Tratamiento de las diabetes

Presentación del tema: "Tratamiento de las diabetes"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales 8 de mayo de 2007 Tratamiento de las diabetes

2 Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales Profesores y revisores del tema: Barto Burguera - Servicio de Endocrinología del Hospital Son Dureta Mercé Codina - Servicio de Endocrinología del Hospital Son Dureta Mar Crespí - FAP de Mallorca, Servicio de Farmacia del Hospital Son Dureta Pilar Gancedo Servicio de Medicina Interna del Hospital de Manacor Alberto Gómez Servicio de Endocrinología del Hospital Son Llatzer Jordi Guerrero Servicio Medicina interna Hospital Monte Toro Isabel Socias- Médico Atencion Primaria de Mallorca Lluis Masmiquel - Servicio de Endocrinología del Hospital Son Llatzer Marga Nigorra Servicio de Farmacia del Hospital de Son Llàtzer Vicente Pereg - Servicio de Endocrinologia del Hospital Son Dureta Manuel Rullan Centro de Salud Pollença Mateo Segui Unitat Básica des Castell Raquel Utrillas Médico de Atención Primaria de Ibiza Dirección y coordinación del curso: Beatriz Calderón – Centro de Evaluación e Información del Medicamento Montse Vilanova – Centro de Evaluación e Información del Medicamento Directora de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares:

3 Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales Objetivo de la sesión: Análisis, valoración y aplicación de las evidencias derivadas de los ensayos clínicos, con el fin de realizar una SELECCIÓN de antidiabéticos orales e insulinas para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares y de definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos Sólo abordaremos la selección de medicamentos respecto al control de la hiperglucemia. El tratamiento de los trastornos asociados , tipo obesidad, hipertensión, dislipemia, patología cardiovascular, excede los objetivos de este tema. Para mayor información acudir a al capítulo nº1 de la Guía Clínica de Diabetes. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, 2004

4 Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales CRITERIOS DE CONTROL Objetivo Plasma venoso Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130 Glucemia postprandial (mg/dl) <180 HbA1c (%)1 <7 Lípidos LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6) TG mg/dl (mmol/l) ≤150 (1,7) HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1) Colesterol (mg/dl)2 <2003 Otros Tensión arterial mmHg ≤130/80 Consumo de tabaco NO 1Las cifras de HbA1c se establecen con respecto a un rango no diabético de 4-6%, según método de estandarización del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 2 Current National Cholesterol Educational Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) guidelines sugieren que en pacientes con TG >200 mg/dL, el "no-HDL colesterol" (cholesterol total-HDL) puede utilizarse. 3 Para prevenir riesgo CV en pacientes que se pueda: 6,5% En la tabla se muestran valores generales para las personas con diabetes. Pacientes con comorbilidad, los muy jóvenes o los mayores, u otros con distintas circunstancias pueden justificar establecer objetivos individuales de tratamiento. Los valores son para situación de no embarazo. European Diabetes Policy Group American Diabetes Association 2007

5 Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness * Amputation or fatal peripheral blood vessel disease* Stroke** Deaths related to diabetes* 21% 37% 12% 43% Heart attack* 14% * p<0.0001 ** p=0.035 1% HbA1c Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

6 Tratamiento de las diabetes Actitud clínica ante la diabetes
Planes docentes centrales Actitud clínica ante la diabetes Guía Clínica Nº Diabetes Gerencia de Atención Primaria de Mallorca

7 Tratamiento de las diabetes Aproximación terapéutica
Planes docentes centrales Aproximación terapéutica EDUCACIÓN MEDICACION ¿Qué debo comer? Los objetivos del tratamiento de la DM de tipo 1 o 2 son : 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo y 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible Para ello es necesaria la educación del paciente sobre DM, nutrición y ejercicio.

8 Tratamiento de las diabetes tipo 1
Planes docentes centrales Regular la degradación de glucógeno, la gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis. Tratamiento sustitutivo con insulina postprandial debe ser adecuado para la ingestión de carbohidratos y promover un empleo y almacenamiento normales de la glucosa. Guía para la insulinización y ajuste del tratamiento La insulinización debe ser individualizada, considerando las características de cada paciente, se debe prestar especial atención a la elección de la dosis y del tipo de insulina. Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual, así como planificar el tratamiento insulínico en relación con el horario de comida. Los ajustes en el tratamiento se harán basándose en los perfiles glucémicos y las modificaciones en el tratamiento insulínico se realizarán de manera suave y lenta. Las opciones de tratamiento incluyen, el tratamiento convencional con dos o tres dosis de insulina NPH o Mezclas o NPL o el tratamiento optimizado con análogos rápidos e insulina glargina o detemir.

9 Tratamiento de las diabetes tipo 2
Planes docentes centrales METFORMINA SULFONILUREAS GLITAZONAS INSULINA MEGLITINIDAS ALFA GLUCOSIDASAS Guía para la insulinización y ajuste del tratamiento La insulinización debe ser individualizada, considerando las características de cada paciente, se debe prestar especial atención a la elección de la dosis y del tipo de insulina. Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual, así como planificar el tratamiento insulínico en relación con el horario de comida. Los ajustes en el tratamiento se harán basándose en los perfiles glucémicos y las modificaciones en el tratamiento insulínico se realizarán de manera suave y lenta. Las opciones de tratamiento incluyen, el tratamiento convencional con dos o tres dosis de insulina NPH o Mezclas o NPL o el tratamiento optimizado con análogos rápidos e insulina glargina o detemir.

10 Tratamiento de las diabetes tipo 2
EASD- ADA DM 2 (2006) Planes docentes centrales CAMBIO DE ESTILO DE VIDA + METFORMINA HbA1c<7% OK + + HbA1c≥7% + SULFONILUREA GLITAZONA INSULINA BASAL + FO + HbA1c≥7% El defecto insulinosecretor es progresivo y por tanto, para conseguir un control metabólico adecuado se requerirá ir modificando el tratamiento. Inicialmente se empezará con consejos dietéticos y de actividad física, que se mantendrán siempre. Cuando no sean suficientes dichas medidas, se iniciará un fármaco oral: metformina. Cuando la monoterapia ya no resulte suficiente para lograr un control adecuado, se recurrirá al tratamiento combinado con dos fármacos orales ó insulina. Con el tratamiento combinado de insulina nocturna y metformina ó sulfonilureas o glitazonas se puede conseguir un control metabólico bueno, con menor riesgo de hipoglucemias y mayor comodidad para el paciente. Por último, cuando el control metabólico deje de ser satisfactorio, se introducirá una segunda dosis de insulina diurna, se suspenderán sulfonilureas, pero se mantendrá la metformina para minimizar la ganancia ponderal asociada a la insulina. HbA1C>7% HbA1C>7% + SULFONILUREA GLITAZONA INSULINA BASAL Y PRANDIAL +METFORMINA +GLITAZONA???? Se pasará al nuevo escalón terapeútico si HbA>1c7% durante 6 meses

11 Tratamiento de las diabetes MONOTERAPIA: metformina
Planes docentes centrales MONOTERAPIA: metformina La METFORMINA es el tratamiento de elección en el paciente insulinoresistente[i],[ii]. En septiembre de 1998 se publicaron los resultados del mayor ensayo clínico sobre la DM2, The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). En los 20 años que ha durado el estudio, se han demostrado claramente los beneficios del tratamiento "intensivo" (niveles de glucemia en ayunas de 6 mmol/L = 109 mg/dl) para reducir las complicaciones, sin disminuir la calidad de vida del paciente, aunque algunos pacientes aumentaron de peso y otros tuvieron hipoglucemias con mayor frecuencia. [i] Nathan DM; Buse JB; Davidson MB; Heine RJ; Holman RR; Sherwin R; Zinman B. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care Aug;29(8): [ii] United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). The Lancet 1998; 352: UKPDS . Lancet 1998 ( 352 ) p 854 ~ 865

12 Tratamiento de las diabetes tipo 2
Planes docentes centrales Biterapia: METFORMINA Y SULFONILUREA Es la asociación con mayor experiencia de uso. Consigue una reducción adicional de la HbA1c de 1-2 puntos. Pacientes delgados y sin datos clínicos que sugieran insulinoresistencia. METFORMINA Y TIAZOLIDINDIONA Experiencia de uso más limitada. Consigue una reducción adicional de HbA1c de 1 punto. Indicado en aquellos pacientes con síndrome metabólico. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres; HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL-Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o esteatohepatitis METFORMINA E INSULINA En estudios donde los regímenes que utilizaron antidiabéticos orales con insulina NPH a la hora de acostarse proporcionaron control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples)

13 Tratamiento de las diabetes tipo 2 Tratamiento farmacológico
Planes docentes centrales Tratamiento farmacológico METFORMINA SULFONILUREAS GLITAZONAS INSULINA MEGLITINIDAS ALFA GLUCOSIDASAS Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares tomando como criterios de selección la eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos criterios ENSAYOS CLÍNICOS

14 SULFONILUREAS Fármacos que estimulan la secreción de insulina:
Planes docentes centrales SULFONILUREAS Eficacia :No se ha demostrado en ningún ensayo clínico que alguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva Reducción en la glucemia basal de mg/dl, y en 1.5-2% en la HbA1c. Seguridad: hipoglucemia, que se ha visto más frecuentemente asociada al uso de sulfonilureas de vida media larga, como la clorpropamida y glibenclamida. Vida media (h) Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima( mg/día) CLORPROPAMIDA 24-48 125 500 GLIBENCLAMIDA 10-16 15 GLICLACIDA 6-15 80 / 30(1) 320 / 120(1) GLIPIZIDA 3-7 20 GLIQUIDONA 1-5 120 GLIPENTIDA GLIMEPIRIDA 5-9 1 8 EFICACIA: Podemos esperar una reducción en la glucemia basal de mg/dl, y en 1.5-2% en la HbA1c. Hay varios factores que pueden predecir la respuesta a las sulfonilureas, tales como la edad, peso, duración de la diabetes, tratamiento previo con insulina y glucemia basal. Los pacientes que probablemente van a responder mejor, tienen un diagnóstico reciente (< 5 años), edad superior a 40 años, peso % del peso ideal, glucemia basal < 200 mg/dl, nunca han requerido insulina o sus necesidades están por debajo de 40 UI/día. Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son inferiores a 15 %. El fallo secundario a sulfonilureas se ha estimado en 10 % por año. No se ha demostrado en ningún ensayo clínico que alguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva. Por el contrario, en ensayos clínicos controlados frente a placebo se ha mostrado que tanto la glibenclamida, como la glipizida y la glimepirida son equivalentes. Resultados similares se han publicado en estudios que comparan sulfonilureas de primera generación (clorpropamida) con las de segunda generación (glibenclamida).

15 Tratamiento de las diabetes SELECCIÓN DE SULFONILUREAS
Planes docentes centrales SELECCIÓN DE SULFONILUREAS Los episodios de hipoglucemia tienen mayor probabilidad de ocurrir con aquellas sulfonilureas de semivida larga, como clorpropamida y glibenclamida, por lo que en ancianos es más recomendable utilizar gliclazida o glipizida Si fallo renal leve gliquidona Si insuficiencia hepática leve glipizida

16 Meglitinidas: Fármacos que estimulan la secreción de insulina:
Planes docentes centrales Comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta duración, circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de las ingesta Meglitinidas: EFICACIA: La repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5% en la HbA1c), con un mejor control de las glucemias postprandiales. No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia convencional EN COMBINACIÓN: Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina: Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de HbA1c, Reducciones significativas en la glucemia basal frente a la combinación, Nivel similar de efectos secundarios.

17 Tratamiento de las diabetes SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS
Planes docentes centrales SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS Repaglinida es la meglitinida seleccionada para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares La nateglinida, no debería recomendarse hasta que la combinación nateglinida y metformina se comparara en un ensayo clínico frente a la combinación metformina y sulfonilurea, que es la más evaluada Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima( mg/día) REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16 NATIGLINIDA 30-60 360 (1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

18 GLITAZONAS Fármacos que disminuyen la resistencia insulínica EFICACIA:
Planes docentes centrales GLITAZONAS EFICACIA: El control glucémico medido como disminución de HbA1c alcanzado en los ensayos clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona es similar al conseguido con los fármacos comparadores metformina y sulfonilureas. El tratamiento con glitazonas consigue una reducción de los valores de la hemoglobina glicosilada en torno al 1-2%.

19 Tratamiento de la DIABETES: glitazonas
Planes docentes centrales SEGURIDAD RIESGO DE FRACTURAS ÓSEAS en mujeres, procedente del análisis de los datos del estudio ADOPT y PROactive, de rosiglitazona y pioglitazona respectivamente. Estudio ADOPT Estudio PROactive Grupos tratamiento % Fracturas Grupos de tratamiento Rosiglitazona 60% Pioglitazona 5,1% Metformina 30% Placebo 2,5% Glibenclamida 21%

20 ¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES?
Tratamiento de las diabetes: glitazonas Planes docentes centrales ¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES? No disminuye las complicaciones macrovasculares de los pacientes DM 2 en prevención secundaria Incrementa los casos de insuficiencia cardiaca. Estudio PROactive[i],[ii] La pioglitazona no disminuye las complicaciones macrovasculares de los pacientes DM 2 en prevención secundaria y sí incrementa los casos de insuficiencia cardiaca. En el estudio no se vieron diferencias estadísticamente significativas en la variable principal (Variable combinada: muerte por todas las causas, infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome coronario agudo, intervención endovascular o quirúrgica de arterias coronarias o de extremidades inferiores y amputación por encima del tobillo): 19,7% pioglitazona vs 21,7% placebo; HR 0,90, IC 95%: 0,80-1,02 Tampoco se observaron diferencias en cada una de las variables secundarias que conforman la variable principal. Sin embargo y ante estos resultados negativos, los autores encuentran diferencias significativas en una “variable secundaria”( Variable combinada: muerte, infarto de miocardio no fatal y ACV ) que no describieron en el artículo en el que explican la metodología del estudio13: (11,6% pioglitazona vs 13,5% placebo; HR 0,84, IC 95%: 0,72-0,98). Es en base a este resultado que las conclusiones de los autores consideran que pioglitazona reduce las complicaciones macrovasculares, a pesar de que no se no se ajustan a los resultados reales del estudio. [i] Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DA, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a rancomised controlled trial. Lancet 2005; 366: [ii] Charbonnel B, Dormandy J, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Skene A on behalf of the PROactive Study Group. The prospective pioglitzone clinical trial in macrovascular events (PROactive): can pioglitazione reduce cardiovascular events in diabetes? Study design and baseline characteristics of 5238 patients. Diabetes Care 2004; 27: Variable combinada: muerte por todas las causas, infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome coronario agudo, intervención endovascular o quirúrgica de arterias coronarias o de extremidades inferiores y amputación por encima del tobillo:

21 Tratamiento de las diabetes: glitazonas
Planes docentes centrales La rosiglitazona en pacientes con alto riesgo de desarrollar DM 2 disminuye la incidencia de diabetes, pero no disminuye la mortalidad total y además incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca. En pacientes con riesgo de ser diabéticos: no utilizar la rosiglitazona, al menos hasta confirmar que hay algún tipo de beneficio adicional sobre las modificaciones del estilo de vida, en resultados en salud y descartar que no se incrementan los episodios de Insuficiencia cardiaca. Variable combinada: muerte por cualquier causa o diagnóstico de diabetes.

22 Tratamiento de las diabetes SELECCIÓN DE GLITAZONAS
Planes docentes centrales SELECCIÓN DE GLITAZONAS No se han comparado ambos fármacos en un solo ensayo hasta la fecha, lo que facilitaría determinar cuál de ellos es más eficaz en alcanzar un adecuado control glucémico o en conseguir cambios en el colesterol. Dosis inicial (mg/día) Máximo( mg/día) PIOGLITAZONA 15 45 ROSIGLITAZONA 4 8

23 Fármacos que enlentecen la absorción de hidratos de carbono
Planes docentes centrales ALFA GLUCOSIDADAS EFICACIA: Efecto sobre la hiperglucemia menor que con las sulfonilureas y la metformina: reducción de mg/dl en la glucemia basal, mg/dl en la glucemia postprandial, y de 0,5- 1 puntos en la HbA1c. Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias postprandiales SEGURIDAD: Problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario y ocurren en el 30% de los pacientes tratados. Se han descrito movilización de transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima. El miglitol no ha demostrado ventajas mientras que la acarbosa en asociación ofrece una modesto control de las hiperglucemias postprandial. La evidencia científica que sustenta la eficacia de la acarbosa en la DM, la sitúa en el últimio escalón, para un mejor control de las glucemias prandiales, que probablemente podría controlarse con una dieta adecuada. Ni el miglitol ni la acarbosa deben ser seleccionados para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares SELECCIÓN

24 Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales INSULINAS Análogos de insulina de acción prolongada Análogos de insulina de acción rápida Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración Rápidas 10-30 min 1-4 h 5-6h NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h Glargina - 20-24h Detemir 6-8 h 24h

25 Análogos de acción rápida: Insulina lispro e insulina aspart
Planes docentes centrales Insulina lispro e insulina aspart Ventajas respecto de la insulina regular: - Efecto hipoglucemiante más precoz. Coincide con el mayor pico glucémico provocado por la ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia posprandial. - Menor duración de acción, que se traduce en menor incidencia de hipoglucemias posprandiales - Flexibilizan los horarios de administración respecto a la insulina regular: se administran inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. Sin embargo, en la DM 2 requieren la administración concomitante de insulinas retardadas al ser su efecto más corto que la insulina regular y puede haber hiperglucemias antes de la comida siguiente. - El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular.

26 FÓRMULAS PREMEZCLADAS
Planes docentes centrales Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada Su fabricación ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en un mismo “bolígrafo”. Se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina. Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta. Las cifras de HbA1c son similares con las mezclas de análogos que con las mezclas de insulina regular.

27 Tratamiento de las diabetes SELECCIÓN análogos rápidos
Planes docentes centrales SELECCIÓN análogos rápidos ? En Diabetes tipo 1: Podrían ser útiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se considera importante flexibilizar su administración en relación a las comidas. Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos análogos, así como más información acerca de su uso en niños, embarazadas y ancianos. Diabetes tipo 2: Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que la insulina se suele asociar a antidiabéticos orales, su uso rutinario no está justificado. Además queda por establecer el efecto a largo plazo en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares. Se considera la insulina lispro de elección en el tratamiento de la diabetes tipo 1.

28 Análogos de acción prolongada:
Planes docentes centrales Insulina glargina e insulina detemir Ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina NPH: Reducción de hipoglucemias nocturnas Mayor comodidad de administración: dosis única diaria, en el caso de insulina glargina No aumento de peso, en el caso de insulina detemir. La insulina glargina tiene más experiencia de uso y tiene la ventaja de su administración en dosis única diaria. Con respecto al precio, los dos análogos son más caros que la insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste Glargina vs Detemir.

29 GLARGINA Planes docentes centrales EFICACIA: En DM1 y DM2 y comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c En DM 2 los estudios randomizados no han observado que la insulina glargina consiga un control metabólico significativamente en este tipo de pacientes. También se produce una menor ganancia ponderal con insulina glargina SEGURIDAD: Muestra un perfil de seguridad similar a la NPH. Presenta menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día, y un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día. El NICE recomienda, en pacientes tratados con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior .

30 DETEMIR Planes docentes centrales EFICACIA: En DM1 y DM2 cuando se compara con insulina NPH, consigue un control glucémico similar (nivel de HBA1c), con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal SEGURIDAD: No hay datos de seguridad a largo plazo de la insulina detemir (> 6 meses) Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1 Respecto al peso, en general los pacientes tratados con insulina detemir tendían a mantener o disminuir su peso, y los tratados con insulina NPH lo tendían a aumentar. El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de las mejoras teóricas que presenta

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32 Tratamiento de las diabetes SELECCIÓN ANÁLOGOS LENTOS
Planes docentes centrales SELECCIÓN ANÁLOGOS LENTOS En Diabetes tipo 1: Utilizar de manera sistemática NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias. INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida. INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso Diabetes tipo 2: La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

33 Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales FÁRMACOS SELECCIONADOS PARA LA GUÍA INTERNIVELES de ILLES BALEARS (GFIB) Diabetes tipo 1 FÁRMACOS DE ELECCIÓN: SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA Insulina regular Insulina lispro INSULINA aspart Insulina NPH Insulina glargina Insulia detemir Diabetes tipo 2 FÁRMACOS DE ELECCIÓN: SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA Insulina NPH - Metformina /Sulfonilureas Pioglitazona y rosiglitazona Repaglinida

34 Planes docentes centrales