Aspectos a considerar en la elección

Presentación del tema: "Aspectos a considerar en la elección"— Transcripción de la presentación:

1 Aspectos a considerar en la elección
de antibióticos en patología ambulatoria Dr. Raúl O. Ruvinsky 2002

2 Criterios racionales para la elección del antibiótico
1º NIVEL DE DECISIÓN La infección es probablemente bacteriana ? 2º NIVEL DE DECISIÓN Requiere antibioticoterapia o es autolimitante ? 3º NIVEL DE DECISIÓN El tratamiento es exclusivamente sobre bases empíricas ? 4º NIVEL DE DECISIÓN Cuál es el tratamiento empírico inicial (TEI) R.O.R.Hosp. Durand

3 CRITERIOS RACIONALES PARA LA ELECCIÓN
DEL ANTIBIÓTICO 5º NIVEL DE DECISIÓN Qué controles realizar para determinar el tiempo de tratamiento ? 6º NIVEL DE DECISIÓN Cuándo se puede realizar tratamientos acortados ? R.O.R. Hosp. Durand

4 Infecciones bacterianas frecuentes adquiridas
en la comunidad de manejo ambulatorio Faringoamigdalitis estreptocóccica Otitis Media Aguda Sinusitis aguda Meningitis bacteriana Neumonía Infección urinaria Diarrea aguda R.O.R. Hosp. Durand

5 La infección es de origen bacteriano ?
Niños con faringoamigdalitis eritematosa o con exudados: Solo el 30 % corresponden a EAßH

6 N = 4147 40.8 40.8 30.2 27.6 26.4 Fuente: Stamboulian D. y col.

7 Faringitis estreptocóccia: Algunas reflexiones:
Cultivar todos los casos sospechosos si es posible No realizar antibiograma Tratar solamente a los positivos para: EAßH grupos : A - C - G No realizar cultivo de control como rutina Cultivar y tratar portadores en particular si: - existe ansiedad familiar - algún conviviente padece F. Reumática - carditis - comunidad cerrada con infecciones recidivantes

8 Faringitis estreptocóccica: Tratamiento antibiótico
Electivo: Penicilina UI / Kg/día en 2 dosis por 10 días (dosis máxima ) Alternativo: Amoxicilina o amoxicilina clavulánico Cefalosporinas de 1º generación Cefalosporinas de 2º generación Macrólidos (alergia a ß-lactámicos) Clindamicina (formas graves) Ceftriaxone (formas severas, intolerancia oral)

9 CAUSA DEL FRACASO FALLO EN EL TRATAMIENTO DE FARINGITIS
ESTREPT OCOCCICA: CAUSAS PROBABLES ABANDONO DEL TRATAMIENTO REINFECCIONES INTERFERENCIA DE LA FLORA COLONIZANTE COEXISTENCIA DE BACTERIAS PRODUCTORAS DE ß-LACTAMASAS QUE DEGRADA LA PEN ICILINA Estado actual: NO ESTÁ DETERMINADA LA CAUSA DEL FRACASO

10 Comprensión y adhesión de los tratamientos Estudio de la eficiencia de Servicio de Salud en América Latina OPS/OMS Posología Dilución Tiempo Nº de dosis Cumplimiento 24-48hs. 92% Comprensión 76% 24%

11 Faringitis Aguda Estreptocóccica (FAE):
tratamientos acolrtados con Azitromicina vs. penicilina N = Edades: años Objetivo: Evaluar erradicación microbiológica y recaída de FAE en niños tratados con 3 esquemas diferentes (2 esquemas acortados con azitromicina: 3días) Erradicación Recaída (30 d.) Azitromicina 10 mg./Kg./día % 40.5 % (p<0.001 Azitromicina 20 mg./Kg./día 94.2 % 14.8 % Penicilina 10 días % 13.2 % Azitromicina 3 días tuvo mayor proporción de falla que penicilina Azitromicina a mayor dosis no fue superior a penicilina 10 días Fuente:Cohen R et.a. Ped. Infect. Dis J. 2002; 21(4): NS

12 Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ?
Pacientes estudiados: (137 centros) control clínico y bacteriológico:  2, 4, 9 días y 6-8 semanas Evaluación de complicacioanes mediatas (F. Reumática - Glomerulonefritis):  6 y 12 meses: control complicaciones  Cohorte: penicilina V oral por 10 días vs. otros : amoxi/clav., ceftibuten, cefuroxima, eritromicina, claritromicina: 5 días Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509

13 Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ?
Curación Portación asintomática Penicilina 93.4% % 10 días Otros (1) 94.5% % (1) F.Reumát.: 3 niños - GNA: 1 en cada grupo Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509

14 Otitis Media Aguda (US)
Genera más de de consultas por año 1 ~ 80% de niños en les E.U tienen al menos 1 episodio de otitis media aguda por año 2 ~ 50% tienen > 3 episodios al 3º año de vida 2 ~ 7 – 12 millones de casos son causados por Streptococcus pneumoniae 1. MMWR . 1997;46:1-24. 2. Teele DW et al. J Infect Dis . 1989;160:83-94.

15 Otitis Media Aguda en los 1990s* (US)
44.2 % tuvieron un 1º episodio al 6º mes de vida 85.7 % tuvieron un 1º episodio al año de edad 92 % tuvieron un 1º episodio a los 24 meses Solo 2 % tuvieron un 1º episodio entre los 24 y 36 meses 251 RN (cohorte) seguidos el 1º año de vida . Block SL et al. ICAAC, Abstract.

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17 OTITIS MEDIA AGUDA: CLASIFICACION PARA ADECUAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• OTITIS MEDIA AGUDA: INDICAR ANTIBIOTICOS SIGNOS / SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD OTOSCOPIA PATOLOGICA (LÍQUIDO EN O. M. ) • OTITIS MEDIA CON DERRAME OBSERVACIÓN AUSENCIA DE SIGNOS / SINTOMAS OTOSCOPIA PATOLOGICA (Neumatoscopía ?) Fuente: Dowell SF, Pediatr P

18 OMA: Tratamiento empírico inicial para cubrir
Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina A) 1º episodio, sin ATB previos: Amoxicilina mg./ Kg./día B) Recurrencia, falla clínica, S. pneumoniae con CIM > 1 µg/ml : Alternativas: -amoxicilina + Iß L - cefuroxime axetil C) OMA severa, riesgo de compromiso local o sistémico, falla clínica y/o bacteriológica, vómitos: ceftriaxone IV o IM cefotaxime IV - glucopéptidos Fuente: Gilles R. et al. Ped. Infect. Dis. 1998;17 (7) : 631-8

19 EL USO IMPRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS PROMUEVE RESISTENCIA INCREMENTADA DE
LOS GERMENES CUASANTES DE OTITIS MEDIA AGUDA

20 OMA: S. pneumoniae Resistente: relación con ATB previos
A1 ( ) A2 (92-96) B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21) Penicilina (%) (%) (%) RI (17.9) (28.6) (52.4) RA (14.3) (21.4) (38.1) Eritromic.-R (35.7) (62.0) Clindamic.-R (35.7) (47.6) TMS-R (62.4 ) (81.0) A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < ) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)

21 OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOTERAPIA
DATOS QUE FUNDAMENTAN TRATAMIENTO ACORTADO Datos de experimentación animal (modelo chinchilla) S. pneumoniae : erradicación al 4º dia en cepas “S” S. pneumoniae con RI. a penicilina: se erradicó en < 2 días : - con altas dosis dosis de amoxicilina o 1 dosis de Ceftriaxona - se erradica en 3 a 6 dias en la mayoria de los casos controlados con punción de O.M. fuente: pichichero M.E. Pediatr. Infect. Dis 1997; 16: 690

22 Otitis Media Aguda: tratamiento antibiótico
CONCLUSIONES Tratar solo clínica de OMA aguda mejorando observación otoscópica,o usando neumatoscopía Utilizar en 1º episodio amoxicilina a altas dosis Si es recidivante en cortos períodos (menos de 2 meses): esquemas alternativos Control al 5º a 7º día para lograr tratamientos acortados que disminuyan el riesgo de selelcción de cepas resistentes R.O.R. Hosp. Durand

23 Se puede prevenir la OMA ?
Profilaxis antibiótica para OMA recurrente - abundante información soportó su eficacia - estudios controlados con placebo: es incierto el resultado con dudas sobre si debe utilizarse - Incremento en selección de cepas de S.pn.resistentes - Teele: comparó amoxicilina vs. Sulfisoxasol vs. placebo 1. amoxicilina redujo nº de episodios 2. Sulfisoxasol no redujo nº de episodios 3. Al año de seguimiento: tasa de ataque similar en los 3 grupos Fuente: Klein J. Et al Ped.Infect. Dis 2001;20(5):

24 Sinusitis Aguda · · · ~ 5 % de niños de 1 a 5 años atendidos por
infecciones de vía aérea superior se estima que reciben antibióticos exclusivamente por sinusitis presumida o confirmada ~ El error diagnóstico con Rx. sería del 25 % ~ 40 % de sinusitis en todas las edades es causada por Streptococcus pneumoniae 1. Aitken M. Arch Pediatr Adolesc Med . 1998;152: * Without concurrent otitis media. 2. Wald ER. Pediatr Ann . 1998;27:

25 Sinusitis: tratamiento
Antibiótico electivo:amoxicilina mg/Kg/día Alternativas: amoxicilina clavulánico - amoxicilina sulbactama cefuroxime - macrólidos: azitromicina 5 días claritromicina-roxitromicina Otros: debe tratarse la base alérgica La profilaxis antibiótica en casos recidivantes no demostró beneficios

26 AIEPI: Control de las IRA
Objetivos: Reducir la mortalidad por IRA Reducir el uso inadecuado de ATB Mejorar la calidad de atención del niño con IRA en el hogar y los servicios de salud

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28 NEUMONIA BACTERIANA: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO INICIAL
MANEJO AMBULATORIO > 2 MESES a 5 AÑOS > 5 AÑOS (#) AMOXICILINA: mg./kg./dïa PENCILINA: U. Kg./dïa o AMOXICILINA ALTERNATIVAS NUEVOS MACROLIDOS: CLARITRO - ROXITRO - AZITROMICINA (Alergia a penicilina, sospecha de neumonía atípica) R.O.R.

29 Macrólidos Neumonía Adquirida en la Comunidad:
Tratamiento antibiótico con etiología documentada S. pneumoniae : Amoxicilina o Penicilina independientemente del nivel de R H. Influenzae: Amoxicilina/Ampicilina con o sin IßL Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Macrólidos Chlamydia trachomatis Chlamydia psitachi S. aureus: Cefalosporinas 1º generación

30 Tratamiento empírico de Neumonía Neumocóccica Adquirida en la comunidad
Penicilina o Amoxicilina es útil en área con incrementada Resistencia ? Si una neumonía presuntamente atípica fuera por S. pneumoniae: Los macrólidos serían adecuados ? Cuáles son los datos disponibles a nivel nacional a través de la vigilancia (WHONET - SIREVA) ? La respuesta clínica se afectaría por la resistencia ? R.O.R. Hosp. Durand

31 Specific objectives for S.pneumoniae
To implement a laboratorial and epidemiological network surveillance system in Latin America to monitor invasive bacterial infections as meningitis, pneumonia and septicemia due to S.pneumoniae, H.influenzae and N.meningitidis. Objective 1- To determine the prevalence of serotypes, 2- To assess the antimicrobial resistance, 3- To identify the international antimicrobial resistant clone, 4- To establish laboratorial capabilities for monitor the characteristics of the isolates. Specific objectives for S.pneumoniae

32 Tasa global de Sensibilidad disminuida a penicilina (SDP): 31.3%
Susceptibilidad a penicilina de las cepas de S. pneumoniae invasivas en Argentina 68.7% 14.8% n= 1176 16.5% Sireva - R.O.R. Tasa global de Sensibilidad disminuida a penicilina (SDP): 31.3% Sensible SDP intermedia SDP alta

33 Resistencia a los Antibióticos no ß-lactámicos
n = 1370 80 64 59 58 60 45 % Resistencia 40 15 20 12 6 8 5 6 3 2 1 1 ERY TET TMS CMP OFL VAN (n=310) (n=333) (n=287) (n=440)

34 Respuesta a penicilina de neumonias causadas por
Streptococcus pneumoniae resistentes vs. sensibles N = 108 PENICILINA: CIM > µg / ml. : (32 %) MEJORIA a las 48 hs. PEN S PEN R 64% 60% p = (NS) CONCLUSIONES: S pn. con R intermedia no fue significativo para la respuesta inmediata a la penicilina Friedland IR: Pediatr. Infect. Dis. J. 1995, 14(10):

35 Factores de riesto y evolución entre niños con infecciones
Invasivas por S. pneumoniae Resistente a Penicilina N=274 niños • H.C. halladas en la base de datos del Estudio SIREVA de OPS • Uruguay, Montevideo: 5 Hospitales N = 105 • Argentina: 8 Hospitales N = 169 • Análisis Estadístico Univariado por Epi-Info 6.04 • Análisis Multivariado - Regresión logística • Riesgo relativo (RR) y OR fue informado Fuente: Deeks S., Palacios M., Ruvinsky R et al. and the S. pneumoniae Working Group Pediatrics 1999; 103 (2):

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37 Streptococcus pneumoniae y resistencia a Penicilina:
DEBEN CAMBIARSE LOS PUNTOS DE CORTE PARA CONSIDERAR A UNA CEPA RESISTENTE IN VITRO ? RESISTENCIA ES IGUAL A FRACASO CLÍNICO ?

38 S. pneumoniae y RESISTENCIA A PENICILINA en Neumonía Adquirida de la Comunidad (n:704)
Fuente: Ann. Internac. Med. 2000, SPDRWTG del CDC (USA) 5.2% 19.6% Resistente 14.3% 18.9% Intermedio Sensible 80.5% 61.5% PENICILINA SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE NCCLS < µg/ml µg/ml > µg/ml DRSPTWG < 1 µg/ml 2 µg/ml > 4 µg/ml

39 IRA en < 5 años - Santa Fe. Argentina
Antibióticos vendidos por farmacias para el tratamiento de Infecciones Antibióticos requeridos por padres o Rezones expresadas por padres Recomendados por farmacéuticos para comprar antibióticos Amoxicilina 47.1% Otras causas 7.7% AMPICILINA % PENICILINa G % COTRIMOXAZOL 9.7% CEFALOSPORINAS 10.0% ERITROMiCINA 5.1% OTERS % IRA 92.3% Fuente: Instituto Nacional Emilio Coni : Ministerio de Salud y Acción Social - Argentina

40 Ciclo de Resistancia a Antibióticos
Prevalencia de Cepas resistentes Uso de antibióticos Prevalencia de: • Emfermedad seria • Difficultad para -tratar

41 Meningitis Bacteriana : Tratamientos acortados
Características de los pacientes (n:102) Duración 4 días (n:55) días(n:47) p Media de edad (m) / / Etiología H. Influenzae (28%) (28%) S. pneumoniae (9%) (17%) N. meningitidis (39%) (28%) Otro (4%) Desconocido (24%) (25%) Terapia adjunta con dexametasona (40%) (26%) Fuente: Roine I. Et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3):

42 Meningitis Bacteriana: Tratamientos acortados
Grupo Evolución días días p A corto plazo Temperatura > 38 ºC (4%) NS Irritabilidad (2%) NS A largo plazo (1-3 m) Convulsiones / /40 (3%) NS Reinternación /47 (6%) / NS Secuelas neurológicas / / NS Secuelas auditivas /38 (3%) 3/32 (9%) NS Fuente: Roine I. et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3):