar los recuentos. Incorrecta conservación o toma de muestra. Pacientes altamente colonizados y/o con anormalidades anatómicas.

82 ARGUMENTOS A FAVOR DE LA
FIBROBRONCOSCOPIA Confirmar la sospecha clínico –radiológica de neumonía. Dirigir especificamente la terapéutica antibiótica documentando microorganismos diferentes a los hallados en ST. Sacar antibióticos Disminuir costos Disminuir toxicidad Disminuir mortalidad asociada a emergencia de cepas resistentes Descartar otros focos de infección. ¿Disminuir morbi-mortalidad?

83 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA UTILIDAD DEL CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE SECRECIONES TRAQUEALES

84 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA OPTIMIZACION DE SECRECIONES TRAQUEALES
Cultivo cuantitativo Determinación de fibras de elastina Sensibilidad 50% Especificidad % Determinación de anticuerpos ligados a bacterias Sensibilidad % Especificidad %

85 >10 Células epiteliales escamosas o <25 PMN (poco frecuente)
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA CRITERIO DE RECHAZO DE SECRECIONES TRAQUEALES Objetivos Disminuir costos Sobrecarga de trabajo innecesario >10 Células epiteliales escamosas o <25 PMN (poco frecuente) Los cultivos son polimicrobianos Falta de visualización de bacterias en el Gram Cultivo negativo o solo en el primer cuadrante de FPM. Zaidi,A; Reller,L. J Clin Microbiol. 34, 1996 Morris,A; Tanner,D; Rller,L. J Clin Microbiol, 31, 1993.

86 Secreciones traqueales. Siembra acorde a citología
92 n: 52 67 40 35 27 21 Red Whonet, 2006.

87 Secreciones traqueales
Secreciones traqueales. Siembra acorde a visualización de bacterias en la coloración de Gram. 77 n: 40 23 Red Whonet, 2006.

88 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA UTILIDAD DEL CULTIVO CUANTITATIVO DE SECRECIONES TRAQUEALES

89 Secreciones traqueales. Siembra cuantitativa vs semicuantitativa
76,5 89% advertía al médico sobre la baja Especificidad 23,5 Red Whonet, 2006.

90 Secreciones traqueales. Siembra cuantitativa. Agentes fluidificantes
54 100% al 1% 72% 1’; 14% 30’ y 14% 10-15’ 46 Red Whonet, 2006.

91 Secreciones traqueales. Siembra cuantitativa. Puntos de corte (ufc/ml)
80 12 8 Red Whonet, 2006.

92 Secreciones traqueales. Medios de cultivo empleado.
73 37% No usaba medios para bacilos gram neg 54 42 40 23 Red Whonet, 2006.

93 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA COMPARACION DE MUESTRAS

94 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ROL DE LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS
VENTAJAS Menor invasibidad Menor costo inicial que FOB Menor compromiso del intercambio gaseoso Disponibilidad para pctes con tubos endotraqueales de pequeño diámetro DESVENTAJAS Error en el muestreo debido a técnica a ciegas Imposibilidad de tomar muestra de pulmón izquierdo o de lóbulos superiores No se puede separar la fracción inicial del resto.

95 MINI-BAL Sensibilidad: 78% Especificidad: 86% COMBI-CATH Sensibilidad: 78% Especificidad: 100%

96 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ROL DE LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS

97 Técnicas no bronscoscópicas. Puntos de corte (ufc/ml) utilizados
100 74 13 9 4 Combicath n: 23 n:2 Red Whonet, 2006.

98 BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
Micobacterias Candida spp Aspergillus spp Nocardia spp Hongos de micosis sistémica P.jiroveci Pobre especificidad para gérmenes comunes.

99 Siembra de lavado bronquial y biopsia transbronquial
Siembra de lavado bronquial y biopsia transbronquial. “Gérmenes comunes” n: 44 61 48 Red Whonet, 2006.

100 BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA
CONSIDERADAS GOLD STANDARD Se realizan cuando No se ha podido llegar al diagnóstico por otra maniobra menos invasiva No hay respuesta al tratamiento empírico El paciente se sigue deteriorando Candida spp Aspergillus spp Nocardia spp Hongos de micosis sistémica P. jiroveci Micobacterias Gérmenes comunes y anaerobios Cultivo cuantitativo/g tejido: 104 ufc/g

101 BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA
CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DEL CULTIVO Pese a que la NMN en ARM es un proceso difuso No todos los lóbulos o segmentos pulmonares tienen neumonía Diferentes segmentos tienen diferentes concentraciones y hasta especies bacterianas Muestras pequeñas y/o únicas Muestras de áreas periféricas solamente Falsos positivos ante la invasión tisular post-mortem (demora en la necropsia) Incompleto procesamiento microbiológico

102 BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA
CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DE LA HISTOLOGIA Tratamiento corticoide (falsos negativos) Estadío precoz de la infección Enfermedad terminal sin capacidad de montar respuesta inflamatoria Presencia de neutrófilos Neumonía actual Episodio previo Papazian y col. Am J Respir Crit Care Med, 1995 Torres y col. Am J Respir Crit Care Med, 1994. Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995

103 BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA
La comparación de BAL o PSB con bx de pulmón es válida solamente si las muestras se tomaron En un intervalo de tiempo reducido No hubo modificación de esquemas antibióticos en ese lapso Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995

104 Hemocultivos. Valor en la neumonía nosocomial
Solo 10% (10-30% en literatura) de los episodios cursaron con hemocultivos positivos. En otros trabajos, hemocultivos positivos en pacientes en UCI con ARM y diagnóstico presuntivo de NMN, se asociaron con focos distintos a este en 60-70%. Importancia Valor pronóstico Ayuda a interpretar recuentos borderline de BAL, PSB o aislamientos en ST. Documentación de foco bacteriémico distinto a la neumonía. Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,

105 ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO
PERIODO: AGOSTO DICIEMBRE 1995 TOTAL DE INTERNACIONES: TOTAL DE PACIENTES QUIRURGICOS: 5.446 TOTAL DE PACIENTES NO QUIRURG.: Nº DE FIBROBRONCOSCOPIAS: 684 (4%) NEUMONIA DOCUMENTADA: 35,2% (241/684)

106 ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO,

107 ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO

108 ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO ETIOLOGIA

109 ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL Y CEPILLO PROTEGIDO (CEP) EN UFC/ML

110 BAL. COMPARACION DE DISTINTOS PUNTOS DE
CORTE EN PACIENTES CON NEUMONIA

111 ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ICYCC. FUNDACION FAVALORO CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL EN UFC/ML 57 46,4 Corte= ufc/ml NMN vs Control p<0,001 Riesgo relativo=8,47 (6,10<RR<11,78) 39,7 19 13,8 10 8 6

112 DETERMINACION DE ANTICUERPOS LIGADOS A BACTERIAS
RELACION ENTRE AC.LIGADOS A BACTERIAS Y RECUENTOS EN BAL

113 Neumonía asociada a respirador. Disociación
entre la clínica y el antibiograma

114

115 Patrones de falla terapéutica en neumonía nosocomial
Patrón Causa frecuente Causa poco frecuente Rápido deterioro dentro de 72 hs Error diagnóstico No es neumonía Germen erróneo Resistencia no detectada SIRS Anafilaxis Neumonía que no resuelve Persistencia Resistencia inicial no detectada Inadecuado nivel de ATB Empiema Sobreinfección pulmonar Infección extrapulmonar concomitante Sobreinfección extrapulmonar Wunderink,R. Clinics en Chest medicine

116 Patrones de falla terapéutica en neumonía nosocomial
Patrón Causa frecuente Causa poco frecuente Mejoría seguida de deterioro Sobreinfección pulmonar Sobreinfección extrapulmonar Selección de subpoblaciones resistentes de la cepa original Neumonía recurrente Fase fibroproliferativa de SDRA. Empiema Fiebre por medicamentos Mejoría lenta, progresiva Déficit en las defensas del huésped Inadecuados niveles de ATB. Germen parcialmente sensible Wunderink,R. Clinics en Chest medicine

117 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!!