Evaluación de la validez interna y externa de un ensayo clínico

Presentación del tema: "Evaluación de la validez interna y externa de un ensayo clínico"— Transcripción de la presentación:

1 Evaluación de la validez interna y externa de un ensayo clínico
Pere Ventayol Servei de FarmàciaHospital Universitari Son Dureta

2 Para aplicar los resultados me tienen que convencer de:
VIA: Válidos, Importantes, Aplicables ¿son válidos? ¿son importantes? ¿son aplicables a mis pacientes? VALIDEZ INTERNA VALIDEZ EXTERNA

3 Evaluar la validez interna
validez interna: grado en que los resultados obtenidos proporcionan o no una respuesta correcta a la pregunta planteada la definición clara y precisa del objetivo del estudio -> donde está la pregunta? la elección del diseño adecuado rigor metodológico Si un estudio no se realiza correctamente el resultado observado puede carecer de validez. May 2003

4 1.¿dónde está la pregunta?
Dejar claro qué tratamiento se evalúa Qué intervención es la de referencia Qué variable se utiliza y cuando se mide Definición del tipo de sujetos a estudiar Si un estudio no se realiza correctamente el resultado observado puede carecer de validez. Tipo de pacientes Intervención estudiada (y en comparación con qué?) Variables resultado de evaluación de la eficacia

5 Variable (cuantitativa)
Métodos Variable (cualitativa) Introdución Momento Resultados Discusión Objetivo Población estudiada:

6 Variable (cuantitativa)
Objetivo Variable (cualitativa) Introdución Variable (cuantitativa) Métodos Momento Resultados Discusión 1 Respuesta clínica Respuesta viral sostenida % pac CV indetectable 24 semanas tras finalizar tto 2 Adherencia Cuestionario Smaq Recogida med Escala visual %Nº dosis/total de dosis previstas Adherencia >80% Media 4 medidas Tras 1er-2º mes cada 2 meses 3 Permanencia Recogida de medicación % nº días con tto/respecto al nº total previsto Permanencia >80% 4 Satisfacción Encuesta % pac con escala >5 encuesta satisfacción 24, 48 semanas 5 Coste Valoración coste tto Valores en € Hasta finalizar tto. Población estudiada:

7 2.¿Es el diseño adecuado? ? ? Si un estudio no se realiza correctamente el resultado observado puede carecer de validez La asignación aleatoria ES EL PROCESO QUE GARANTIZA UNA DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA DE LOS PACIENTES EN cada brazo. El método más simple consiste en tirar Una moneda al aire. Tb lo es a través de una aleatorización generada por ordenador. No es aleatorizado por fecha de nacimiento, par/impar de Hª Clínica; fecha de nacimiento. Lo apropiado es que el investigador en ningún momento pueda predecir que tratamiento le toca al siguiente paciente. Existen distintos tipos de aleatorización simple (por azar únicamente), bloques o estratos (subgrupos) (dado), lista cerrada. Debe DESCRIBIRSE EL MÉTODO DE ALEATORIZACIÓN 2. El cegado es el proceso por el cual el investigador y/o paciente desconocen que tratamiento que estan recibiendo (simple ciego, doble ciego, triple ciego, etc…). 3. El enmascaramiento es una técnica utilizada para conseguir un cegado adecuado, los límites a un cegado adecuado los invalida el hecho de que determinados efectos secundarios, organolepticos, físicos (volumen, color, tamaño) delaten el tratamiento, 4. Todos los pacientes incluidos en el estudio deben ser evaluados aunque no finalicen el periodo de observación previsto. Deben definirse las pérdidas y retiradas en cada brazo El análisis por ITT (as-randomized) es conservador y es el mínimo exigido en ensayos de superioridad Por otra parte el análisis per protocol es importante en estudios de equivalencia. el porcentaje de perdidas definirá la validez del estudio, algunos autores aceptan que con un 20% de pérdidas es dificil asegurar la validez del estudio, de otro modo un % de perdidas inferior al 20% tampoco garantiza la validez, si el % de perdidas es similar, puede no ser válido, todo depende del motivo ?

8 2.¿Es el diseño adecuado? Aleatorización Factor aparetemente simple
No predecible Aplicarse después de decidir incluir al paciente El azar tiende a producir grupos comparables Produce distribución equilibrada variables pronósticas Conocidas Desconocidas: factores de confusión Cuanto mayor sea N mayor equilibrio Previene sesgos y permite cálculo de probabilidades (P) Distintos tipos de aleatorización: Bloques, estratificada, adaptativas Si un estudio no se realiza correctamente el resultado observado puede carecer de validez La asignación aleatoria ES EL PROCESO QUE GARANTIZA UNA DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA DE LOS PACIENTES EN cada brazo. El método más simple consiste en tirar Una moneda al aire. Tb lo es a través de una aleatorización generada por ordenador. No es aleatorizado por fecha de nacimiento, par/impar de Hª Clínica; fecha de nacimiento. Lo apropiado es que el investigador en ningún momento pueda predecir que tratamiento le toca al siguiente paciente. Existen distintos tipos de aleatorización simple (por azar únicamente), bloques o estratos (subgrupos) (dado), lista cerrada. Debe DESCRIBIRSE EL MÉTODO DE ALEATORIZACIÓN 2. El cegado es el proceso por el cual el investigador y/o paciente desconocen que tratamiento que estan recibiendo (simple ciego, doble ciego, triple ciego, etc…). 3. El enmascaramiento es una técnica utilizada para conseguir un cegado adecuado, los límites a un cegado adecuado los invalida el hecho de que determinados efectos secundarios, organolepticos, físicos (volumen, color, tamaño) delaten el tratamiento, 4. Todos los pacientes incluidos en el estudio deben ser evaluados aunque no finalicen el periodo de observación previsto. Deben definirse las pérdidas y retiradas en cada brazo El análisis por ITT (as-randomized) es conservador y es el mínimo exigido en ensayos de superioridad Por otra parte el análisis per protocol es importante en estudios de equivalencia. el porcentaje de perdidas definirá la validez del estudio, algunos autores aceptan que con un 20% de pérdidas es dificil asegurar la validez del estudio, de otro modo un % de perdidas inferior al 20% tampoco garantiza la validez, si el % de perdidas es similar, puede no ser válido, todo depende del motivo

9 2.¿Es el diseño adecuado? Ciego
No confundir con ocultación de la secuencia de aleatorización El ciego protege la aleatorización una vez se ha producido la asignación Simple ciego, doble, triple, cuadruple…. No siempre puede cegarse: Ej: Dietas, procedimientos quirúrgicos, ARV,… Cuanto más subjetiva la variable más necesario es el cegado (analgesia, calidad de vida, etc…) Si un estudio no se realiza correctamente el resultado observado puede carecer de validez La asignación aleatoria ES EL PROCESO QUE GARANTIZA UNA DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA DE LOS PACIENTES EN cada brazo. El método más simple consiste en tirar Una moneda al aire. Tb lo es a través de una aleatorización generada por ordenador. No es aleatorizado por fecha de nacimiento, par/impar de Hª Clínica; fecha de nacimiento. Lo apropiado es que el investigador en ningún momento pueda predecir que tratamiento le toca al siguiente paciente. Existen distintos tipos de aleatorización simple (por azar únicamente), bloques o estratos (subgrupos) (dado), lista cerrada. Debe DESCRIBIRSE EL MÉTODO DE ALEATORIZACIÓN 2. El cegado es el proceso por el cual el investigador y/o paciente desconocen que tratamiento que estan recibiendo (simple ciego, doble ciego, triple ciego, etc…). 3. El enmascaramiento es una técnica utilizada para conseguir un cegado adecuado, los límites a un cegado adecuado los invalida el hecho de que determinados efectos secundarios, organolepticos, físicos (volumen, color, tamaño) delaten el tratamiento, 4. Todos los pacientes incluidos en el estudio deben ser evaluados aunque no finalicen el periodo de observación previsto. Deben definirse las pérdidas y retiradas en cada brazo El análisis por ITT (as-randomized) es conservador y es el mínimo exigido en ensayos de superioridad Por otra parte el análisis per protocol es importante en estudios de equivalencia. el porcentaje de perdidas definirá la validez del estudio, algunos autores aceptan que con un 20% de pérdidas es dificil asegurar la validez del estudio, de otro modo un % de perdidas inferior al 20% tampoco garantiza la validez, si el % de perdidas es similar, puede no ser válido, todo depende del motivo

10 2.¿Es el diseño adecuado? Enmascaramiento
Procedimiento que garantiza el proceso del cegado Pretende evitar las espectativas/prejuicios de pacientes, investigadores,… Ej: hipolipemiantes Presentar un formato del fármaco lo más idéntico posible Se puede romper por toxicidad, efectos secundarios Si un estudio no se realiza correctamente el resultado observado puede carecer de validez La asignación aleatoria ES EL PROCESO QUE GARANTIZA UNA DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA DE LOS PACIENTES EN cada brazo. El método más simple consiste en tirar Una moneda al aire. Tb lo es a través de una aleatorización generada por ordenador. No es aleatorizado por fecha de nacimiento, par/impar de Hª Clínica; fecha de nacimiento. Lo apropiado es que el investigador en ningún momento pueda predecir que tratamiento le toca al siguiente paciente. Existen distintos tipos de aleatorización simple (por azar únicamente), bloques o estratos (subgrupos) (dado), lista cerrada. Debe DESCRIBIRSE EL MÉTODO DE ALEATORIZACIÓN 2. El cegado es el proceso por el cual el investigador y/o paciente desconocen que tratamiento que estan recibiendo (simple ciego, doble ciego, triple ciego, etc…). 3. El enmascaramiento es una técnica utilizada para conseguir un cegado adecuado, los límites a un cegado adecuado los invalida el hecho de que determinados efectos secundarios, organolepticos, físicos (volumen, color, tamaño) delaten el tratamiento, 4. Todos los pacientes incluidos en el estudio deben ser evaluados aunque no finalicen el periodo de observación previsto. Deben definirse las pérdidas y retiradas en cada brazo El análisis por ITT (as-randomized) es conservador y es el mínimo exigido en ensayos de superioridad Por otra parte el análisis per protocol es importante en estudios de equivalencia. el porcentaje de perdidas definirá la validez del estudio, algunos autores aceptan que con un 20% de pérdidas es dificil asegurar la validez del estudio, de otro modo un % de perdidas inferior al 20% tampoco garantiza la validez, si el % de perdidas es similar, puede no ser válido, todo depende del motivo

11 2.¿Es el diseño adecuado? Comparabilidad
Seguimiento exhaustivo de los pacientes Diagramas de flujo de pacientes Drop-outs o pérdidas Withdrawals o retiradas La aceptabilidad del estudio depende no tanto del número de pérdidas sino de los motivos que las hayan condicionado % de perdidas similares pueden invalidar los resultados? Hay algún % de pérdidas considerado máximo? Si un estudio no se realiza correctamente el resultado observado puede carecer de validez La asignación aleatoria ES EL PROCESO QUE GARANTIZA UNA DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA DE LOS PACIENTES EN cada brazo. El método más simple consiste en tirar Una moneda al aire. Tb lo es a través de una aleatorización generada por ordenador. No es aleatorizado por fecha de nacimiento, par/impar de Hª Clínica; fecha de nacimiento. Lo apropiado es que el investigador en ningún momento pueda predecir que tratamiento le toca al siguiente paciente. Existen distintos tipos de aleatorización simple (por azar únicamente), bloques o estratos (subgrupos) (dado), lista cerrada. Debe DESCRIBIRSE EL MÉTODO DE ALEATORIZACIÓN 2. El cegado es el proceso por el cual el investigador y/o paciente desconocen que tratamiento que estan recibiendo (simple ciego, doble ciego, triple ciego, etc…). 3. El enmascaramiento es una técnica utilizada para conseguir un cegado adecuado, los límites a un cegado adecuado los invalida el hecho de que determinados efectos secundarios, organolepticos, físicos (volumen, color, tamaño) delaten el tratamiento, 4. Todos los pacientes incluidos en el estudio deben ser evaluados aunque no finalicen el periodo de observación previsto. Deben definirse las pérdidas y retiradas en cada brazo El análisis por ITT (as-randomized) es conservador y es el mínimo exigido en ensayos de superioridad Por otra parte el análisis per protocol es importante en estudios de equivalencia. el porcentaje de perdidas definirá la validez del estudio, algunos autores aceptan que con un 20% de pérdidas es dificil asegurar la validez del estudio, de otro modo un % de perdidas inferior al 20% tampoco garantiza la validez, si el % de perdidas es similar, puede no ser válido, todo depende del motivo

12 Objetivo: CV <400 a las 48 semanas
2.¿Es el diseño adecuado? Estrategia de análisis Objetivo: CV <400 a las 48 semanas Randomizados N=100 Datos disponibles a 48 semanas N=75 Datos no disponibles a 48 semanas N=25 CV<400 N=65 CV>400 N=10 CV<400 N=11 CV>400 N=14 Análisis PP 87% (65/75) ITT (ultima observación) 76% (65+11/100) ITT (perdidas=F) 65% (65/100) Dilución de la respuesta: ¿Cuál es la verdadera?

13 3.¿Se ha realizado con rigor?
El grado con el que el diseño, desarrollo, análisis y presentación de los datos ha minimizado o evitado sesgos Si un estudio no se realiza correctamente el resultado observado puede carecer de validez.

14 ¿Convencimiento de que no está sesgado?
December 2001 ¿Convencimiento de que no está sesgado? "Inclinación parcial de la mente" la existencia de sesgos favorece que los resultados sobreestimen el efecto de los tratamientos Perfectafeno el mejor analgésico Factor o proceso que tiende a desviar los resultados o conclusiones de un ensayo alejándolo sistematicamente de la verdad Tamaño: Los ensayos pequeños pueden sobrestimar el efecto alrededor de l 30% Duplicación: sobrestimación alrededor del 20% Calidad de la información: sobrestimación alrededor del 25% Enmascaramiento (Ciego): Resultados completamente diferentes entre los estudios ciegos  y no ciegos.  Aleatorización: Resultados desde sobrestimación del efecto en 41% cuando el método es inadecuado y el 30% cuando el método no está claro hasta completamente diferente entre los estudios aleatorizados y no aleatorizado .  30% 20% 25% 40% 30%

15 Sesgos

16 ¿Cómo medir la Validez Interna?
Existen al menos 9 check-list y 25 escalas Jadad CONSORT Escala desarrollada por Alejandro Jadad como parte de su Tesis Doctoral Fácil y simple de usar Describe items relacionados con sesgos Esta validado Es una herramienta para evaluar Válidez del EECC

17 Escala de Jadad ESCALA DE VALIDACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS ( A. JADAD)
¿Se describe el estudio como aleatorizado? (*) ¿Se describe el estudio como doble ciego? (*) ¿Se describen los abandonos y exclusiones del estudio? (*) (*) SÍ= 1 / NO= 0 ¿Es adecuado el método de aleatorización? (**) ¿Es adecuado el método de doble ciego? (**) Limitaciones ligadas a k se tata de que tal vez no sea la mejor, pero es la más utilizada por su simplicidad (5 preguntas) y rapidez en su aplicación. Se limitaba inicialmente a su aplicación a metanalisis Le da mucho valor al doble ciego cuando en ocasiones no puede emplearse Tiene en cuenta tres aspectos clave (Asignación aleatoria, enmascaramiento Y perdidas durante el seguimiento Hay otras escalas más complejas como la de Chalmers que tiene en cuenta gran número de características metodológicas (**) SÍ= 1 / NO= -1 Rango de puntuación: - 0-5 Estudio de baja calidad: Puntuación < 3

18 Escala de Jadad ESCALA DE VALIDACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS ( A. JADAD) ¿Se describe el estudio como aleatorizado? (*) ¿Se describe el estudio como doble ciego? (*) ¿Se describen los abandonos y exclusiones del estudio? (*) (*) SÍ= 1 / NO= 0 ¿Es adecuado el método de aleatorización? (**) ¿Es adecuado el método de doble ciego? (**) Limitaciones ligadas a k se tata de que tal vez no sea la mejor, pero es la más utilizada por su simplicidad (5 preguntas) y rapidez en su aplicación. Se limitaba inicialmente a su aplicación a metanalisis Le da mucho valor al doble ciego cuando en ocasiones no puede emplearse Tiene en cuenta tres aspectos clave (Asignación aleatoria, enmascaramiento Y perdidas durante el seguimiento Hay otras escalas más complejas como la de Chalmers que tiene en cuenta gran número de características metodológicas (**) SÍ= 1 / NO= -1 Rango de puntuación: - 0-5 Estudio de baja calidad: Puntuación < 3 *actualmente el manual metodologico Cochrane 2009 desaconseja explicitamente la escala JADAD y recomienda una serie de puntos adicionales

19 Consort www.consort-statement.org
Ensayos superioridad Ensayos equivalencia/No inferioridad Formada por 22 items 1 Titulo y resumen 1 Introducción 10 sobre métodos 7 sobre resultados 3 Sobre discusión Lectura crítica e interpretación Para mejorar la calidad en la comunicacion de EECC un grupo de científicos y editores en 1996 desarrollaron el CONSORT statement: Consiste en un listado de puntos que se consideran básicos o críticos adaptados y adoptados por el Grupo Vancouver Recientemente han aparecido el check list para los estodios de Equivalencia y no inferioridad

20 HUSD: Aplicación de la Lista-Guía CONSORT en ensayos publicados
Los criterios que menos se cumplen son: métodos usados para garantizar calidad de la medida de los resultados (12%) descripción detallada de cómo se aplica la aleatorización (12%) evaluación del proceso y éxito de cegar (20%) criterios de suspensión del ensayo (33%) presentación de resultados con intervalos de confianza (50%).

21 Conclusiones en validez interna
La publicación de un estudio no es garantía de su validez metodológica En “Métodos” se encuentran la mayoría de respuestas La validez interna es condición necesaria pero no suficiente

22 Para aplicar los resultados me tienen que convencer de:
VIA: Válidos, Importantes, Aplicables ¿son válidos? ¿son importantes? ¿son aplicables a mis pacientes? VALIDEZ INTERNA VALIDEZ EXTERNA

23 Relación Válidez interna - Válidez externa
Eficacia Probabilidad de que un promedio de individuos, en una población determinada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud concreto, bajo condiciones IDEALES de actuación establecidas previamente Efectividad Probabilidad de que un individuo, en una población indeterminada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud determinado, bajo condiciones REALES de aplicación por personal de salud Office of Technology Assessment. Assessing the Efficacy and Safety of Medical Technologies. Washington: Government Printing Office, 1978 (Modificada)

24 1.¿son importantes? Cualidad:¿Qué se mide?
Cantidad: ¿Cúal es la magnitud?

25 Cualidad:¿Qué se mide? Tipo Variable Definición Clínica
Resultados finales de salud: muerte, infarto, ictus. Se define según la enfermedad a estudiar: supervivencia en cáncer, fracturas vertebrales en la osteoporosis, curación en las úlceras, cura microbiológica en las infecciones. Subrogada Medida de laboratorio o síntoma utilizada como sustituta de una final clínica importante que indica como evoluciona la enfermedad. Los cambios en la variable subrogada se supone que se correlacionan con una variable clínica. Ej.hiperglucemia. Relevante paciente Variables importantes para el paciente y sus cuidadores. Los pacientes son capaces de sentirlas: calidad de vida, capacidad llevar una vida normal. A su vez pueden ser clínicas o subrogadas.

26 Cualidad:¿Qué se mide? En ocasiones se “magnifica” el efecto de variables secundarias Un buen resultado en una variable subrogada no implica un buen resultado clínico

27 Cualidad:¿Qué se mide? Consenso SORT (Strenght Of Recommendation Taxonomy) establece un algoritmo de gradación de la evidencia con 3 niveles de evidencia (1, 2 y 3) Solo alcanza el nivel 1 o 2 estudios que se centran en variables finales clínicas Un metanálisis con variable intermedias no tiene calificación superior a 3

28 El uso de variables combinadas es cada vez más frecuente
Cualidad: Las variables combinadas ¿Qué se mide? El uso de variables combinadas es cada vez más frecuente Se suele emplear cuando el efecto esperado sobre cada uno de los desenlaces de interés es pequeño Puede que el efecto se haya producido sobre uno de los componentes y se atribuya erróneamente a todos Ej: AAS en Prevención del reinfarto y ACV de cualquier etiología Hay que analizar la variable combinada y tener en cuenta los efectos por separado

29 Cualidad: Las variables combinadas ¿Qué se mide?
La diferencia en el efecto combinado se debe ppalmente a las flebografías subclínicas pero no ha mostrado reducción en trombosis venosa sintomática ni en embolia pulmonar.

30 Cualidad: Análisis de subgrupos ¿Qué se mide?
La realización de múltiples comparaciones aumenta la probabilidad de encontrar un resultado estadísticamente significativo Si el subgrupo es de pequeño tamaño el análisis puede ser incapaz de detectar diferencias relevantes Si el estudio presenta análisis de subgrupos: Magnitud del efecto clínicamente relevante Efecto estadísticamente muy significativo Hipótesis planteada a priori Análisis realizado dentro de una estrategia de comparaciones múltiples Resultados consistentes con otros estudios Evidencia indirecta que avale los resultados (plausibilidad biológica)

31 Cualidad: Análisis de subgrupos ¿Qué se mide?
Efecto de factor de confusión en EECC para enfermedad con elevada mortalidad (n=78) H T Diferencia Mortalidad 27/40 18/38 % 67,5 47,4 20,1 H T Pacientes alto riesgo 32/40 14/38 % 80% 36,8%

32 Cualidad: Análisis de subgrupos ¿Qué se mide?
Efecto de Factor de confusión en EECC para enfermedad con elevada mortalidad (n=78) H T Diferencia Bajo riesgo 2/8 4/18 % 25% 22,2% 2,8% Alto riesgo 25/32 18/38 % 78,1% 70% 8,1% La distinta distribución del factor pronóstico ha producido un fenómeno de confusión y la diferencia inicial (20%) estaba distorsionada)

33 Cualidad: Análisis de subgrupos y multivariante
Incorporar la estadística al análisis de subgrupos = análisis de subgrupos; evaluar el efecto del tto sobre la variable respuesta dentro de cada estrato H T Diferencia Bajo riesgo 2/8 4/18 % 25% 22,2% 2,8% p>0.05 Alto riesgo 25/32 18/38 % 78,1% 70% 8,1% p<0.05 Las técnicas multivariante implican un modelo matemático. Variable dependiente (respuesta) Variable independiente ppal (tto) Variables independientes a controlar (estimación de coeficiente de regresión)

34 Tratamiento estándar superior
Cantidad:¿Cuál es su magnitud? ¿Con quién nos comparamos? ¿Cuánta debe ser la diferencia? Tratamiento estándar superior Tratamiento nuevo superior -% Tratamiento nuevo no inferior 0%

35 Con quien nos comparamos?
Elección del comparador no coincide con el tratamiento estándar. Estudio Ramsey WB. NEJM Eficacia Tobramicina inhalada vs placebo (no colistina) Estudio Zeuzem S., NEJM 2000; Heathhcote E., 2000; Reddy KR., Peg- interferon alfa 2-a vs Interferon alfa 2-a, ambos en monoterapia Herbrecht R, NEJM Voriconazol en aspergilosis invasiva vs anfotericina deoxicolato Dosificación del fármaco en estudio o del comparado no coincidente con la ficha técnica del nuevo fármaco o con las dosis admitidas del comparador (dosis aas Caprie es 325mg, que no es lo habitual, dosis dobutamina en Lido vs levosimendan) Duración de tratamiento no adecuada. Tto antibiótico exacerbaciones EPOC - incluyen pacientes desde 18 años - % no fumadores

36

37 2. ¿son aplicables a mis pacientes?
Término Definición Generalización o Validez Externa Aplicación de los resultados fuera del estudio (por generalización) Extrapolación Aplicación de los resultados a un grupo más amplio del estudiado (por inferencia, extensión, predicción o proyección de lo observado o experimentado) Ej: resultados años extrapolados a población de más edad. Aplicabilidad Aplicación de los resultados a grupos o pacientes individuales. Si un estudio muestra eficacia en la población estudiada, se espera que lo tenga en un individuo.

38 La dilución de la respuesta...
100% Población Hipertensa 90% Cobertura Programa Registro 76% Eficacia Fármaco 95% Precisión Diagnóstica 66% Prescripción correcta 65% Cumplimiento paciente EFECTIVIDAD 28% Mejoría salud Tugwell P, Bennet KJ, Sackett DL, Haynes B. The measurement operative loop: a framework for the critical appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J Chron Dis 1985; 38:

39 Población total (mujeres)
Población diana (mujeres años) Población accesible (13-48 que vienen a consulta) Muestra (incluimos estudio) La representatividad de la muestra es el condicionante de la validez externa. M.Bobenrieth

40 Válidez externa en efectos secundarios…
Los 5 demasiados: Selectos restringidos breves reducidos controlados Tratamientos en nuestro medio Efectos 2ºs medios, capacidades, accesibilidad y seguimiento

41 Preguntas para establecer la validez externa:
¿Considera adecuado el comparador? ¿Son importantes clínicamente los resultados? ¿Considera adecuada la variable medida utilizada? ¿Considera adecuados los criterios de inclusión/exclusión de los pacientes ¿Cree que los resultados pueden ser aplicados directamente a la práctica clínica? Otros sesgos o limitaciones encontradas en el estudio

42 Conclusiones en Validez Externa
Magnitud Cuidado con: variables combinadas Análisis por estratos o subgrupos Tipo de medida u objetivo Aplicabilidad Tipo de población estudiada Comparador adecuado la dilución de la respuesta

43 Las ilusiones cognitivas se subdividen en: - ambigüedades - deformaciones - paradojas - ficciones

44 Ejemplo: Fingolimod en EM

45 Ejemplo:Fingolimod en EM

46 Ejemplo:Fingolimod en EM